PsyAndNeuro.ru
Постинсультная депрессия и антидепрессанты
Постинсультная депрессия значительно влияет на функциональное восстановление после инсульта. При этом диагностировать постинсультную депрессию (PSD – post-stroke depression) нелегко. Дефекты речи, забывчивость вместе с нарушениями памяти, присутствовавшими до инсульта, мешают вовремя выявить депрессию. PSD сложно продиагностировать в острой фазе инсульта. Кроме того, важно отличать ее от последствий разнообразных острых форм неврологического дефицита. Обычно для диагностики PSD требуется чтобы симптомы непрерывно длились в течение двух недель.
В реальности получается так, что используемые шкалы для диагностики депрессии не подходят для пациентов с инсультом, и поэтому врачу остается ориентироваться на собственную оценку состояния пациента. В научной литературе, посвященной PSD, выделяются три главных тезиса: PSD негативно влияет на восстановление после инсульта; СИОЗС помогают при PSD; СИОЗС помогают пациентам с депрессией восстановиться после инсульта.
PSD негативно влияет на восстановление после инсульта
В нескольких исследованиях доказывается, что функциональный статус при восстановлении после инсульта хуже у больных с PSD, чем у больных без PSD. Инсульт вместе с депрессией приносят больше физических ограничений, чем инсульт и депрессия по отдельности. Ухудшение когнитивных функций после инсульта может быть ассоциировано с PSD. Своевременная диагностика и лечение PSD помогут функциональному восстановлению после инсульта.
СИОЗС и PSD
Цель лечения PSD – исправление дисбаланса и усиление активности серотониновой и норадренергической систем. Мета-анализы 2007 и 2008 гг. говорят о значительном эффекте антидепрессантов. После 3 недель лечения эффект усиливался. Доказано, что улучшение состояния при PSD приносят гетероциклические антидепрессанты. Мета-анализы, опубликованные в период 1987-2017 гг. подтверждают эффективность СИОЗС при лечении PSD. Среди всех антидепрессантов СИОЗС продемонстрировали наилучший эффект при наименьшем риске побочных эффектов. S. Paolucci, автор опубликованного в 2017 г. масштабного обзора темы PSD, считает, что хотя эффективность антидепрессантов доказана, до сих пор нельзя указать на оптимальный препарат, оптимальную дозу и оптимальную длительность курса. СИОЗС в такой ситуации предпочтительны из-за их безопасности.
Лечение флуоксетином ассоциировано не только с ослаблением депрессивной симптоматики, но и с ускорением функциональной реабилитации. Эффект сильнее, если лечение начинается рано – в течение 4 недель после инсульта. Пациенты, чья депрессия ослабевает по мере лечения, через 12 недель с большей вероятностью достигают функциональной независимости.
СИОЗС и предотвращение PSD
Если PSD значительно затрудняет реабилитацию, возникает вопрос о возможном назначении антидепрессанта до того, как PSD проявит себя. Исследования дают противоречивые ответы на этот вопрос. Судя по кокрейновскому обзору 2008 г., оснований для профилактического назначения антидепрессантов нет. Другие выводы содержатся в систематическом обзоре и мета-анализе 2013 г. – раннее назначение антидепрессантов предотвращает развитие PSD у пациентов без депрессии.
Механизм действия
Исследования на животных моделях показали, что на восстановление функций после очагового мозгового повреждения можно повлиять препаратами, воздействующими на нейротрансмиссию в центральной нервной системе.
В 2014 г. McCann et al. обобщили результаты доклинических исследований с использованием животных моделей. На основании 44 публикаций об эффекте антидепрессантов на восстановление после ишемического инсульта, был сделан вывод: антидепрессанты на 27 % уменьшают объем инфаркта мозга и на 54 % улучшают нейроповеденческие показатели. Было собрано мало доказательств того, что СИОЗС уменьшают объем инфаркта, но зато было доказано, что СИОЗС улучшают нейроповеденческие показатели и усиливают нейрогенез.
Выявлено несколько механизмов действия: усиление нейропластичности, противовоспалительная нейропротекция, улучшение ауторегуляции мозгового кровообращения, модуляция адренергической нейрогормональной системы.
Известно, что воспалительные процессы причастны к развитию ишемических повреждений мозга. Эксперименты с животными показали, что СИОЗС снижают воспаление посредством ингибирования микроглии и нейтрофильных гранулоцитов и тем самым оказывают нейропротекторное воздействие. У крыс с окклюзией средней мозговой артерии после внутривенного введения флуоксетина уменьшался объем инфаркта и ослаблялся неврологический дефицит.
Нейротрофины регулируют способность нейронов и синапсов отвечать на поведенческие, эмоциональные, психофизиологические и другие стимулы. Эксперименты с животными показали, что СИОЗС усиливают нейрогенез и экспрессию нейротрофинов в гиппокампе. Обнаружена корреляция между экспрессией нейротрофинов в гиппокампе и улучшением поведенческих функций. Стимуляция нейрогенеза с помощью СИОЗС может способствовать восстановлению после мозговой ишемии, благодаря тому, что новые нейроны перемещаются в пораженные участки мозга.
Возбудимость моторной коры повышается из-за постинсультного ослабления моторного подкоркового ингибирования в поврежденных участках мозга. Есть данные о том, что СИОЗС влияют на возбудимость коры.
Предполагается, что СИОЗС модулируют ингибиторные связи. Этим эффектом можно объяснить подкорковую реорганизацию и восстановление контроля над возбудимостью.
Гипотетически влияние флуоксетина на моторную реабилитацию можно объяснить тем, что блокирование обратного захвата серотонина повышает его доступность в синаптической щели, усиливая передачу сигнала, увеличивая поступление глутамата и активируя рецепторы NMDA, что в итоге приводит к запуску каскада внутриклеточных процессов.
За стимулированием возбудимости следует усиление ингибиторной активности. Исследования влияния СИОЗС на пластичность моторной коры показывают, что СИОЗС могут также усиливать ингибиторную активность.
В экспериментах на мышах с ишемией мозга флуоксетин уменьшал кровоизлияние и размер инфаркта, а также улучшал регуляцию мозгового кровообращения, нормализуя артериальное давление в мозге. Наблюдалось увеличение экспрессии гемоксигеназы-1, повышение продуцирования CO и регуляция сосудистого тонуса. Кроме того, наблюдалось повышение уровня HIF1A, активирующего гены важные для кислородного гомеостаза.
Циталопрам и флуоксетин активируют бета-1 адренорецепторы в хвостатом ядре, скорлупе и соматосенсорных участках фронтальной коры мозга крыс. СИОЗС влияют на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы крыс, ингибируя вегетативную активность.
Известно, что существует корреляция между генетическими характеристиками и восстановительными ресурсами в центральной нервной системе. Флуоксетин может оказывать антидепрессивный эффект посредством повышения уровня нейротрофического фактора мозга, белка кодируемого геном BDNF. Эксперимент с мышами показал, что флуоксетин активирует экспрессию BDNF в гиппокампе у мышей с PSD.
Восстановление после инсульта: клинические исследования СИОЗС и мета-анализ
Было проведено несколько клинических исследований, большинство из них с небольшим количеством пациентов. Все исследования говорят о положительном влиянии СИОЗС на восстановление после инсульта.
Исследование, посвященное влиянию флуоксетина на восстановление моторных функций, показало наличие положительного эффекта после 3 месяцев приема 20 мг ежедневно с началом курса через 5-10 дней после инсульта. Другое исследование показало похожие результаты с циталопрамом. И в том, и в другом исследовании проверялось действие СИОЗС на пациентов без депрессии.
Улучшение моторных функций сложно объяснить только антидепрессивным действием СИОЗС. Во-первых, у пациентов не было депрессии. Во-вторых, улучшение моторных функций наблюдалось после приема одной дозы флуоксетина, антидепрессивный эффект которого вряд ли проявляется после единственной дозы.
Изучался вопрос о том, влияет ли прием СИОЗС до инсульта на тяжесть симптомов. Никакой связи выявлено не было.
Что касается восстановления когнитивных функций, то есть исследование, показывающее положительный эффект эсциталопрама. Очень мало исследований на тему афазии. Несколько исследований показали, что СИОЗС улучшают восстановление номинативной функции речи.
Кокрейновский обзор 2012 г. выявил положительный эффект СИОЗС на два параметра восстановления: функциональная независимость в конце лечения и степень нетрудоспособности. Также отмечен статистически значимый эффект на неврологический дефицит, депрессию и тревожность. При этом в обзоре говорится о большом масштабе методологических несоответствий исследований.
Систематический обзор и мета-анализ 2017 г. выявил статистически значимый эффект СИОЗС на восстановление моторных функций, улучшение трудоспособности и качества жизни, но не выявил связь между приемом СИОЗС и улучшением когнитивных функций и восстановлением функциональной независимости.
Безопасность: побочные действия и взаимодействие с другими лекарствами
Исследования, посвященные приему СИОЗС до инсульта, не выявили влияния СИОЗС на последствия инсульта. Однако было сделано предположение о том, что одновременный прием СИОЗС и антикоагулянтов может повысить риск внутричерепного кровоизлияния. С другой стороны, СИОЗС не повышают риск кровотечений и потери крови при операциях на сердце.
Возможное повышение риска кровотечений и внутричерепного кровоизлияния обсуждается в связи с тем, что серотонин задействован в агрегации тромбоцитов.
Мета-анализ 2012 г. подтвердил наличие такого риска, возникающего из-за того, что прием СИОЗС может замедлять агрегацию тромбоцитов. Но риск был оценен как очень низкий – 1 внутричерепное кровоизлияние на 10000 пациентов, получающих лечение в течение года. Исследование 2016 г. не подтвердило наличие риска.
Активно обсуждается вероятность того, что СИОЗС повышают смертность у пациентов, переживших инсульт. Сообщается об очень противоречивых результатах исследований. Есть исследования, говорящие о повышении смертности, и есть исследования, говорящие об обратном, о снижении смертности.
Отдельно нужно отметить риск судорог у выздоравливающих после инсульта. Доклинические исследования с использованием животных моделей дали очень противоречивые и неопределенные результаты. Одни исследования говорят, что СИОЗС действуют как конвульсанты, другие говорят, что СИОЗС – потенциальные антиконвульсанты.
В нескольких исследованиях делается вывод о том, что все классы антидепрессантов повышают риск судорог/эпилепсии у пациентов без инсульта. Масштабное исследование 2017 г. показало, что вероятность эпилепсии после инсульта значительно повышается у тех, кто принимает СИОЗС.
Длительный прием СИОЗС повышает риск желудочно-кишечного кровотечения. На основе некоторых наблюдений можно предположить, что СИОЗС, вероятно, в умеренной степени повышают риск желудочно-кишечного кровотечения, если антидепрессант принимается вместе с аспирином.
Риск инсульта повышается, если вместе с СИОЗС, ингибирующими цитохром P450 CYP2C19 (флуоксетин и флувоксамин), принимается клопидогрел. Исследования показали, что СИОЗС, принимаемые вместе с клопидогрелом, повышают риск ишемических событий. СИОЗС, ингибирующие цитохром P450 CYP2C19, могут незначительно снижать эффективность клопидогрела в начале приема клопидогрела.
Вывод
СИОЗС эффективны при лечении PSD. Последние несколько лет накапливаются доказательства того, что СИОЗС помогают функциональному восстановлению после инсульта. Но убедительных доказательств того, что долговременный прием СИОЗС способствует достижению функциональной независимости и восстановлению трудоспособности, пока нет.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Chollet, F., Rigal, J., Marque, P. et al. Serotonin Selective Reuptake Inhibitors (SSRIs) and Stroke. Current Neurology and Neuroscience Reports (2018) 18: 100
Депрессия после инсульта: антидепрессанты и другие методы лечения
Постинсультная депрессия (ПИД) — эмоциональное расстройство, выражающееся в резко сниженном настроении, отсутствии жизненной энергии и желания бороться за себя. Такое состояние возникает у трети пациентов, переживших инсульт. Это происходит в результате повреждения определенных участков мозга, а также самого осознания больным своего беспомощного состояния, пессимистичного восприятия будущего.
Проблема заключается в том, что депрессия после инсульта лишает пострадавшего воли к борьбе. Без нее полноценное восстановление физических и когнитивных функций становится невозможным. Более того, ПИД резко снижает шансы на выживание пациента. Ввиду этого одной из важнейших задач врачей-реабилитологов становится борьба с постинсультной депрессией, на основных методах которой мы и остановимся.
Причины возникновения депрессии после инсульта
Отсутствие стрессоустойчивости, нестабильная психика до инсульта
Существует категория больных, которые ввиду особенностей темперамента или пережитых травм сильнее других склонны к депрессии. Это люди невротического типа, меланхолики, пациенты с ПТСР и другими психическими заболеваниями.
При возникновении столь серьезного кризиса, как инсульт, эти пациенты «ломаются». Их психике не хватает собственных ресурсов для восстановления. Ввиду этого медперсоналу и родственникам особо уязвимых в психологическом плане больных необходимо внимательно отслеживать, нет у тех признаков депрессии после недавно произошедшего инсульта.
Острая реакция на происходящее
Утрата дееспособности, паралич, проблемы с речью и координацией — такие проблемы могут загнать в депрессию даже эмоционально устойчивого человека. Многие люди после инсульта ощущают, что жизнь кончена. И чем более активным был пациент до кризиса, тем тяжелее ему переживать собственную беспомощность после него.
Кислородное голодание мозга
В 85—90% случаев депрессию после инсульта вызывают физические причины: гипоксия и гибель клеток мозга. В очаге поражения нарушается сообщение между нейронами. Возникает дефицит серотонина и других нейромедиаторов, регулирующих эмоции.
Эти процессы приводят к «автоматическому» снижению настроения. Человек не может повлиять на выработку серотонина, так же как не может усилием воли изменить состав собственной крови. Без медикаментозного лечения дисбаланс нейромедиаторов приводит к хронической депрессии.
Особо тяжелые последствия инсульта
Нарушение мозгового кровообращения может затронуть большие или меньшие области мозга. Приблизительно у 30–40% пациентов повреждаются небольшие его участки. Если медицинская помощь прибыла вовремя, такие больные быстро восстанавливаются. В течение первых месяцев они начинают говорить, возвращают чувствительность конечностей, передвигаются сначала на коляске, а затем и «на своих двоих».
60–70% пострадавших от инсульта сталкиваются с более серьезными повреждениями мозга, которые приводят к частичной или полной инвалидности. Более половины таких больных — особенно в возрасте за 70 — так и остаются прикованными к постели. Одно- или двусторонний паралич тела, полная зависимость от других людей неминуемо ведут к ПИД.
Отсутствие поддержки близких людей
Тяжелее всего приходится одиноким пациентам, которым остается надеяться только на сострадание персонала больницы. Однако и наличие семьи не всегда спасает от депрессии после инсульта, ведь некоторые родственники воспринимают пострадавшего как обузу. Если к заброшенности и одиночеству добавляются другие факторы — обширное повреждение мозга, паралич, психическая нестабильность, — избежать депрессии практически невозможно.
Основные признаки депрессии после инсульта
Первый шаг на пути лечения ПИД — выявление ее признаков у больного. Определить, что пациент страдает от депрессии, можно по таким симптомам:
Лечение депрессии после инсульта
Цена: от 1100 руб./сутки
Московская обл., Люберцы
+7 (499) 281-63-80
Цена: от 850 руб./сутки
Одинцовский р-он, Марьино
+7 (495) 766-40-55
Цена от 740 руб./сутки
Раменский р-он, Никулино
+7 (495) 771-58-03
Цена: от 800 руб./сутки
Щелковский р-он, Супонево
+7 (495) 774-24-36
Цена: от 1000 руб./сутки
Москва, п. Мосрентген
+7 (495) 095-00-10
Цена: от 800 руб./сутки
Саратов, Волжский р-он
+7 (8452) 34-61-04
Цена: от 500 руб./сутки
Алтайский край, Алейский р-он
8 (800) 700-38-09
Цена: от 500 руб./сутки
Алтайский край, Барнаул
+7 (3852) 69-000-8
Цена: от 800 руб./сутки
Московская обл., Перхушково
+7 (499) 714-16-70
Цена: от 800 руб./сутки
Московская обл., к.п. МК КПСС
+7 (495) 773-04-76
Опасности не диагностированной депрессии
Раннее выявление ПИД играет ключевую роль во всей дальнейшей реабилитации пациента. О начале депрессии свидетельствует следующее: больной впал в состояние апатии, стал говорить о своей ненужности и бессмысленности дальнейшего существования. Как только появились эти симптомы, нужно сразу же привлекать к лечению психотерапевта.
Запущенная депрессия после инсульта в разы снижает шансы больного на полноценную реабилитацию и возврат прежней подвижности. Негативное мышление, замкнутость, подавленное настроение ведут к снижению темпов восстановления мозга. Отсутствие инициативы и желания бороться делают практически невозможным полное выздоровление.
Как преодолеть депрессию после инсульта
Для выхода из ПИД важен правильный, оптимистичный настрой. Психологическое преодоление проблемы проходит через несколько стадий:
Больные с менее устойчивой психикой нуждаются в медикаментозной и психологической помощи.
Препараты после инсульта
Ежегодно инсульт случается почти у полумиллиона человек. Более половины из них теряют бытовую независимость. Поэтому правильный подбор препаратов, борьба с последствиями и реабилитация становится важной задачей на многие годы.
Инсульт и реабилитация
Инсульт — острое заболевание, которое связано с нарушением кровообращения и проявляется такими симптомами со стороны нервной системы как:
Выделяют 2 основные формы инсульта:
Реабилитация после инсульта начинается как можно раньше. Комплексный подход в лечении сочетает в себе лекарственную терапию, физиопроцедуры, тренировки по восстановлению утраченных функций. В фармакотерапии выделяют 3 основных направления:
Профилактика повторного инсульта
Причины, приведшие к возникновению инсульта, чаще всего никуда не исчезают и продолжают действовать на человека. От их силы и сочетаний зависит риск повторного инсульта. Профилактика повторного инсульта называется вторичной. Список состояний, на которые обращают внимание в первую очередь:
Соответственно необходима коррекция этих состояний и приведение их в норму для снижения риска повторного инсульта. Лекарственная терапия только часть лечения. Важны диета, физкультура, отказ от вредных привычек.
Антигипертензивные препараты
Артериальное давление рекомендуется снижать, даже если оно повышено совсем незначительно или в пределах нормы: «верхнее» 120-139 мм.рт.ст, «нижнее» 80-89 мм.рт.ст. Так снижение на 5 мм.рт.ст. помогает снизить развитие инсульта на 30%.
В профилактике повторного инсульта важны диета, физкультура, а также отказ от вредных привычек.
Преимущество одних групп антигипертензивных препаратов над другими не доказано. Врачу при назначении приходится учитывать индивидуальные особенности пациента, сочетаемость с другими препаратами, минимизацию побочных эффектов. При этом для пациентов после инсульта важно не только снизить давление, но и максимально его стабилизировать, пусть даже чуть выше целевых значений. Для этого используют:
Препараты препятствующие тромбообразованию
При различных аритмиях повышается риск тромбообразования и возникновение инсультов до 4 раз. Для профилактики этих состояний могут использоваться антикоагулянты и антиагреганты:
Прием этой группы препаратов обычно длительный, можно сказать, что пожизненный.
Статины
Помогают не только бороться с атеросклерозом, высокими цифрами холестерина, но и стабилизируют поверхность уже сформировавшихся бляшек, снижают уровень воспаления в сосудистой стенке, что также уменьшит риск тромбоза:
Борьба с последствиями
Лечение гипертонуса мышц
Спастичность мышц проявляется при попытке пассивного движения в конечности. Цели полностью убрать спазм может и не быть, так как некоторые пациенты используют это мышечное напряжение как элемент стабильности при движении. Проблему это представляет у лежачих пациентов, когда спазмы вызывают боль, мешает реабилитации и уходу.
Спазмы у лежачих вызывают боль и мешают реабилитации
Для местного устранения спазма внутримышечно могут вводиться препараты нейротоксинов:
Прием начинается с минимальной дозы препарата и постепенно увеличивается до достижения эффекта или до первых побочных явлений. Лечение этих симптомов помогает в лечебной физкультуре и предотвращает развитие контрактур в суставах.
Коррекция мозговых функций
Слабоумие может развиваться у примерно половины перенесших инсульт. В течение первых 6 месяцев риск деменции самый высокий, также он может сохраняться в течение нескольких лет.
Используются ноотропные и нейропротекторные препараты:
Лечение постинсультной депрессии
С постинсультной депрессией разной степени выраженности сталкивается 2/3 пациентов. Требования к антидепрессантам сочетают в себе минимум побочных эффектов, так как обычно есть множество других сопутствующих заболеваний. Также нужен легкий стимулирующий эффект, так как у большинства пациентов развивается астения. Для этой цели могут подойти селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:
Эффект обычно наступает через 2 недели. Отменять препараты необходимо постепенно.
Постинсультные боли
Ощущения по типу жжения от ледяной воды возникают после поражения участков мозга, отвечающих за болевую чувствительность. Для лечения используют комбинации перечисленных выше антидепрессантов с антиковульсантами:
В дополнение к лекарствам может использоваться метод транскраниальной электростимуляции.
Патогенетическое лечение
К препаратам, влияющим на механизмы развития неврологических проблем в постинсультном периоде, можно отнести нейропротекторы и антиоксиданты:
Вывод
Список препаратов, которые, как может показаться, могут быть показаны после инсульта огромен. Важны не сами препараты по отдельности, а комплекс мероприятий. Вводить новые препараты или отменять должен доктор, чтобы лечение было эффективным и безопасным. Также желательно узнать прогноз и ставить реалистичные цели по восстановлению, так как объем поражения мозга может накладывать значительные ограничения независимо от интенсивности реабилитации.