Использование автоматического наружного дефибриллятора
В России дефибрилляторы по действующему законодательству может использовать только специально подготовленный медицинский работник. В США и странах Западной Европы неотложную помощь с использованием таких аппаратов могут выполнять люди без медицинского образования, которые в экстренной ситуации оказались рядом с пострадавшим. Для этого здания аэропортов, вокзалов, гостиниц, патрульные полицейские машины и многие другие объекты оборудуются автоматическими наружными дефибрилляторами. Что такое автоматический наружный дефибриллятор, как пользоваться подобным оборудованием, не причинив вред пациенту и самому себе, разберемся далее по тексту.
История изобретения, применения АНД
Идея проведения автоматической дефибрилляции с предварительным анализом данных ЭКГ была озвучена французским врачом F. Zacouto в 1953 году. В скором времени прибор, который смог выполнять обе задачи сразу, был разработан и запатентован. Сегодня использование автоматического наружного дефибриллятора – стандартная практика, повышающая выживаемость пациентов с фибрилляцией желудочков, желудочковой тахикардией. Например, в 1999 году аппараты АНД установили сразу в двух аэропортах Чикаго. Алгоритм проведения дефибрилляции был отработан до 1 минуты. За 10 месяцев сотрудникам аэропортов удалось спасти 9 человек из 14 случаев остановки сердца.
АНД – портативные устройства, способные в автоматическом режиме определять смертельно опасные нарушения сердечного ритма, а потом при необходимости купировать аритмию посредством подачи электрического разряда нужной силы. В преобладающем большинстве для восстановления ритма достаточно одного разряда. Чем раньше этот разряд будет подан, тем выше шанс спасти человека. С каждой минутой этот шанс уменьшается на 10%. Без дефибрилляции сердечно-легочная реанимация не эффективна.
Аппараты АНД – обязательный элемент в снаряжении спасателей. Многие модели приборов имеют функцию записи для последующего анализа применяемых действий, а также голосовых подсказок для инструктажа тех, у кого навыков осуществления реанимационных мероприятий нет. Специальный алгоритм анализа гарантирует высокую точность диагностики угрожающих жизни нарушений. Голосовые подсказки помогают человеку без навыков безошибочно выполнять реанимационные манипуляции.
Параметры, алгоритмы автоматических наружных дефибрилляторов
Алгоритм многих АНД дополнен автоматическим или полуавтоматическим режимом. В первом случае выдача разряда происходит без участия оператора. Во втором – после анализа сердечного ритма прибор оповещает о необходимости дефибрилляции, но запустить ее может только оператор. АНД компактны, мобильны, легко перемещаются к пациенту, где бы он не находился. При выборе мощности прибор учитывает сопротивление тканей, вес/рост человека.
При реанимационных мероприятиях руки спасателя, работающего с АНД, свободны. Помогает в этом клеящиеся на грудную клетку пострадавшего электроды. Полярность электродов также выбирается автоматически. Если показания для дефибрилляции отсутствуют, нельзя использовать автоматический наружный дефибриллятор. Оборудование самостоятельно определяет это, и электрический импульс не подается.
Электрическая дефибрилляция сердца
Одним из самых интересных и объемных разделов кардиологии является аритмология. В рамках этой науки специалисты занимаются лечением различных нарушений ритма сердца.
Ежегодно в Европейских странах фиксируется около 700 тыс случаев внезапной смерти в результате остановки сердца, из них 65% обусловлены фибрилляцией желудочков. Фибрилляция желудочков считается основным механизмом внезапной сердечной смерти.
В настоящее время в России применять автоматические дефибрилляторы разрешено только определенным категориям медработников. Между тем при внезапной остановке сердца каждая минута промедления на 10% снижает шанс спасения человека,
Что же такое дефибрилля́тор — это прибор, использующийся в медицине для терапии нарушений сердечного ритма с помощью электрического импульса. Основные показания к дефибрилляции:
Различают кардиоверсию и дефибрилляцию.
Кардиоверсия — воздействие электрического разряда, синхронизированное с комплексом QRS. При различных тахиаритмиях (кроме фибрилляции желудочков) воздействие электрического разряда должно быть синхронизировано с комплексом QRS, так как в случае воздействия разряда перед пиком зубца Т может возникнуть фибрилляция желудочков.
Воздействие электрического разряда без синхронизации с комплексом QRS называется дефибрилляцией. Дефибрилляция проводится при фибрилляции желудочков, когда нет необходимости или возможности в синхронизации воздействия электрического разряда. В случае успешной дефибрилляции разряд останавливает сердце, после чего оно должно восстановить собственную нормальную электрическую активность (синусовый ритм).
Электродефибрилляция (ЭДС)
Основной принцип ЭДС состоит в том, что под действием мощного и короткодействующего электрического импульса происходит деполяризация всех мышечных волокон миокарда с последующим развитием рефрактерности, после окончания которой вновь возникший импульс из синусового узла способен восстановить спонтанные сердечные сокращения.
Способы электрической дефибрилляции сердца. Различают электрическую дефибрилляцию сердца: непрямую (наружную), когда электроды дефибриллятора накладывают на грудную клетку, и прямую, когда электроды накладывают непосредственно на сердце при открытой грудной клетке.
Основа успешной ЭДС в определенной степени зависит от подготовки и знаний медицинского персонала.
В Стационарном отделении скорой медицинской помощи «Волынской больницы» УД Президента РФ персоналом отработаны навыки реанимационным мероприятий, включая и проведения дефибрилляции с использованием современного оборудования. Регулярно проводятся занятия для поддержания приобретенных навыков.
Дефибриллятор
Это, наверное, самый известный медицинский аппарат в мире. Благодаря фильмам многие уверены, что с помощью дефибриллятора можно вернуть к жизни после остановки сердца. Помните кадры, где больной бездыханно лежит на кушетке, на медицинских мониторах видна ровная линия, а врач орет: «Дефибриллятор!»? Затем по классике жанра доктор должен крикнуть несколько раз «Разряд!», прижимая прибор к груди пациента, и – о чудо! – у больного снова появился пульс, а ровная линия вернулась в «живую» кривизну. Вроде бы все правильно, никакой фантастики: сердце остановилось и его простимулировали электроразрядом. Герои фильма радуются – пациент будет жить, зрители успокаиваются после счастливой развязки кульминационной сцены и только те, что в реальной жизни работают с тем же дефибриллятором, подобные кадры смотрят с ухмылкой. Ну не может этот прибор воскрешать из мертвых и запускать остановившееся сердце! Тогда зачем он нужен и в каких случаях применяют дефибриллятор настоящие врачи? В принципе, ответ на этот вопрос заложен уже в самом названии прибора, но для всех, у кого нет медицинского образования, попробуем объяснить более доступно, что такое дефибриллятор.
Что нужно сердцу, чтобы сокращаться
В среднем человеческое сердце за минуту сокращается от 60 до 100 раз. Это происходит за счет работы специальных стимулирующих клеток в верхней стенке правого предсердия (так называемого синусно-предсердного узла). Благодаря им создается электрический дифференциал между внешней и внутренней стороной клеточной мембраны. В некий момент они посылают импульс через всю сердечную мышцу в ее нижнюю часть, заставляя мускул сократиться. Казалось бы, раз сердце работает от посылаемых импульсов, то что тогда не так с электростимуляцией извне? Чтобы понять это, идем дальше.
Электрический дифференциал в синусно-предсердном узле создается не просто так, а благодаря наличию электролитов калия, натрия и кальция. Электрозаряд от них проходит через стенки клеток по специальным каналам (у каждого свой). За миг до сокращения сердечной мышцы калий содержится внутри клеток, а кальций и натрий снаружи. Когда натрий проникает внутрь клетки, он начинает выдавливать калий наружу, тем самым создается электрический потенциал. Затем открываются каналы для кальция и он также прорывается внутрь. Так возникает заряд, необходимый для импульса. Затем импульс из синусно-предсердного узла идет в предсердие, а тогда уже в другом узле (атриовентрикулярном) зарождается пульс. Благодаря этой сложной схеме кровь из верхнего отдела сердца перекачивается в нижний, а импульс распространяется по другим частям сердечной мышцы. И только правильная работа всего этого механизма может создать сердцебиение.
Если в системе происходит сбой, возможны разные последствия. Но нас сейчас интересует состояние фибрилляции. Такое случается, если синусно-предсердный узел не выдает необходимый для сердца импульс. Тогда клетки сердечной мышцы некоторое время пытаются создать необходимый импульс сами, но в таком случае сокращение разных частей сердца идет вразнобой (начинается фибрилляция) и мышца теряет способность перекачивать кровь. Понятное дело, что так долго продолжаться не сможет и вскоре наступает остановка сердца. Но пока мышца еще пребывает в состоянии фибрилляции, есть надежда на дефибриллятор.
Когда применяют дефибриллятор
Дефибриллятор – это устройство, применяемое в медицине для устранения состояния фибрилляции, то есть неравномерного, учащенного, аритмичного и непродуктивного сокращения сердечной мышцы, предсердий либо желудочков.
Состояние фибрилляции на кардиограмме будет выглядеть как кривая линия с множеством мелких скачков вверх и вниз (а не как ровная прямая из фильмов). Такой график указывает на то, что разные части сердца сокращаются с разной силой и со своим собственным ритмом. И вот как раз электроразряд дает шанс восстановить правильный ритм сокращений. Воздействие электрическим током, более мощным, чем сокращения сердечной мышцы, позволяет выровнять этот процесс и заставить разные части сердца снова работать в унисон.
«Чудо» дефибриллятора в том, что электрический ток активизирует электролиты и они снова в своем «графике» начинают проходить по каналам. А вот та самая прямая линия на сердечных мониторах – это асистолия. Она говорит о том, что электролиты, необходимые для создания импульса, в клетках отсутствуют. Задача врачей – применить дефибрилляцию до того, как у больного началась асистолия. Позже все, что может сделать дефибриллятор, – сжечь сердце жаром от разряда.
Медицинские показания к дефибрилляции:
При фибрилляции желудочков проводят так называемую экстренную дефибрилляцию (то, что, собственно, и показывают в фильмах).
При нарушениях ритма предсердий процедуру могут делать планово. В таких случаях говорят о кардиоверсии.
Когда процедуру не делают
Единственное противопоказание к использованию дефибриллятора – остановка сердца. В таких случаях процедура с использованием электрического тока будет просто бесполезной. Правильнее это время потратить на другие, более эффективные в такой ситуации методы реанимации.
При остановке сердца врачи обычно пытаются спасти пациента силами непрямого массажа сердца и искусственной вентиляцией легких, больному вводят эпинефрин, адреналин, атропин, гидрокарбонат натрия.
Противопоказания к плановой дефибрилляции:
Что такое дефибриллятор
Дефибриллятор – это медицинский прибор, предназначенный для воздействия на сердечную мышцу электротоком с целью восстановить и синхронизировать ее ритм. Для процедуры используют высокое напряжение (около 1000 вольт). Во время «шокотерапии» сердце больного принимает примерно 300 Дж электроэнергии (приблизительно такое же количество использует 100-ваттная лампа за 3 секунды).
Впервые метод дефибрилляции применили еще в 1899 году. Это было научное исследование на животных. Два физиолога из Женевского университета обнаружили, что воздействие на сердце небольшим электроразрядом может вызывать фибрилляцию желудочков, в то время как более мощный ток, наоборот, устраняет этот процесс.
Первым человеком, испытавшим на себе эффект процедуры с электрическим разрядом, стал 14-летний мальчик. В 1947 году профессор хирургических наук Клод Бек с помощью электрического тока сумел восстановить нормальный ритм сердца у ребенка. В Советском Союзе лечения электрическим током инициировали В. Эскин и А. Климов. В 1959 году Бернард Лаун и Барух Берковиц определили оптимальное время процедуры при разных случаях аритмий.
Первый портативный дефибриллятор был создан в 1965 году. Придумал устройство профессор из Северной Ирландии Фрэнк Пантридж.
На создание аппарата врача подтолкнул тот факт, что в 1960-х годах применять дефибриллятор можно было только в медучреждениях, но многие пациенты с больным сердцем умирали по дороге в больницу. Изобретение Пантриджа очень отличалось от современных портативных аппаратов. Прибор весил около 70 килограммов, а «утюжками» в нем служили огромные свинцовые плиты. Но даже такой аппарат уже можно было перевозить в автомобилях скорой помощи, и в этом был его огромный плюс.
Какие бывают
Дефибрилляторы нового поколения – это, как правило, многофункциональные приборы, принимающие на себя также функции кардиостимулятора и кардиоскопа. Но не все приборы для стимуляции сердца одинаково сложные.
Сегодня на рынке медтехники представлены приборы 4 типов:
Профессиональный дефибриллятор – это многофункциональное устройство, обычно применяемое в реанимациях и отделениях скорой помощи. Это тот самый, известный из фильмов прибор из двух электродов-«утюжков», прикладываемых к груди больного.
Работать с таким устройством могут только специально обученные врачи, так как мощность разряда и продолжительность процедуры реаниматологу приходится определять самостоятельно в индивидуальном порядке.
Кроме того, во время дефибрилляции важно правильно разместить «утюжки». Для процедуры больного укладывают на ровную твердую поверхность, освобождают от одежды, а «утюжки» обрабатывают специальным гелем-проводником тока.
Электроды прижимают к грудной клетке с усилием в 8-10 кг. Во время воздействия разрядом к телу больного, а также поверхности, на которой он лежит, запрещено прикасаться.
Аппараты такого типа обычно снабжены монитором и встроенным принтером. Плюс профессионального дефибриллятора – возможность многоразового использования электродов, что в итоге сказывается на стоимости расходных материалов. Но есть у него и недостатки.
В частности, аппарат такого типа весьма габаритный и больше подходит для стационарного использования. Он довольно капризен в уходе, требует специального обслуживания. К тому же далеко не каждый врач сможет работать с таким прибором.
Автоматический дефибриллятор требует минимального участия реаниматолога. Такие устройства самостоятельно распознают нарушения ритма сердечных сокращений и дают сигнал, когда выполнять разряд.
В отличие от профессиональных приборов, автоматические снабжены не «утюжками», а одноразовыми электродами-липучками, которые фиксируют на груди пациента. Работать с такими устройствами могут люди, прошедшие базовую медицинскую подготовку.
Приборы популярны среди спасателей, волонтеров, спортивных тренеров. Такого типа дефибрилляторы могут быть в гостиницах, на бортах самолетов и в поездах.
В списке преимуществ автоматических моделей – компактность, легкость хранения и транспортировки, а также возможность использовать прибор без специальных навыков и знаний. Главными минусами аппарата называют высокую стоимость и отсутствие некоторых функций, присущих в профессиональных моделях.
Комбинированное устройство для дефибрилляции – это универсальная модель, в которой сочетаются функции профессионального и автоматического аппарата. Точнее сказать, это автоматическое устройство, дополненное дисплеем, принтером и элементами для ручного управления.
Имплантируемый дефибриллятор – это миниатюрный аппарат, предназначенный для вшивания. Часто используется вместе с кардиостимулятором. Кроме того, существуют мини-дефибрилляторы, которые фиксируют на теле больного. Такие устройства постоянно контролируют сердечный ритм и в случае необходимости воздействуют на мышцу электроразрядом.
По типу генерируемых импульсов имплантируемые устройства бывают монофазные (все реже применяются) и биполярные (более эффективные, чаще используются в современной медицинской практике).
Человеческое тело состоит из огромного количества разных мышц. Но есть среди них одна, от которой зависит абсолютно все. Это сердце. Оно редко останавливается мгновенно.
Прежде чем сердечная мышца окончательно прекратит перекачивать кровь, некоторое время она еще будет делать слабые попытки сокращаться.
Именно в это время еще есть шанс спасти человека. Конечно, если поблизости найдется дефибриллятор и квалифицированный врач.
Идея автоматического наружного дефибриллятора (АНД) впервые была предложена в 1953 году французским доктором F.Zacouto и заключалась в том, чтобы прибор анализировал электрокардиограмму пациента и формировал электрический разряд при ситуации, угрожающей жизни. В 1972 году Н. Л. Гурович вместе с инженером И. В. Вениным создали первый дефибриллятор, который генерировал биполярные электрические импульсы.
Сегодня АНД — это портативный электронный прибор, который распознает основные нарушения сердечной деятельности — фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию, и при необходимости генерирует электрический разряд. По мнению экспертов, ранняя дефибрилляция является ключевым фактором для успешного восстановления сердечной деятельности.
Именно поэтому критически важно использование АНД человеком, который находится рядом с пациентом в момент остановки сердца. При этом не обязательно обладать нужными знаниями о дефибрилляции или сердечно-легочной реанимации. Современные АНД помогают спасателям проводить реанимацию, так как содержат звуковые записи и подсказки, автоматически анализируют сердечный ритм и, при выявлении нарушений, генерируют разряд.
Рис.1 Современный дефибриллятор-монитор PRIMEDIC Defi-Monitor XD
Применение АНД
АНД, как правило, применяются в больницах и кардиохирургических центрах. АНД необходим пациентам, у которых очень высок риск возникновения аритмий, угрожающих жизни: тем, кто перенес операции с целью коррекции фибрилляции предсердий, клапанной патологии, ишемической болезни сердца.
В Тюменском кардиологическом центре проводилось исследование 918 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Когда больные находились в блоке интенсивной терапии, АНД проводил анализ сердечного ритма и, если возникала опасность для жизни, АНД генерировал разряд или оповещал персонал. Между разрядом и регистрацией аритмии устанавливалась задержка в 20 секунд, чтобы ритм мог самостоятельно восстановиться. Результаты исследования оказались следующими: в 171 случае была зарегистрирована жизнеугрожающая аритмия, дефибрилляция потребовалась в 58 ситуациях. В 155 случаях нужен был только один разряд АНД, чтобы восстановить синусовый ритм, и в 13 — дополнительные разряды.
Дефибрилляция с использованием АНД оказалась успешной в 98.2% случаев.
Подводя итоги этого исследования можно сделать вывод, что дефибрилляция с использованием АНД оказалась эффективнее и быстрее дефибрилляции мед-персоналом в режиме ручного управления.
Также было проведено исследование случаев внезапной сердечной смерти (ВСС) в домашних условиях. Выяснилось, что 80% случаев ВСС возникает именно дома, и в некоторых странах, например в США, использование АНД было разрешено в домашних условиях.
Алгоритмы и основные параметры автоматических наружных дефибрилляторов
Как правило, АНД может работать в автоматическом и полуавтоматическом режиме. Их различие заключается в необходимости вмешательства оператора для формирования разряда — в полуавтоматическом режиме АНД информирует оператора о том, что нужно провести дефибрилляцию нажатием соответствующей кнопки. В полностью автоматическом режиме кнопку разряда нажимать не нужно, по необходимости разряд будет произведён дефибриллятором самостоятельно. АНД автоматически учитывает различные параметры — рост, вес, сопротивление тканей, и в соответствии с ними выбирает мощность. В АНД используются самоклеющиеся (адгезивные) электроды, которые освобождают руки спасателя, а полярность электродов устанавливается автоматически.
Важным преимуществом АНД является выбор оптимальной мощности. Ее уровень должен быть достаточным, чтобы купировать аритмию, но не слишком сильным, чтобы не вызвать другие виды аритмий, к примеру, атриовентрикулярную блокаду, групповые экстрасистолы и т. п. АНД генерирует максимально безопасный и эффективный импульс, который приводит к восстановлению сердечной деятельности.
СЛР и дефибрилляция
При внезапной остановке сердце очень важно вовремя проводить СЛР и дефибрилляцию, так как с каждой секундой промедления риск летального исхода увеличивается.
В одном из исследований врачи следовали двум протоколам оказания скорой помощи. В первом перед дефибрилляцией три минуты проводилась СЛР, а во втором дефибрилляция осуществлялась сразу. Результаты оказались следующими: при временном интервале между остановкой сердца и дефибрилляцией менее 5 минут существенной разницы между двумя протоколами не было. Однако если этот интервал превышал 5 минут, первый протокол был эффективнее, и выживаемость была выше.
При остановке сердца АНД играет ключевую роль. Для осуществления реанимации следует освободить грудную клетку пациента от одежды, наложить электроды и включить прибор. АНД проанализирует сердечный ритм и сообщит о необходимости дефибрилляции. Если она будет необходима, то нужно будет нажать кнопку разряда. Прибор проанализирует данные еще раз и сгенерирует импульс необходимой мощности. Если это не даст положительных результатов, прибор сообщит о необходимости СЛР, даст рекомендации и будет контролировать ее проведение. Если компрессия окажется недостаточной, прибор предложит увеличить частоту надавливания или усилить глубину. Если будет необходима искусственная вентиляция легких, прибор также об этом оповестит.
Таким образом, современный АНД может помочь любому человеку (как профессиональному спасателю, так и ребенку 11–12 лет) правильно провести СЛР.
Проведение ранней дефибрилляции играет огромную роль в спасении жизней, и автоматический наружный дефибриллятор является незаменимым помощником.
Автоматические наружные дефибрилляторы
В преимущественном большинстве случаев причинами внезапной сердечной смерти (ВСС) являются желудочковые тахиаритмии. Из 3 млн случаев ВСС в мировом масштабе выживаемость составляет 1 %. Ежегодно только в США от ВСС умирают до 400 тыс. человек.
Концепция ранней дефибрилляции доказала свою актуальность и значимость в спасении жизни пациентов при внезапной остановке сердца, поскольку по результатам проведенных исследований применение автоматических наружных дефибрилляторов (АНД) способствовало повышению выживаемости у больных с ВСС.
Современный АНД помогает спасателю правильно выполнить все этапы сердечно-легочной реанимации. В ситуации, когда требуются четкие действия, даже подготовленный спасатель может не сразу сориентироваться. Автоматический наружный дефибриллятор является координатором для непрофессионального спасателя, а квалифицированному специалисту напоминает правильную этапность реанимационных мероприятий.
В 1953 г. доктором F. Zacouto (Франция) была предложена идея проведения автоматической дефибрилляции с помощью прибора, который бы осуществлял анализ электрокардиограммы (ЭКГ) и при необходимости выдавал разряд для купирования жизнеугрожающей аритмии. В последующем прибор был сконструирован и запатентован. В клинической практике прибор применяли, располагая его около пациента: в необходимый момент производился разряд.
Толчком для изучения электрического тока и развития современной дефибрилляции можно считать описанный членом Лондонского королевского гуманитарного общества Ч. Кайто случай, произошедший во второй половине XVIII в., когда разряд электрического тока, нанесенный с помощью лейденской банки в область грудной клетки, помог выжить трехлетней девочке.
В дальнейшем исследования в области дефибрилляции продолжились. В 1889 г. J. Мае Williams первым высказал свое мнение о том, что причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) может являться фибрилляция желудочков (ФЖ). В 1947 г. C.S. Beck впервые с успехом применил дефибрилляцию на открытом сердце интраоперационно.
В 1970 г. академику А.А. Вишневскому и профессору Б.М. Цукерману была присуждена Государственная премия СССР за работы в области электроимпульсной терапии. Большой вклад в развитие дефибрилляции и применение биполярного электрического импульса в нашей стране внес Н.Л. Гурвич совместно с инженером И.В. Вениным: в 1972 г. под их началом был выпущен первый в мире дефибриллятор с биполярной формой электрического импульса.
Современный автоматический наружный дефибриллятор (АНД) представляет собой портативное электронное устройство, которое автоматически диагностирует потенциально опасные для жизни нарушения ритма сердца: ФЖ и желудочковую тахикардию — и может купировать жизнеугрожающую аритмию при помощи подачи электрического разряда.
Во время дефибрилляции происходит одномоментная деполяризация кардиомиоцитов, при этом отсутствуют подавление собственного водителя ритма сердца и препятствия физиологичному возбуждению миокарда.
Ранняя дефибрилляция, по мнению многих экспертов, является наиболее важным фактором для успешного восстановления сердечной деятельности при остановке кровообращения, вызванной ФЖ, причем в большинстве случаев достаточно лишь одного разряда. Таким образом, концепция ранней дефибрилляции является актуальной и действенной в спасении жизни больного.
Использование АНД человеком, оказавшимся рядом с больным, которому требуется помощь до прибытия на место врачей, определяет смысл этой концепции. При этом спасатель может не владеть методом проведения дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации (СЛР) профессионально.
Сердечно-легочная реанимация без дефибрилляции в таких случаях не приведет к восстановлению сердечной деятельности. Отметим, что при жизнеугрожающем нарушении ритма число выживших больных снижается с каждой минутой промедления на 10 %.
Современные АНД являются помощниками спасателя, так как в своем алгоритме содержат функции подсказок и записи, позволяющую в последующем провести анализ всех предпринятых действий, а алгоритм анализа ритма позволяет дифференцировать жизнеугрожающие нарушения ритма с высокой степенью достоверности и своевременно нанести разряд.
Внезапная остановка сердца является одной из основных причин летальности в Соединенных Штатах Америки. Каждый год в стране по данной причине умирают до 400 тыс. человек. Однако необходимо отметить, что США имеют большой опыт по обучению населения методам СЛР при внезапной остановке кровообращения.
Использование АНД людьми без специальных навыков положило основу концепции «общедоступной дефибрилляции» (public access defibrillation). Доказанным фактом является то, что люди, прошедшие подготовку по использованию АНД, могут достаточно эффективно оказывать медицинскую помощь нуждающимся.
Надежным помощником для спасателя в алгоритме АНД является функция голосовых подсказок. При сравнении двух групп людей (прошедших обучение и не имеющих навыков по оказанию квалифицированной помощи) выяснилось существенное влияние голосовых подсказок на действия в группе не прошедших обучение. С другой стороны, голосовые подсказки не были основным ориентиром для проведения СЛР и дефибрилляции для тех участников исследования, которые прошли специальное обучение.
Можно сделать вывод, что аудиоподсказки могут оказывать эффективную помощь людям, не имеющим специальной подготовки для проведения СЛР и дефибрилляции. Это важно, потому что страх неправильного выполнения СЛР является серьезным барьером, препятствующим оказанию помощи.
Как известно, раннее начало СЛР определяет успешность выживания, так как при остановке сердечной деятельности все органы и ткани, в особенности головной мозг, начинают испытывать нехватку кислорода. Неспособность сердечно-сосудистой системы к адекватному кровоснабжению и доставке кислорода приводит к гипоксии.
При этом состоянии критически снижается парциальное давление кислорода в крови (РаО2); кроме того, за счет анаэробного метаболизма и накопления углекислоты в тканях возникает ацидоз. Уже через 5—6 мин после остановки сердечной деятельности возникает угроза жизнеспособности головного мозга, в сердце при восстановлении физиологического ритма ацидоз может повторно спровоцировать развитие жизнеугрожающей аритмии.
Для более четкого и эффективного проведения реанимационных мероприятий Американская кардиологическая ассоциация предложила концепцию «цепочки выживания» (chain of survival), включающую в себя четыре звена: вызов скорой помощи, начало СЛР, дефибрилляция пациента, проведение терапии.
Применение АНД
Автоматические наружные дефибрилляторы нашли свое широкое применение в больницах и кардиохирургических центрах у пациентов, которым проводились оперативные вмешательства на сердце с целью коррекции ишемической болезни сердца, клапанной патологии, ФП, у пациентов с жизнеугрожающими аритмиями, готовящихся к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов, с грубыми электролитными нарушениями, с различными видами интоксикации. У таких больных в послеоперационном периоде риск возникновения жизнеугрожающих аритмий очевиден.
Автоматический наружный дефибриллятор ведет непрерывный мониторинг сердечного ритма пациента и, если возникает необходимость в дефибрилляции, дает разряд соответствующей мощности. Таким образом выигрывается время (по сравнению с проведением дефибрилляции портативным дефибриллятором).
На базе Тюменского кардиологического центра было проведено исследование, в котором приняли участие 918 пациентов (средний возраст составлял 62,8 ± 2,5 года) с острым коронарным синдромом (ОКС).
Во время нахождения больных в блоке интенсивной терапии проводился непрерывный анализ сердечного ритма при помощи АНД, которые были включены в автоматический или полуавтоматический режимы. В данных режимах аппарат самостоятельно выдает разряд при возникновении жизнеугрожающей аритмии или оповещает персонал об угрозе. Интервал задержки между регистрацией аритмии и выдачей разряда устанавливался в пределах 20 с с целью дать ритму возможность самовосстановления.
В результате исследования было зарегистрировано 171 событие жизнеугрожающей аритмии, в 58 случаях потребовалась дефибрилляция. В 155 эпизодах для восстановления синусового ритма потребовался один разряд АНД, в 13 случаях требовались дополнительные разряды. Успешная дефибрилляция при использовании АНД составила 98,2 %. Был зарегистрирован один эпизод брадисистолии и два случая асистолии, потребовавшие реанимационных мероприятий.
Использование АНД в условиях стационара оказалось эффективным и надежным. Жизнеугрожающие аритмии, имевшие место у пациентов с ОКС, были купированы в большинстве случаев первым подаваемым разрядом. Можно сделать вывод, что АНД по сравнению с проведением обычной ручной дефибрилляции ускоряет процесс дефибрилляции.
После того как был проведен анализ случаев ВСС, произошедших дома, актуальность также приобрела концепция «домашнего доктора». Необходимо сказать, что в 80 % случаев ВСС возникает дома. В Соединенных Штатах Америки Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств дало разрешение на использование АНД в домашних условиях. Члены семьи должны быть проинструктированы и готовы к оказанию помощи, в особенности если эпизод ВСС имел место в анамнезе у пациента.
Отметим также, что ранняя дефибрилляция уже доказала свою эффективность в США. Все авиакомпании страны в обязательном порядке утвердили распоряжение об установке АНД на бортах самолетах и в аэропортах. Это привело к значительному увеличению выживших при внезапной остановке кровообращения. Многие сотрудники авиакомпаний прошли специальную подготовку по использованию АНД во время перелетов и непосредственно в аэропортах при ургентных ситуациях, требующих дефибрилляции.
Интерес представляют несколько опубликованных сообщений о применении АНД в казино на территории США. Сотрудники службы безопасности в кратчайшие сроки от начала возникновения симптомов ВСС провели дефибрилляцию. Данными сотрудниками был прослушан 6-часовой курс по использованию АНД, половина которого была посвящена обучению практическим навыкам.
Актуальным признано применение АНД на стадионах и в спортивных комплексах. Анализ результатов исследования, выполненного В. J. Магоп и соавт., выявил 128 случаев ВСС, произошедших со спортсменами во время соревнований. После проведения ранней дефибрилляции выживаемость составила 46 % от общего числа зарегистрированных эпизодов.
Предполагают, что ФЖ и внезапная остановка сердца при этом феномене развиваются вследствие удара в область сердца в уязвимый период сердечного ритма. В таких спортивных дисциплинах, как хоккей, регби, различные виды единоборств, вероятность этого явления достаточно высока.
Случаи ВСС во время физических нагрузок за последнее время участились, что подтверждается сообщениями средств массовой информации. Реанимационные мероприятия в данных ситуациях должны быть слаженными, а лица, осуществляющие СЛР, должны иметь возможность провести своевременную дефибрилляцию.
Во время спортивных соревнований зрители (болельщики) также могут не получить своевременную помощь при внезапной остановке кровообращения, если вблизи нет прибора для проведения дефибрилляции.
Поэтому важным фактором, определяющим успешность СЛР и дефибрилляции на стадионах и в спортивных комплексах, является размещение АНД в доступных местах для того, чтобы каждый, кто оказался рядом с человеком, у которого произошла внезапная остановка кровообращения, смог своевременно провести дефибрилляцию, поскольку из-за скученности людей на многотысячных стадионах оказание помощи врачами может быть затруднено.
Трудно переоценить роль полиции в оказании первой помощи при внезапной остановке сердечной деятельности, так как ее сотрудники в большинстве случаев оказываются на месте того или иного происшествия первыми. Существуют проводимые квалифицированными специалистами обучающие программы по применению АНД, в рамках которых используют муляжи и имитаторы сердечного ритма. Во многих странах мира сотрудников полиции, работников МЧС, пожарных и т. и. направляют на обучение по этим программам.
За последние годы возросло число ВСС у детей. Причины детской смертности отчасти могут быть связаны с врожденной патологией сердечно-сосудистой системы. Однако и у детей без сопутствующих заболеваний, считающихся здоровыми, эпизод ВСС может быть первичным и единственным симптомом.
Больные, которым проводились паллиативные операции по поводу коррекции врожденного порока, входят в группу риска по ВСС от жизнеугрожающих аритмий. Остаточные дефекты могут вызывать перегрузку камер сердца за счет повышения давления и увеличения их объема, что приведет к созданию благоприятных условий для развития жизнеугрожающих аритмий.
Высокая легочная гипертензия также является предиктором возникновения жизнеугрожающих аритмий у детей с врожденными пороками сердца (ВПС), например, с синдромом Eisenmenger. Распространенными причинами ВСС являются миокардит и гипертрофическая кардиомиопатия. Возникновение жизнеугрожающих аритмий во многом обусловлено генной патологией. К таким наследственным заболеваниям относятся: синдром удлиненного интервала Q—T, синдром Бру- гада, болезнь Ленегра, аритмогенная дисплазия правого желудочка и т. д.
Так, основными клиническими проявлениями синдрома удлиненного интервала Q—T являются синкопальные состояния, развивающиеся в результате желудочковой тахикардии, и ВСС. В результате мутации генов, отвечающих за работу калиевых и натриевых каналов, происходит замедление реполяризации желудочков и диерегуляция в иннервации сердца. В таких условиях миокард нестабилен и желудочковая экстрасистола может спровоцировать желудочковую тахикардию по типу «пируэт», приводящую к неадекватному сердечному выбросу и потере сознания.
В диагностике синдрома удлиненного интервала Q Т важными критериями являются семейный анамнез, случай ВСС, синкопальные состояния, удлинение интервала Q—T на ЭКГ. Родителям детей, входящих в группу риска по ВСС, необходимо быть знакомыми с проведением дефибрилляции при помощи АНД. Во всех посещаемых ребенком учреждениях АНД должен находиться в пределах доступности, а персонал данных учреждений — быть осведомлен о детях, входящих в группу риска по ВСС; кроме того, он должен обладать необходимыми навыками для проведения СЛР и дефибрилляции.
Стандартные АНД используют у детей старше 8 лет. У детей от 1 года до 8 лет применяют детские электроды и сниженную мощность разряда или педиатрические установки аппарата, в которых величина разряда должна составлять 3 Дж/кг. Если отсутствуют электроды или выставить необходимые настройки затруднительно, можно применить стандартный режим дефибрилляции.
Детям до 1 года подбор величины первого и последующих разрядов производится индивидуально, поскольку в данных ситуациях стандартный режим дефибриллятора не применяется.
Основные параметры и алгоритмы АНД
Многие АНД содержат в своем алгоритме автоматический и полуавтоматический режимы, принципиальным отличием которых является то, что автоматический режим не требует вмешательства оператора для выдачи разряда; полуавтоматический режим дефибриллятора, в свою очередь, предусматривает оповещение о необходимости проведения дефибрилляции.
Компактность и малый вес позволяют переносить и удобно размешать дефибриллятор рядом с пациентом. Сопротивление тканей, массу тела, рост пациента учитывает АНД: оптимальный выбор мощности происходит автоматически. Освободить руки спасателю помогают клеящиеся на грудную клетку электроды. Дефибриллятор при этом сам устанавливает полярность электродов.
Дефибрилляция при использовании бифазного (биполярного) импульса снижает силу тока по сравнению с монофазным (монополярным) импульсом, так как импульс проходит через сердечную мышцу, затем меняет направление и вновь проходит через миокард. Бифазный дефибриллятор по сравнению с монофазным показал большую эффективность в купировании жизнеугрожающих аритмий с первого разряда: 94 против 81 %.
Важным алгоритмом в АНД является запрет выдачи разряда при наличии нормального ритма у пациента, что препятствует неадекватному нанесению разряда и применению прибора не по назначению.
Электрический разряд возбуждает находящиеся при жизнеугрожающей аритмии в состоянии рефрактерности и неспособные вызвать полноценные сокращения сердечной мышцы кардиомиоциты. Разряд дефибриллятора синхронизирует кардиомиоциты, приводя их в состояние реполяризации за счет электрического импульса, схожего с импульсом, образующимся в синусном узле, но являющимся во много раз сильнее.
Если ко времени дефибрилляции миокард не утратил свои энергетические резервы из-за проведенных реанимационных мероприятий, в особенности непрямого массажа сердца, то в большинстве случаев восстанавливается синусовый ритм, который способствует полноценному сокращению сердца и адекватному сердечному выбросу.
Исходящий из дефибриллятора электрический импульс должен превышать порог дефибрилляции для того, чтобы купировать аритмию. При подаче импульса низкой величины фибрилляция не прекратится, а разряд высокой мощности может вызвать различные виды аритмий: групповые экстрасистолы, желудочковую тахикардию, атриовентрикулярную блокаду и т. п. — которые будут нарушать работу сердца.
В таком случае, при возникновение редкого идиовентрикулярного ритма или полной атриовентрикулярной блокады, после дефибрилляции может потребоваться имплантация временного эндокардиального электрода и навязка с помощью временного искусственного водителя ритма.
При использовании АНД исключается нанесение разряда с недостаточной или излишней мощностью, поскольку, проведя быстрый анализ, АНД выдает максимально эффективный и безопасный электрический импульс, способствующий восстановлению сердечной деятельности. Качество проведенной СЛР может определяется на основе анализа ЭКГ-сигналов, которые сохраняются в АНД и могут быть оценены специалистами.
Проведение СЛР и дефибрилляции
Проведение дефибрилляции при внезапной остановке сердца должно быть своевременным, так как ее выполнение спустя некоторое время после остановки кровообращения ведет к снижению уровня выживаемости больных.
Одной из важнейших составляющих в спасении жизни пациента является грамотное проведение СЛР. Так, в экспериментальном исследовании с участием животных было показано повышение выживаемости в случае проведении СЛР при ФЖ.
Другое исследование, в котором прежде чем провести дефибрилляцию во время внезапной остановки кровообращения врачи скорой помощи в течение 3 мин выполняли СЛР, продемонстрировало большее количество успешных исходов при проведении СЛР по сравнению с ее отсутствием. Использовались два протокола скорой помощи. Первый включал в себя осуществление СЛР в течение 3 мин перед дефибрилляцией, второй — дефибрилляцию без предшествующей СЛР, при этом временной интервал составлял не более 5 мин от развития клинической смерти.
Результаты сравнения и анализа двух протоколов существенно не отличались. Когда же временной интервал составлял более 5 мин от развития клинической смерти, анализ результатов исследования был в пользу первого протокола, использование которого привело к повышению выживаемости у пациентов с внезапной остановкой кровообращения.
Согласно последнему конгрессу по СЛР и неотложной помощи, в случае внезапной остановки сердца необходимо незамедлительно начать проведение СЛР, включающей в себя непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и раннюю дефибрилляцию.
Дефибрилляция проводится в случае внезапной остановки кровообращения при нахождении на месте очевидцев и размещенном вблизи АНД, которым можно воспользоваться в данной ситуации. Через 5 мин после потери сознания и остановки сердечной деятельности необходимо проводить СЛР в течение 2 мин, а затем осуществлять дефибрилляцию.
При ВСС выполняется подача одного электрического импульса с помощью дефибриллятора, затем, не теряя времени на определение ритма сердца, выполняется СЛР в течение 2 мин, после чего рекомендуется оценить сердечный ритм. На определение ритма сердца не следует тратить много времени, так как приостановка СЛР на данном этапе приводит к снижению перфузионного давления в коронарных артериях, а также к снижению выживаемости больных.
Рекомендуемая величина электрического импульса для дефибрилляции при использовании бифазного дефибриллятора составляет 150—200 Дж. Именно такая величина разряда применяется в современных АНД.
Важную роль в выборе величины электрического импульса имеет форма разряда. Так, если применяется прямоугольная форма бифазного электрического импульса, то величина первого разряда составляет 120 Дж. Последующие разряды должны быть аналогичной или большей величины.
Данные знания необходимы в тех случаях, когда величина дефибрилляционного разряда выставляется спасателем. В остальных случаях АНД самостоятельно рекомендует разряд необходимой величины, учитывая параметры каждого пациента.
Если спасатель решает выставить величину разряда самостоятельно, при этом рекомендуемая начальная величина разряда не указана на АНД и спасатель не знает, какая форма бифазного разряда используется в АНД, то рекомендуемая величина электрического импульса в таких случаях — 200 Дж.
При восстановлении сердечного ритма рекомендовано проводить непрямой массаж сердца в течение нескольких минут. Это позволяет улучшить мозговое и коронарное кровообращение, тем самым закрепляя эффективность реанимационных мероприятий.
Каждый из нас может стать свидетелем ВСС. В такой ситуации от нашей подготовленности и оснащенности будет зависеть жизнь наших родных, друзей или людей, которым требуется наша помощь.
Если рядом со спасателем имеется АНД, в первую очередь необходимо освободить грудную клетку от одежды, включить прибор, наложить электроды. Автоматический наружный дефибриллятор проведет анализ сердечного ритма и, если есть показания, даст рекомендацию провести дефибрилляцию путем нажатия кнопки. Прибор произведет повторный анализ сердечного ритма и автоматически выдаст электрический импульс нужной величины.
При отсутствии положительного эффекта прибор посоветует приступить к СЛР. При этом ведется контроль правильности выполнения алгоритма дефибрилляции: если компрессия недостаточна, прибор оповещает об этом и предлагает либо усилить глубину, либо увеличить частоту надавливания.
Также АНД дает рекомендации по необходимости осуществления искусственной вентиляции легких. Стандартом являются два вдоха на тридцать компрессий в одном цикле. Пять циклов проводятся в течение 2 мин, затем оценивается сердечный ритм. При длительности восстановления сердечного ритма, равной нескольким минутам, рекомендовано проводить непрямой массаж сердца. Если восстановление сердечной деятельности не произошло, проводят повторный разряд с той же или большей величиной электрического импульса и продолжают СЛР.
В одном из исследований школьников возрастной группы 11—12 лет было показано, что дети так же, как и взрослые, могут провести СЛР с использованием АНД. Возможность достижения адекватной глубины компрессии грудной клетки зависит от возраста и массы тела ребенка. Все другие базовые мероприятия СЛР, в том числе эксплуатация АНД, могут быть освоены детьми старше 11 лет.
Современный АНД помогает спасателю правильно выполнить все этапы СЛР. В ситуации, когда требуются четкие действия, даже подготовленный спасатель может не сразу сориентироваться. Автоматический наружный дефибриллятор является координатором для непрофессионального спасателя, а квалифицированному специалисту напоминает правильную этапность реанимационных мероприятий.
Заключение
Результаты различных исследований указывают на необходимость применения АНД в профилактике ВСС. Проведение ранней дефибрилляции доказало свою высокую эффективность.
В качестве примера решительных и скоординированных действий на правительственном уровне можно привести Федеральный комитет по авиации США, который принял постановление об обязательном наличии АНД на всех воздушных судах весом более 3 т, что позволило увеличить выживаемость при ВСС.
Большой интерес вызывает применение АНД у спортсменов, поскольку есть случаи, когда визуально здоровый человек, прошедший медицинскую комиссию и получивший разрешения на профессиональную спортивную деятельность, внезапно умирает на глазах у многотысячных зрителей.
Привлечение полицейских к оказанию первой помощи и проведению ранней дефибрилляции до приезда врачей скорой помощи также способствует увеличению выживаемости и снижению количества неврологических осложнений.
Проведение ранней дефибрилляции на догоспитальном этапе необходимо и у детей, которые находятся в группе риска: с генетическими предвестниками ВСС, такими как синдром удлиненного интервала Q—T, аритмогенная кардиомиопатия, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и др.
В связи с этим целесообразно вести организованный учет таких пациентов в местах их пребывания (развивающие, образовательные учреждения и т. и.), а также обеспечить соответствующие учреждения АНД. Важным является и обучение навыкам проведения дефибрилляции при помощи АНД воспитателей и учителей соответствующих учреждений.
В нашей стране организуются обучающие курсы по проведению дефибрилляций с помощью АНД. На этих курсах получение теоретических знаний сопровождается практическими навыками оказания помощи в экстремальных ситуациях при наступлении ВСС на догоспитальном этапе. На обучающие курсы допускаются все желающие как с медицинским образованием, так и не имеющие его.