Забрюшинные опухоли
Вам поставили диагноз: забрюшинная опухоль?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор забрюшинной опухоли. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Филиалы и отделения где лечат забрюшинную опухоль
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел торакоабдоминальной онкохирургии
Заведующий отделом – д.м.н. Андрей Борисович Рябов
Контакты: (495) 150 11 22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области
Контакты: (484) 399-30-08
Общие сведения об опухолях забрюшинного пространства (в малом тазу)
Большинство онкологических опухолей малого таза имеют локальную форму возникновения и развития, то есть появляются в определенных органах, расположенных в малом тазу. К таким органам можно отнести прямую кишку, матку у женщин, мочевой пузырь, предстательную железу у мужчин.
Забрюшинная опухоль встречается у людей любого возраста, но, как правило, такие заболевания встречаются у людей в возрасте от 40 до 60 лет. При этом у мужчин забрюшинная опухоль диагностируется реже, чем у женщин.
Самыми сложными в лечении являются опухоли, поражающие несколько органов. Однако такие заболевания встречаются крайне редко. Пространство малого таза содержит большое количество эмбриогенетично-разнообразные ткани. Именно это и способствует развитию различных форм злокачественных опухолей.
Значительно реже возникают злокачественные опухоли, которые не связаны с органами. Как правило, такие образования причисляются к разным видам сарком. Такой вид новообразований диагностируется на том этапе, когда опухоль начинает воздействовать на органы: прямую кишку, урогенитальные органы, кости и сосуды.
Классификация опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Забрюшинным пространством называют пространство между задним листком брюшины, диафрагмой, мышцами спины, позвоночником и мышцами, выстилающими дно малого таза. В этой анатомической зоне локализуются поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники, часть двенадцатиперстной кишки и часть толстого кишечника. Пространство между органами заполнено клетчаткой, в которой располагаются нервные сплетения, лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды. Забрюшинная клетчатка разделена фасциями на несколько отделов.
Опухолями забрюшинного пространства считаются любые узлы, расположенные в данном пространстве за исключением новообразований, происходящих из перечисленных выше органов, а также метастатических поражений лимфоузлов и опухолей, прорастающих в забрюшинное пространство из других анатомических зон (например, из брюшной полости). В основе наиболее популярной классификации забрюшинных опухолей, созданной Аккерманном в 1954 году, лежат гистогенетические особенности неоплазий. Согласно этой классификации различают три больших подгруппы таких новообразований: мезодермальные, нейрогенные и происходящие из элементов эмбриональных тканей.
Мезодермальные забрюшинные опухоли:
Происходящие из жировой ткани: липомы (доброкачественные) и липосаркомы (злокачественные).
Происходящие из гладкомышечной ткани: лейомиомы (доброкачественные) и лейомиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из поперечно-полосатой мышечной ткани: рабдомиомы (доброкачественные) и рабдомиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из соединительной ткани: фибромы (доброкачественные) и фибросаркомы (злокачественные).
Происходящие из кровеносных сосудов: гемангиомы (доброкачественные) и ангиосаркомы (злокачественные), гемангиоперицитомы (доброкачественные и злокачественные).
Происходящие из лимфатических сосудов: лимфангиомы (доброкачественные) и лимфангиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из остатков первичной мезенхимы: миксомы (доброкачественные) и миксосаркомы (злокачественные).
Неясного гистогенеза: ксантогранулемы (доброкачественные).
Нейрогенные забрюшинные опухоли
Происходящие из оболочек нервов: нейрофибромы (доброкачественные), нейролемоммы (доброкачественные и злокачественные).
Происходящие из симпатических нервных ганглиев : ганглионевромы (доброкачественные) и ганглионейробластомы (злокачественные).
Происходящие из хромаффинных и нехромафинных клеток параганглиев и внеогранно расположенных участков ткани надпочечников: параганглиомы (доброкачественные, злокачественные), феохромоцитомы, рак из клеток надпочечников.
Забрюшинные опухоли из эмбриональных остатков : тератомы, хордомы.
Симптомы опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Различные симптомы возникают при появлении и развитии рака слепой кишки и его расположении в ректосигмоидальной части. Проявление симптомов зависит от размеров образования, наличия таких осложнений, как кровотечение, непроходимость кишечника, прободение. Наиболее характерным симптомом считается анемия, вызванная кровотечением из опухоли. Кроме этого, человек с раком слепой кишки может чувствовать частое головокружение, общую слабость. Отмечается бледность и тахикардия. В более сложных ситуациях отмечаются ноющие непрекращающиеся боли справа внизу живота.
Ранние симптомы рака слепой кишки: отсутствие аппетита, снижение массы тела, пищеварительное расстройство. При существенном снижении веса можно говорить о прогрессивном развитии злокачественного образования.
Забрюшинная опухоль сигмовидной кишки характеризуется появлением непроходимости кишечника. У большинства пациентов отмечается изменение консистенции кала, в нем могут наблюдаться сгустки крови и слизи.
Если злокачественное образование возникло в прямой кишке, то симптомы очень незаметные для человека. Среди ранних проявлений болезни можно ответить чувство неполного выхода каловых масс из кишечника. Бывает возникновение кровотечения. Пациенты могут указывать на тянущие и схватывающие боли внизу живота. Как правило, такие боли не сильные.
Причины возникновения опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Виды опухолевых новообразований могут изменяться в зависимости от возраста мужчины или женщины. У девочек в первые недели жизни наблюдается влияние плацентарных эстрогенов от матери. В этом состоянии они могут стать причиной возникновения кист на яичниках. В возрасте полового созревания опухоль малого таза у женщин может возникать из-за застоя крови в менструальный период, если наблюдается заращивание девственной плевы. Из-за этого могут образовываться злокачественные образования в матке и яичниках.
В возрасте от 18 лет у женщин может наблюдаться расширение матки в период беременности и при наличии миомы. Опухоль малого таза у женщин может возникать в области яичников, если наблюдается патологическая беременность. Кроме того, рак может возникнуть в фаллопиевых трубах вследствие частых воспалительных процессов.
Опухоль малого таза у женщин возникает чаще всего в период завершения репродуктивной функции.
Опухоль малого таза у мужчин может возникать в виде заболеваний предстательной железы. Рак предстательной железы считается самым часто встречающимся злокачественным новообразованием у лиц мужского пола.
Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
У женщин и мужчин забрюшинная опухоль проявляет себя одинаковыми симптомами. Как правило, это боли в нижней части живота, запоры, обнаружение крови в кале. У некоторых больных обнаруживается анемия, связанная с внутрибрюшным кровотечением.
Опухоль малого таза у женщин, возникающая в матке, проявляет себя в виде кровотечения из внутренних половых органов, боли в тазовых органах, реже характерно возникновение эктопической беременности и трофобластической болезни.
При таком заболевании, как эндометриоз, возникают боли в период менструации. У молодых девушек с ранним началом менструального цикла может быть диагностировано гормонопродуцирующая опухоль яичников. У девушек с запоздалым началом менструального цикла возможно развитие маскулинизирующих новообразований яичников. В период окончания менструации у лиц женского пола с наличием менометрорагии может развиваться злокачественная опухоль малого таза у женщин.
Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Если опухоль малого таза у женщин не выявлена при клиническом осмотре, то назначаются специальные способы обследования. Такое же обследование назначают, если опухоль малого таза у мужчин не обнаружена при общем осмотре. Обследования назначаются при наличии симптомов.
Первоначальным методом исследования назначают УЗИ. Если ультразвуковое исследование не дало полной картины ситуации, то можно применить МРТ и КТ для выявления злокачественных новообразований. При выполнении МРТ забрюшинная опухоль даже небольших размеров будет обнаружена.
Если выявлена забрюшинная опухоль плотного состава, нестандартной формы с содержанием вкраплений, очень важно сделать исследования ткани на раковые клетки. Опухоль малого таза у женщин, а именно злокачественные образования в яичниках, диагностируются онкомаркерами.
Лечение опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Забрюшинная опухоль, возникшая в тканях малого таза, может быть вылечена только с помощью хирургического вмешательства. Если опухоль малого таза у мужчин задействовала несколько органов, то оперативное вмешательство является крайне сложным. К сожалению, проводить вмешательство такой сложности не под силу многим врачам, и даже опытные доктора отказываются проводить операции. Такое вмешательство может повлечь частичное или полное отсечение мочевого пузыря, прямой кишки и репродуктивных органов у женщин. Если опухоль малого таза у мужчин и женщин поразила кости и крупные сосуды, то заболевание считается неизлечимым.
Опухоль малого таза у мужчин и женщин, поражающая толстый кишечник, лечится путем отсечения больной части кишки. Способ отсечения зависит от местоположения начального образования и наличия метастаз. Перед назначением операции внимательно обследуют органы брюшной полости. Размер вырезаемой части кишки зависит от размера опухоли. Если забрюшинная опухоль исходит из слепой или сигмовидной кишки, то требуется удаление больной части кишки с оставлением и соединением здоровых частей.
Опухоль малого таза у мужчин в сигмовидной кишке требует отсечение самой сигмовидной кишки, нижней части ободочной, сосудов.
Заключение
Любая забрюшинная опухоль требует проведения определенного количества капельниц химиотерапии. Даже после того, как забрюшинная опухоль была удалена, лечение химиотерапией продолжается необходимое количество времени.
Каждому следует помнить, что при появлении ранних симптомов, рекомендуется незамедлительное обращение к врачу. При раннем диагностировании заболевания, забрюшинная опухоль может быть абсолютно вылечена без серьезного хирургического вмешательства.
Не забывайте, что забрюшинная опухоль хоть и серьезное заболевание, но поддается лечению, поэтому не следует затягивать поход к онкологу. При этом забрюшинная опухоль довольно просто диагностируется при помощи УЗИ, МРТ и КТ.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат опухоли забрюшинного пространства (в малом тазу)
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделом – д.м.н. Олег Борисович Рябов
Контакты: (495) 150 11 22
Что такое лейомиома прямой кишки
Липомы ободочной кишки бывают как на ножке, так и на широком основании. Согласно данным Long с соавт. [19], у большинства липом ободочной кишки имеются ножка. Если липома имеют ножку, то её можно легко полностью удалить путём полипэктомии через колоноскоп.
В противном случае, когда образование имеет широкое основание, удаление с помощью диатермической петли является рискованным и нерадикальным мероприятием [26]. Несмотря на консистенцию образования, показания к эндоскопической полипэктомии обусловливаются умением и опытом колоноскописта.
В отдельных случаях через колоноскоп можно успешно удалить даже гигантские новообразования на широком основании (Рис. 16–1 — 16–3). Таким образом, при благоприятных условиях удаление через колоноскоп может быть методом выбора при диагностике и лечении больных с данной патологией.
Гладкомышечные опухоли
В основном они локализовались в желудке (61,5%). Опухоли ободочной кишки (3%) и прямой кишки (7%) встречаются редко. Обычно они солитарные, но встречались случаи множественного поражения.
Классифицировать эти как доброкачественные, так и злокачественные опухоли нередко трудно. Недостаточно дифференцированные опухоли с многочисленными фигурами митоза, являющимися гистологическим критерием малигнизации, зачастую ведут себя как доброкачественные поражения.
И наоборот, опухоли, имеющие доброкачественную картину гистологического строения, могут давать метастазы. Кроме наличия метастазов имеется ещё несколько надёжных критериев для проведения различий между доброкачественным и злокачественным ростом.
Говоря в общем, доброкачественные опухоли растут в виде обширных локализованных образований, имеющих фиброзную капсулу.
Злокачественные опухоли практически никогда не имеют истинной капсулы и характеризуются инфильтрирующим ростом с изъязвлением. Тем не менее, отсутствие капсулы не является абсолютным признаком малигнизации.
Многие гладкомышечные опухоли растут внутрь просвета и могут иметь широкое основание или ножку. Некоторые из этих новообразований могут расти вне просвета или охватывать кишечную стенку на различном протяжении [20]. Первый тип называется интрамуральный, а второй — скрытый тип роста.
Симптоматика доброкачественных или злокачественных гладкомышечных опухолей зависит от их размера и локализации. Опухоли ободочной кишки обычно развиваются бессимптомно до того момента, пока не становятся достаточно крупными для пальпации.
Ректальные опухоли могут увеличиваться до размеров, обусловливающих возникновение симптомов частичной кишечной непроходимости. Крупные изъязвлённые новообразования нередко являются злокачественными и дают симптоматику, сходную с колоректальным раком.
Недавно обнаружена особая разновидность доброкачественной гладкомышечной опухоли — лейомиобластома. Эта опухоль часто встречается в желудке, но иногда она локализуется в тонкой или толстой кишке. В лейомиобластоме содержатся зоны круглых или полигональных клеток, имеющих чистую нефибриллярную цитоплазму. Макроскопическая картина схожа с лейомиомой.
Лейомиома
В большинстве случаев опухоль начинает расти из мышечного слоя, но иногда источником роста является мышечная пластинка слизистой. В последнем случае размеры образований обычно небольшие, консистенция плотная, течение нередко бессимптомное.
Микроскопическая картина представлена, как правило, ветвящимися и переплетающимися группами веретенообразных клеток, напоминающих гладкомышечные клетки. Ядра имеют тенденцию к расположению по типу «частокола». Строма представлена незначительно. Степень васкуляризации довольно низкая. Внутри опухоли нередко возникают кровоизлияния, что в сочетании с изъязвлением может обусловливать выделение крови из прямой кишки.
Эндоскопические проявления гладкомышечной опухоли имеют черты, характерные для неэпителиального новообразования. Визуальная дифференциальная диагностика затруднена, если не сказать невозможна.
Лейомиома — опухоль цвета, с гладкой поверхностью, покрытой нормальной слизистой оболочкой (Рис. 16–5). При доброкачественном характере поражения изъязвление встречается редко. В противоположность липоме, лейомиома имеет плотную консистенцию и с трудом подвергается сдавлению.
Неэпителиальные опухоли
Неэпителиальные доброкачественные опухоли прямой кишки встречаются редко и в общей сложности составляют около 3 % всех доброкачественных опухолей толстой кишки.
Гладкомышечные опухоли толстой кишки (лейомиомы и лейомиосаркомы) составляют по отношению к доброкачественным и злокачественным новообразованиям этого органа 0,2—0,4 %.
Патогенез и патологическая анатомия. Источником развития лейомиомы могут быть гладкие мышцы внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, бронхи, матка, яичники), стенок сосудов. Лейомиомы возникают в любом возрасте у лиц обоего пола, чаще в возрасте 30-50 лет.
Макроскопически опухоль представляет собой четко отграниченный узел плотной консистенции, окруженный слегка склерозированными тканями, что создает впечатление инкапсуляции. Размеры опухоли самые различные, но не более 5 см (в желудочно-кишечном тракте, в коже), но в забрюшинном клетчаточном пространстве, средостении легко могут достигать 15—20 см.
Микроскопически лейомиома состоит из опухолевых мышечных клеток веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях.
Источники развития лейомиосарком те же, что и у лейомиом. Пол и возраст значения не имеют. Протекает крайне злокачественно: обычно возникают ранние гематогенные метастазы, рецидивы после удаления редки.
Макроскопически опухоль имеет форму узла диаметром 15— 20 см и более. Поверхность разреза пестрая ввиду наличия очагов кровоизлияний, участков некроза и расплавления тканей.
Микроструктура разнообразна. Типичные лейомиосаркомы характеризуются большим сходством с лейомиомами. Лишь при исследовании периферических отделов становится очевидным инфильтрирующий рост опухоли, которая не отодвигает ткани, как лейомиома, а инфильтрирует и разрушает их.
Возникновение лейомиосарком вследствие озлакочествления зрелых опухолей в большинстве случаев не наблюдается, однако возможны исключения.
Клинические проявления доброкачественных и злокачественных гладкомышечных опухолей очень сходны и мало отличаются друг от друга. Для этих образований характерен следующий симптомокомплекс: болевой синдром, примесь крови и слизи в кале, чувство дискомфорта и инородного тела в области прямой кишки и заднего прохода, похудание, а также запор. Таким образом, клинические признаки этих опухолей также мало отличаются от клинических проявлений доброкачественных и злокачественных образований толстой кишки.
Дифференциальная диагностика гладкомышечных опухолей толстой кишки в предоперационном периоде представляет большие трудности. На основании комплекса диагностических методов (пальцевое, эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследования, биопсия) правильный предоперационный диагноз удается установить лишь у небольшого числа больных.
Для лейомиом характерны в большинстве своем небольшой размер опухоли (до 5 см), плотноэластическая консистенция, довольно
четкие границы и отсутствие инфильтративного роста, подвижность по отношению к окружающим органам и тканям.
Для лейомиосарком характерен большой размер опухоли (15-20см и более), границы образования не дифференцируются, опухоль практически не смещаема из-за выраженного внекишечного компонента, часто вовлекается слизистая оболочка кишки с образованием участков изъязвления и гиперемии.
Наиболее достоверные и информативные данные для дифференциальной диагностики лейомиом и лейомиосарком получены при ультразвуковом исследовании, особенно при использовании эндокишечного датчика.
Для лейомиом характерны следующие рентгенологические признаки: центральный или краевой дефект наполнения с маловыраженным внутрипросветным компонентом, округлой формы с четкими границами, слизистая оболочка над образованием не изменена.
При лейомиосаркомах выявляются следующие рентгенологические признаки: большой размер (более 10 см), резкий переход контура дефекта наполнения в неизмененные отделы прямой кишки, неровность или нечеткость контура дефекта наполнения и признаки прорастания в слизистую оболочку кишки, что проявляется обрывом складок, потерей эластичности.
Микроскопическое исследование, к сожалению, не всегда может дать четкий ответ о злокачественности лейомиомы.
Лечение. При небольших лейомиомах прямой кишки (до 1,5 см) операцией выбора является электроэксцизия опухоли чрез эндоскоп. При крупных образованиях (до 5 см) нижнеампулярного отдела прямой кишки показана органосохраняющая операция с использованием трансанального или промежностно-анального доступа, при расположении в ректовагинальной перегородке — трансвагинально. Наличие лейомиомы большого размера (более 5 см) является показанием к полостным операциям — передней и брюшно-анальной резекций прямой кишки.
При лейомиосаркомах выбор способа оперативного вмешательства определяется степенью злокачественности опухоли и ее локализацией. Возможно выполнение брюшно-промежностной экстирпации, брюшно-анальной и передней резекций прямой кишки. Наличие лейомиосаркомы высокой степени злокачественности служит показанием к экстирпации прямой кишки независимо от уровня расположения опухоли.
Прогноз при лейомиомах достаточно благоприятный. Частота рецидивов в пределах 25 %, индекс малигнизации 20 %. 5-летняя выживаемость пациентов в среднем составляет 85 %.
При лейомиосаркомах частота рецидивов несколько выше — 30 % и значительно ниже результаты 5-летней выживаемости, которая в среднем составляет 60-70 %.
Из неэпителиальных опухолей липомы встречаются чаще всего. Распознают их при эндоскопическом исследовании по характерному желтоватому просвечиванию через неизмененную слизистую оболочку. Они мягкой консистенции с гладкими округлыми контурами. Обычно липомы не имеют тенденции к росту и не подлежат лечению. Однако при больших размерах, которые могут привести к нарушению пассажа по толстой кишке, необходимо хирургическое лечение.
Карциноид — аргентаффинома, опухоль, происходящая из диффузной нейроэндокринной системы желудочно-кишечного тракта. Заболевание наблюдается весьма редко — менее 0,5 % случаев. Локализация карциноида чаще всего в червеобразном отростке, однако небольшие образования обнаруживаются в дистальных отделах толстой кишки. При аппендикулярном карциноиде типичный для других локализаций этой опухоли карциноидный синдром (тахикардия и покраснение кожи верхних отделов туловища) почти не наблюдается.
Патоморфология. Карциноид состоит из однотипных клеток с однотипным ядром. Опухоль бывает одиночной, редко множественной. Карциноид располагается в подслизистом слое, имеет плотную консистенцию, на разрезе желтоватого цвета, как правило, не превышает 2 см в диаметре. В червеобразном отростке опухоль обычно локализуется в области верхушки и в средней части. Карциноиды толстой кишки могут давать метастазы. В настоящее время наиболее распространено представление о карциноиде как о пороке развития, основу которого составляют скопления эн-терохромаффиноцитов (клеток Кульчицкого). Карциноид имеет нейроэктодермальное происхождение. Об этом свидетельствует обнаружение в карциноидах серотонина, продуцируемого энтерохромаффиноцитами, большое количество которого, образующегося в злокачественных карциноидах, может вызвать так называемый карциноидный синдром, выражающийся в подъеме артериального давления, гиперемии кожных покровов верхней половины туловища, иногда частый жидкий стул.
Клиника. В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют. Он чаще является находкой при исследовании толстой кишки (ректоромано-, колоно-, ирригоскопии).
Лечение. Чаще всего удаляется путем электроэксцизии при эндоскопическом исследовании. Диагноз устанавливается после гистологического исследования.
Прогноз хороший, рецидивы практически не развиваются.
Мезенхимомы параректалъной клетчатки — это опухоли сложного строения, состоящие из производных нескольких видов ткани мезенхимного происхождения. Различают доброкачественные мезенхимомы, построенные из зрелых компонентов мезенхимы (ангиофибролипома, рабдомиофиброангиомиома, остеофибролипома и др.)., и злокачественные, характеризующиеся наличием саркомы в одном или нескольких тканевых компонентах. Макроскопически мезенхимомы бывают различной величины и формы, но чаще встречаются опухоли больших размеров, имеющие капсулу. Консистенция их чаще однородная, мягкоэластическая, реже неоднородная — чередование плотных и мягких участков. На разрезе опухоль обычно серо-розового или бурого цвета с различными оттенками. Цвет образования зависит от преобладания той или иной ткани в ее составе. Микроструктура мезенхимомы характеризуется многокомпонентным тканевым составом.
Клиника определяется размером опухоли и ее локализацией. Эти новообразования локализуются в клетчатке полости малого таза. Верхний полюс опухоли может находиться под тазовой брюшиной, достигая мыса крестца и паравезикальной клетчатки. Нижний полюс опухоли может располагаться под кожей в области промежности, деформируя ее, и виден на глаз. Наиболее частым симптомом является образование видимой или прощупываемой опухоли в области промежности. Иногда первыми симптомами бывают нарушения мочевыведения или частичная толстокишечная непроходимость, возникающая вследствие сдавления или смешения мочевого пузыря или прямой кишки.
Диагностика мезенхимом параректальной клетчатки трудна. Изучение жалоб и анамнеза позволяет заподозрить наличие опухоли. При прощупывании через кожу промежности определяется опухоль мягкой консистенции, реже с участками уплотнения. При исследовании через задний проход отчетливо ощущается скольжение опухоли по задней или заднебоковой стенке прямой кишки. Кроме того, при мезенхимомах наблюдаются положительный симптом кашлевого толчка и увеличение видимой части опухоли при натуживании.
Важное значение в распознавании мезенхимом имеют рентгенологические методы исследования, одним из которых является париетография. Информативность метода увеличивается при дополнении его пневморектографией, томографией и уроцистогра-фией (по показаниям). При этом удается выявить связь опухоли с окружающими органами и тканями. Особое место в диагностике мезенхимом параректальной клетчатки занимает селективная ангиография, которая позволяет установить локализацию опухоли, т. е. характер, источники кровоснабжения и связь с подвздошными сосудами. Необходимо также использовать ректоромано- и цистоскопию. Возможно проведение чрескожной пункционной биопсии, которая часто позволяет установить гистологическое строение опухоли.
Мезенхимомы параректальной клетчатки часто приходится дифференцировать от промежностных грыж, тератоидных образований, лейомиом, липом, паразитарных кист.
Лечение. Хирургическое лечение мезенхимом является весьма сложным вмешательством, так как при нем отмечаются значительные нарушения топографе-анатомических взаимоотношений органов и структур таза. Для удаления мезенхимом параректальной клетчатки используют два доступа: промежностный и брюшно-про-межностный. Выбор оперативного доступа зависит от локализации и размера опухоли. Промежностный доступ целесообразно использовать в случаях, когда верхний полюс параректальной опухоли располагается не выше мыса крестца. Показанием к применению комбинированного доступа служит высокое расположение верхнего полюса образования — выше мыса крестца.
Лучевое и химиотерапевтическое лечение мезенхимом малоэффективно.
Прогноз при злокачественных мезенхимомах неблагоприятный.
Злокачественная лимфома — это системное заболевание, которое иногда локализуется в одном из участков кишечника на относительно ограниченном протяжении или преимущественно поражает лимфатическую ткань обширных отделов или всего кишечника и его брыжейки.
Заболевание это редкое, вызывает большие трудности в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как рак, язвенный колит и гранулематозный колит.
Патологическая анатомия. В настоящее время принято считать, что злокачественная лимфома не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой вариант диффузной лимфо- или ретикулосаркомы соответствующего клеточного состава. Доказательством этому служит то, что в результате слияния «фолликулов» в одном и том же лимфатическом узле можно видеть участки как диффузного роста, так и формирование фолликулоподобных структур, а также диффузный рост в одном и фолликулоподобный в другом лимфатическом узле даже в пределах одной группы увеличенных лимфатических узлов. Клеточный состав фолликулярных лимфом соответствует таковому в лимфо- и ретикулосаркомах с диффузным характером роста.
Клиническая картина характеризуется неспецифичностью симптомов: кишечные кровотечения, диарея, боль в животе, чаще без четкой локализации, слабость, истощение, иногда через переднюю брюшную стенку пальпируются крупные опухоли с четкими границами. Эндоскопическое исследование и биопсия не всегда позволяют распознать заболевание, особенно при диффузном поражении стенки кишки без поражения ее слизистой оболочки. В этом случае отмечаются бледность и мраморность слизистой оболочки, неравномерность просвета кишки, наличие сужений, отсутствие гаустрации, выбухание в просвет отдельных участков, ригидность стенки. При нарушении кровоснабжения слизистой оболочки на этом фоне могут возникать изъязвления и воспалительные изменения, сопровождающиеся гнойными и кровянистыми выделениями, фибринозными наложениями и контактной кровоточивостью.
При контрастном рентгенологическом исследовании распознавание этого заболевания представляет большие трудности из-за схожести симптоматики с болезнью Крона и язвенным колитом, раком толстой кишки.
Лечение. Хирургическое лечение редко показано и малоэффективно. Иногда операция предпринимается для установления окончательного диагноза и обоснования последующего химиотерапевтического и комбинированного химиолучевого лечения.