Что такое кровоподтек судебная медицина

стадия может отсутствовать

стадия может отсутствовать

стадия может отсутствовать

по данным Л.С. Свердлова (1950) и А.П. Осиповой-Райской (1936)

стадия может отсутствовать

стадия может отсутствовать

Кровоподтеки желтой окраски, наступившей после зеленой:

Определение давности кровоподтеков по микроскопическим признакам

Особенности заживления кровоподтеков в зависимости от различных факторов

От области тела

«На лице, благодаря хорошей васкуляризации, все стадии кровоподтека протекают в минимальные сроки (до 7-8 дней).» (Рубежанский А.Ф., 1976 [29] ).

От сопутствующих травм

«. При исследовании кровоподтеков у лиц, имевших тяжелую травму, мы отмечали следующее: изменение окраски кровоподтеков происходило в такой же последовательности, как и у практически здорового человека, но в большинстве случаев каждая стадия цветения задерживалась на два-три дня, особенно это было заметно у лиц с травмой, нанесенной непосредственно в область головы. Процесс рассасывания кровоподтеков и исчезновение их задерживались на пять-шесть дней и больше, а иногда даже больше 20 дней. » (Бойко О.И., 1958 [22] ).

В.М. Смольянинов и Бронштейн Е.З. (1964) считают, что при множественных кровоподтеках, а также единичных обширных кровоподтеках, длительность их обратного развития составляет от 7 до 26 дней. [30] [31]

От применения терапевтических средств

Применение мазей с гепарином и венотониками, виброаккустических аппаратов приводит к значительному сокращениию «классических» сроков цветения кровоподтеков. (Нестеров М.А., 2001 [32] ).

Цитаты

XXI век

«. Общепринятая схема определения давности по «цветению» кровоподтека следующая: в первые два часа кровоподтек проявляется в виде красно-багровой припухлости за счет наличия в кровоизлиянии оксигемоглобина. В течение следующих 6-12 ч он приобретает сине-багровую окраску в результате перехода оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин. ; к концу первых и в начале вторых суток восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, что придает кровоподтеку сине-фиолетовую окраску («синяк»). ; в конце вторых — начале третьих суток присоединяется зеленоватое окрашивание по краям (образование биливердина и вердогемохромогена), интенсивность которого увеличивается и сохраняется до 5-6 сут. иногда — до 10 дней. К концу недели по периферии кровоподтека появляется желтоватое (желтовато-коричневое) окрашивание за счет образования билирубина и гемосидерина. К этому времени кровоподтек в центральной части сохраняет синюю окраску, в средней зоне — зеленоватую, т.е. кровоподтек «трехцветный». Такая картина может наблюдаться до 10 сут посттравматического периода. На 10—15-е сутки, на стадии желтой окраски кровоподтек постепенно исчезает. Указанные сроки являются «усредненными». » [3]

Эти сроки характеризуют небольшие кровоподтеки. Большие кровоизлияния могут рассасываться в течение недель и месяцев.

1990-е

«. Макро- и микроскопические изменения повреждений в зависимости от давности их причинения. » (таблица) [8]

МИКРО – в кровоизлиянии выщелачивание эритроцитов, их распад, выпадение кровяного пигмента, наличие лейкоцитов в кровяном свертке по краю кровоизлияния.

МАКРО – багрово-синее окрашивание в центре, зеленоватое в средней зоне, коричнево-желтое по периферии.

МИКРО – среди макрофагальных элементов превалируют фибробласты, выявляется гемосидерин.

1980-е

«Недавно образовавшиеся кровоподтеки имеют темно-красный, красно-синий, темно-синий цвет, на 3-6-й день они становятся зелеными, а с 7-15-го дня сначала по периферии, а потом на всем протяжении желтеют. Обширные кровоподтеки обычно разноцветные: в центре синие, по периферии желтые, а на остальном протяжении зеленоватые. Небольшие кровоподтеки, особенно на лице, шее, могут исчезнуть за 4-5 дней, а обширные, глубокие иногда сохраняются в течение 1-1,5 месяцев, мало изменяясь. Кровоизлияния под конъюнктиву глаз, слизистую оболочку губ обычно не изменяют первоначальной красной окраски, она лишь постепенно ослабевает.» [9]

«… багровый с присоединением зеленого или желтого цвета отчетливо выражен на 3-8-й день и исчезает к 8-12-му дню; смешанные цвета (багровый с зеленым и желтым) интенсивно выражены на 5-9-й день и исчезают на 12-16-й день. Эти сроки приведены по данным Л.С. Свердлова (1950) и относятся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и гематомы рассасываются неделями и месяцами» [11]

1970-е

«…Характер кровоподтека, цвет и темпы рассасывания зависят от локализации. Кровоподтеки на веках сопровождаются выраженным воспалительным отеком, вследствие чего глазная щель полностью закрыта или резко сужена. Первоначальный сине-багровый цвет кровоподтека, иногда с фиолетовым оттенком, на 3-4-й день приобретает по периферии полосчатость зеленоватого цвета, распространяющуюся к центру. На 4-5-й день появляется желтый цвет кровоподтека, за исключением его центра, где первоначальный цвет в виде островков и полосок сохраняется почти до полного рассасывания, которое имеет место к 14-16-му дню. Кровоподтеки в области мягких тканей лба, носа и щек имеют темно-синеватую окраску. Небольшие кровоподтеки на 2-3-й день приобретают желтоватый цвет и на 6-8-й день исчезают. Разлитие кровоподтеки, распространявшиеся на область век, к 3-4-м суткам по периферии становятся зеленоватыми, а на 5-6-е сутки появляется желтоватое окрашивание, в то время как в центре сохраняется первоначальный цвет и отек мягких тканей. Такие кровоподтеки исчезают на 12-14-й день. В области губ на коже образуется кровоподтек, имеющий сине-багровый цвет, на 3-4-е сутки частично заменяющийся зеленоватым, а на 5-6-е сутки к нему присоединяется желтоватое окрашивание. На слизистой губ кровоизлияния имеют темно-красный цвет, иногда с синевато-багровым или фиолетовым оттенком. Постепенно интенсивность кровоподтека уменьшается, и на 8-10-й день он исчезает. Кровоподтеки в области ушных раковин имеют синеватую или сине-багровую окраску, которая на 3-4-е сутки почти полностью сменяется на желтую. Такие кровоподтеки исчезают на 8-9-й день. Как было отмечено, кровоподтеки на слизистых губ, а также на конъюнктивах и слизистой оболочки щек не изменяют первоначальной окраски, которая по мере рассасывания оказывается лишь менее интенсивной.» [15]

«Вначале кровоподтек бывает синим или багрово-фиолетовым. Отдача кислорода красными кровяными тельцами окружающим тканям обусловливает через 2-4 часа, реже через 1-2 дня изменение цвета на синий. На 4-7 день кровоподтек вследствие распада красных кровяных телец приобретает зеленоватый цвет, затем постепенно желтеет и исчезает к концу второй недели или несколько позже. Следует иметь в виду различные варианты в изменении цвета кровоподтеков, их продолжительности. Это зависит от состояния организма, локализации кровоподтека, степени выраженности его и объема.»» [16]

«Чаще первоначальный сине-багровый цвет свежего кровоподтека через несколько часов или 1-2 дня переходит в синий, на 3-6-й день сменяется зеленоватым и в начале 2-ой недели становится желтым, после чего исчезает. Наблюдаются и другие варианты изменения окраски кровоподтеков. В ряде случаев сине-багровый цвет кровоподтека переходит в зеленый и остается зеленым вплоть до исчезновения. В других случаях сине-багровый кровоподтек сразу переходит в желтый, не изменяя окраски до исчезновения.» [17]

«В первые 4 дня кровоподтек обычно имеет багровый или синий цвет. На 4-7-й день кровоподтек приобретает багровый или синий цвет с зеленоватым оттенком. Через 7-10 дней кровоподтек имеет желтую окраску и на 12-16-й день место его расположения по цвету не отличается от здоровых тканей.» [18]

1960-е

«В первые дни после травмы кровоподтек обычно имеет сине-красноватый или багрово-синий цвет, который постепенно изменяется: по периферии кровоподтек начинает приобретать зеленоватый цвет, через 6-9 дней после травмы становится желтым, а спустя 12-14 дней исчезает совсем.» [19]

«Давность кровоподтека определяется в основном его цветом: в первые дни кровоподтек обычно имеет красноватый или багрово-синий цвет, затем постепенно с периферии появляется зеленая окраска и через 7-10 дней кровоподтек приобретает желтую окраску» [20]

«Быстрота изменения цвета кровоподтека зависит от его величины. Небольшие кровоподтеки изменяют свой цвет на протяжении 7-10 дней и исчезают; более крупные, располагающиеся, например, на передней поверхности голени, подвергаются обратному развитию значительно медленнее и могут держаться неделями и месяцами. Для обратного развития кровоподтека имеют значение возраст обследуемого и его индивидуальные особенности.» [35]

Подвергая более детальному исследованию 722 кровоподтека у 89 человек, автор в 1958 г. изменяет первоначальное мнение о давности кровоподтеков, отмечая значение разных условий, а особенно состояние организма в рассасывании кровоизлияний. Кровоподтеки исчезают быстрее в тех случаях, когда к ним не присоединяется более серьезная травма. В конечном итоге автор не смогла выявить точной закономерности в определении давности изучаемой травмы.» [36]

1950-е

С большим приближением можно руководствоваться следующей схемой для определения давности кровоподтеков по их окраске.

Кровоподтеки зеленой окраски имеют давность:

Кровоподтеки желтой окраски, наступившей сразу после багровой:

Кровоподтеки желтой окраски, наступившей после зеленой:

4. По цвету кровоподтека не всегда можно судить о давности его. В ряде случаев при наличии багровой или смешанной окраски кровоподтеков нельзя давать заключение о давности их на основании только однократного осмотра. Следует через несколько дней произвести повторное освидетельствование потерпевшего для выяснения, является ли багровая или смешанная окраска, в данном случае, конечной или только промежуточной стадией между начальной багровой и одной из конечных окрасок.

6. Что касается сроков исчезновения кровоподтеков, то:

XIX век

Степень вреда здоровью кровоподтеков

«. Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека. » ( [37] ).

«. При судебномедицинской квалификации тяжести кровоподтеков в определенном числе случаев (до 1—2%) необходимо квалифицировать их как легкие повреждения, повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья, в связи не только с местными функциональны­ми нарушениями, но и общими реакциями организма на указанную травму. » (В.М. Смольянинов и Бронштейн Е.З., 1964 [30] )

Источник

Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений тупыми твердыми предметами : лекция

библиографическое описание:
Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений тупыми твердыми предметами : лекция / Бедрин Л.М. — 1989.

код для вставки на форум:

Большинство механических повреждений (примерно, до 80%) причиняется тупыми предметами, которые наиболее распространены в быту и технике. Слово «тупое» характеризует, прежде всего, поверхность предмета, которая в момент возникновения повреждения контактирует с телом. Тупые предметы могут быть твердыми, эластическими и мягкими (подушка, веревка и т. п.). Механические повреждения причиняются, как правило, тупыми твердыми предметами.

Сами тупые предметы разнообразны по своей массе, плотности, особенностям травмирующей поверхности. Различаются и условия, в которых этими предметами причиняются повреждения: кинетическая энергия в момент контакта (соударения) тупого предмета с телом человека; место контакта (локализация повреждения); угол, иод которым действует тупой твердый предмет. Неодинаковы также и особенности повреждаемой части тела. Все это обусловливает большое разнообразие морфологии и функциональных проявлений повреждений от тупых твердых предметов.

Вместе с тем, все повреждения от тупых твердых предметов имеют сходные, типичные групповые признаки и особенности, которые позволяют дифференцировать их от других механических повреждений.

Важное значение в характере повреждений от тупых твердых предметов имеют особенности их поверхности.

Представление о характере повреждающей поверхности тупых твердых предметов дает классификация, разработанная А.И. Мухановым (таблица 6).

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУПЫХ ТВЕРДЫХ ПРЕДМЕТОВ ПО А.И. МУХАНОВУ (1969)

Приведенная классификация не учитывает рельеф повреждающей (следообразующей) поверхности тупого твердого предмета. Это учтено в классификации А. А. Солохина и А- И. Кузьмина, которые предлагают различать гладкую или рельефную поверхности с различным рисунком.

Таким образом, классификации предусматривают характеристики РАЗМЕРОВ травмирующей поверхности, ФОРМУ ее и РЕЛЬЕФ.

Механизмы образования повреждений от тупых твердых предметов

УДАР представляет собой резкое механическое действие, когда тупой предмет, движущийся с определенной скоростью, соприкасается с той или иной частью тела* или тело человека, движущееся с определенной скоростью, соприкасается с поверхностью тупого твердого предмета.

Момент соприкосновения (контакта) тупого твердого предмета и участка тела принято в настоящее время называть СОУДАРЕНИЕМ.

В результате удара возникают такие повреждения, как ушибы, ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, вдавленные переломы, сотрясение тела или его частей.

СДАВЛИВАНИЕ — (сдавление) действие двух или более тупых предметов, обладающих значительной массой, направленных на тело или его часть в сходящихся направлениях. Практически чаще бывает так, что один из сдавливающих предметов находится в движении, а другой неподвижен. Для сдавливания характерны обширные повреждения внутренних органов и костей при целости или незначительном повреждении мягких покровов тела.

РАСТЯГИВАНИЕ (растяжение) — процесс, противоположный сдавливанию, возникает в результате воздействия на тело двух или более тупых твердых предметов в расходящихся направлениях. Один из этих предметов чаще бывает неподвижным, он фиксирует тело или его часть. При растягивании с большой силой возможны разрывы или даже отрывы частей тела.

ТРЕНИЕ есть соприкосновение (скольжение) части тупого твердого предмета или всей его поверхности с той или иной поверхностью тела по касательной, причем предмет или тело, а иногда и то, и другое, находятся при этом в движении.

В результате трения образуются осаднения кожи, отслойка се от подлежащих тканей, так называемое «спиливание» выступающих участков костей в области суставов.

Указанные механизмы действия тупых твердых предметов редко встречаются изолированно. Как правило, мы наблюдаем сочетание двух и более механизмов, действующих одновременно или в очень быстрой последовательности, что обусловливает многообразие возникающих повреждений и их особенностей.

Преимущественно анатомические повреждения от тупых твердых предметов

ССАДИНЫ

После того, как мы разобрали основные общие вопросы судебно-медицинской травматологии, мы можем перейти к детальному изучению повреждений от тупых твердых предметов. В первую очередь, нас будут интересовать преимущественно анатомические повреждения, являющиеся наиболее частым объектом судебно-медицинской экспертизы при механических травмах.

Ссадины представляют собой нарушение целости эпидермиса (эпителия слизистых) или эпидермиса и сосочкового слоя кожи.

Если повреждается только эпидермис, то кровотечения не наступает. Такие ссадины иногда называют поверхностными. Если повреждение захватывает и сосочковый слой кожи, в котором уже располагаются сосуды, то возникает кровотечение (такие ссадины называют глубокими).

Ссадины причиняются воздействием тупых твердых предметов, причем, чем более рельефной является поверхность такого предмета, тем более легко, при прочих равных условиях, возникает ссадина. В отдельных случаях ссадины мо гут причиняться острыми предметами, например, острием ножа, при небольшом давлении и скольжении по коже. Такие ссадины имеют линейную форму и называются царапинами.

Механизм образования ссадин складывается из удара, сдавливания и трения.

Под влиянием заживления ссадина претерпевает значительные изменения; она проходит через несколько фаз или стадий, которые представлены в таблице 6.

СХЕМА ЗАЖИВЛЕНИЯ ССАДИНЫ

По степени тяжести ссадины всегда повреждения легкие, не причинившие кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности.

Ссадины часто сочетаются с другими механическими повреждениями — кровоподтеками, ранами, переломами и т. п. В этих случаях оценка повреждений в комплексе позволяет решать важные вопросы о механизме и условиях возникновения повреждений, характере орудия травмы, прижизненности повреждений и др.

Осаднение кожи тупыми предметами может образоваться и посмертно (например, при неаккуратной транспортировке трупов). Такие посмертные осаднения кожи издавна носят название ПЕРГАМЕНТНЫХ ПЯТЕН. После посмертного осаднения кожи поврежденные участки подсыхают; становятся плотными, имеют желтоватый, а затем желто-коричневый цвет. В отличие от прижизненных ссадин в области пергаментного пятна не образуются корочки; на его разрезе либо вообще не обнаруживается кровоизлияния в толщу кожи, либо оно выражено незначительно. При гистологическом исследовании кожи с пергаментными пятнами не обнаруживается отека и инфильтрации, характерных для прижизненных ссадин.

КРОВОПОДТЕКИ

Кровоподтеки — кровоизлияния в коже и подкожной клетчатке и в глубжележащих тканях от воздействия тупых твердых предметов. В отдельных случаях кровоподтеки могут иметь нетравматическое происхождение — возникать от заболеваний. Это так называемые патологические кровоподтеки.

Механизмы возникновения кровоподтеков складываются из УДАРА, СДАВЛИВАНИЯ и РАСТЯГИВАНИЯ.

По величине кровоподтеки могут быть очень мелкими (петехии), малых и больших размеров, гематомы (скопления крови в ограниченных полостях).

По глубине можно выделить поверхностные кровоподтеки, захватывающие кожу и подкожную клетчатку, и глубокие, распространяющиеся также на мышцы и другие мягкие ткани. Величина и глубина кровоподтеков определяется калибром и количеством поврежденных сосудов, характером поврежденных тканей, состоянием сосудов, возрастом пострадавшего, особенностями орудия травмы и кинетической энергией, с которой он действует.

Форма кровоподтеков зависит от формы, размеров и рельефа поверхности травмирующего предмета. При ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью кровоподтек может зеркально отображать форму и размеры этого предмета (например, при ударах пряжкой ремня). При воздействии тупых твердых предметов с преобладающей поверхностью (доска и т. п.) кровоподтеки чаще имеют овальную или округлую форму, поскольку площадь соударения приближается к овалу или кругу. При ударах предметами с цилиндрической поверхностью или близкой к ним (например, палкой), кровоподтеки приобретают своеобразную форму: два узких линейных кровоизлияния, разделенные участком неизмененной на вид кожи. Это происходит потому, что сосуды более устойчивы к сжатию, нежели к растягиванию; в узкой полосе соударения сосуды сжимаются, а по периферии растягиваются и рвутся.

В зоне кровоподтеков, после их возникновения и в процессе заживления, происходят сложные биохимические про цессы, в частности, изменения гемоглобина крови, что внеш- » не проявляется в изменении цвета кожи в зоне кровоподтека (обычно говорят, что кровоподтек «цветет»). Вытекая из поврежденных сосудов, кровь скапливается под кожей и, просвечивая через нее, придает кровоподтеку синеватый цвет (отсюда — «синяк»). Когда кровотечение прекращается, начинается распад эритроцитов. Под влиянием ферментов гемоглобин восстанавливается, что придает кровоподтеку багровую окраску.

Иногда процесс превращения гемоглобина на этом заканчивается и цвет кровоподтека не изменяется до полного его рассасывания. Это может наблюдаться в областях, в которых отсутствует подкожная жировая клетчатка, или где её очень мало (красная кайма губ, кожа волосистой части головы). Указанное обстоятельство необходимо учитывать, что бы не впасть в ошибку при определении давности возникновения кровоподтека.

В дальнейшем гемоглобин распадается на белок глобин и красящее вещество — гематин (гем). Далее гемоглобин превращается в вердогемохромоген, придающий кровоподтеку зеленоватый цвет, а затем в биливердин и билирубин, имеющий желтый цвет и соответственно окрашивающий кровоподтек. В кровоподтеках давностью 5—7 дней можно одновременно видеть желтый, зеленый и синюшно-багровый (в центре) цвета. Кровоподтек постепенно бледнеет, сравнивается с цветом окружающей кожи. Изменение цвета кровоподтека позволяет ориентировочно судить о его давности, принимая во внимание размеры и глубину кровоподтека.

Иногда кровоподтек образуется не на поверхности тканей, а в глубине их, поэтому он становится виден не сразу, а «проявляется» через 2—3 дня. Это следует иметь в виду при освидетельствовании пострадавших, когда они настаивают на том, что их вчера или сегодня избивали, а следов повреждений эксперт не устанавливает. В подобных случаях свидетельствуемому рекомендуют придти повторно, через 2—3 дня.

Как правило, кровоподтек образуется в месте соударения. Однако в некоторых случаях кровоподтеки могут появляться и вдали от места соударения. Так, например, при переломах основания черепа могут появляться кровоподтеки в толще век глаз, так называемые «очки».

Кровоподтеки часто сочетаются с другими механическими повреждениями (особенно при таких видах травм, как транспортная, падение с высоты и т. п.) — ссадинами, ранами; переломами.

По степени тяжести кровоподтеки, как правило, повреждения легкие, не причинившие кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности. Однако в некоторых случаях, кровоподтеки, если их много, и если они достаточно велики по своим размерам и глубине, могут привести к значительной кровопотере и шоку. В этих случаях они представляют реальную опасность для жизни и как таковые будут квалифицироваться как тяжкие телесные повреждения.

Механизм образования ран от воздействия тупых твердых предметов складывается из УДАРА, СДАВЛИВАНИЯ, РАСТЯГИВАНИЯ, ТРЕНИЯ.

Кроме этого, различают еще УКУШЕННЫЕ рапы от действия зубов человека или животных.

Составными элементами раны являются: края, концы, стенки (плоскости), дно.

Хотя раны от воздействия тупых твердых предметов могут возникать, практически, на любой части тела, однако, при прочих равных условиях, они легче образуются там, где близко под кожей располагается кость, прежде всего — на голове- Кстати, именно голова чаще всего становится объектом насильственных воздействий.

Форма и размеры ран зависят от характера травмирующей поверхности тупого твердого предмета и от угла его соударения с той или иной частью тела.

Так, при действии тупых твердых предметов с ограниченной поверхностью размеры ран меньше или равны площади контакта тупого твердого предмета с поверхностью тела; если поверхность предмета имеет ребра, то раны будут иметь линейную (при одном ребре); г-образную или П-образную форму. Ударяющая поверхность треугольной формы может причинить углообразную рану.

Если действовал тупой твердый предмет с преобладающей поверхностью, то возникают ушибленные раны, в центре которых можно различить участок с наибольшим размозже- нием ткани, а от центра раны могут радиально отходить линейные разрывы ткани. Для действия подобных тупых предметов (например, доски) характерны выраженная кровопод- течность и осаднение кожи по краям ран на значительном протяжении.

Зависимость формы и характера ран от угла соударения тупого твердого предмета с поверхностью тела показана в таблице 7.

ЗАВИСИМОСТЬ ФОРМЫ И ХАРАКТЕРА РАН ОТ УГЛА СОУДАРЕНИЯ ПОВЕРХНОСТИ ТУПОГО ТВЕРДОГО ПРЕДМЕТА С ТЕЛОМ

Линейная, щелевидная, веретенообразная, прямоугольная, треугольная, округлая, древовидная

Рассеченная, ушибленная, ушибленно-рваная, размозженная

Дугообразная (серповидная), лучистая, П-, Г-, Н-, Т-образная

Ушибленная, рваная, ушибленно-рваная

Очень острый — 15—20°

Дугообразная, лучистая, неопределенная

Рваные и скальпированные раны имеют много общего с описанными признаками ушибленных и рвано-ушибленных ран, но в ряде случаев края их либо без осаднения вообще, либо осаднение наблюдается на небольших участках.

Если рана причиняется тупым твердым предметом с одним ребром (особенно на волосистой части головы), она может при осмотре невооруженным глазом весьма напоминать резаную рану: края ее ровные, концы заострены. При исследовании с помощью лупы в стенках раны становятся заметными вывороченные луковицы волос, небольшие неровности краев, узкие полоски осаднения кожи по краям ран.

При ударах предметами с цилиндрической поверхностью возникают преимущественно щелевидные или полулунные раны, причем длинник их соответствует длиннику оси травмирующего предмета. Края ран неровные, по направлению к центру раны истончаются, что придает ране вид желоба, края кровоподтечные, осадненные, причем осаднение тем шире, чем больше диаметр цилиндрического тупого твердого предмета.

Велико судебно-медицинское значение ран от действия тупых твердых предметов. Наличие раны подтверждает факт воздействия тупого твердого предмета. Характер раны позволяет судить о механизме действия тупого твердого предмета и его особенностях, об угле и направлении его действия и о силе, с которой он действовал. Количество ран указывает на минимальное число воздействий тупого твердого предмета.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Из всех механических повреждений, причиняемых тупыми твердыми предметами, наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы. Это определяется, во-первых, большой частотой их встречаемости- Во-вторых, именно переломы костей определяют во многих случаях степень тяжести телесного повреждения, а, в сочетании с повреждениями вещества головного мозга, внутренних органов являются наиболее частой причиной смерти при механических повреждениях. И, наконец, в-третьих, переломы костей содержат ценную информацию для решения важных вопросов, интересующих следствие и суд (о механизме возникновения, последовательности, прижизненности, характере действовавшего орудия травмы и др.).

Наиболее часто, примерно в 70% случаев, в судебно-медицинской практике встречаются переломы костей черепа, далее по частоте идут переломы длинных трубчатых костей, ребер, таза, позвоночника.

В.Н. Крюков, много и плодотворно работавший в области судебно-медицинской фрактологии, дает следующее определение понятия «перелом»: это нарушение целости (разъединение) костного вещества в пределах анатомической части кости с образованием двух поверхностей, не существовавших ранее и допускающих их смещение по отношению друг к другу по двум или трем степеням свободы. Это так называемые «полные» переломы. Кроме них различают еще «неполные» переломы или трещины, которые представляют собой нарушение целости костного вещества, не допускающее смещение разъединенных частей кости относительно друг друга. Примером таких переломов могут служить трещины только одной наружной или внутренней пластинок плоской кости. Кроме этого, выделяют еще и «надломы» — неполные переломы с разошедшимися краями, т. е. допускающие смещение разъединенных частей костей по отношению друг к другу в одной степени свободы. Трещины образуются в плоских костях, надломы — в трубчатых.

По месту образования выделяют прямые (или местные) переломы, образующиеся в месте приложения травмирующей силы и непрямы е (или отдаленные), возникающие- вдали от места приложения силы.

По- характеру повреждения костей различают: линейные, оскольчатые, дырчатые, вдавленные, террасовидные переломы. Может встречаться и их сочетание.

Эти виды деформации могут быть как изолированными, так и наблюдаться в сочетании (например, сдвиг и изгиб, сдвиг и сжатие и т. п.).

СДВИГ (срез) — это резкое кратковременное (в течение долей секунды) воздействие тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью под прямым углом со значительной силой. Так, например, для перелома длинной трубчатой кости от сдвига при ударе частью автомобиля скорость его движения должна быть около 60 км/час.

При переломе от сдвига процессы деформации кости, а затем и ее разрушения локализуются в месте непосредственного воздействия повреждающего предмета. Поэтому переломы от деформации сдвига всегда прямые (поэтому на основании черепа переломов от сдвига не возникает, поскольку основание черепа не может быть точкой приложения силы). Переломы от сдвига имеют поперечное или косо-поперечное направление по отношению к длинной оси кости. Особенно типичны переломы от сдвига на длинных трубчатых костях, хотя на них образуются переломы и от других видов деформации.

При втором виде деформации — ИЗГИБЕ (иногда его называют сгибом) на кость воздействуют две силы, направленные навстречу друг другу под углом. При этом, если речь идет о длинной трубчатой кости, то один или оба конца ее могут быть фиксированными. Кость сгибается, меняются ее механические напряжения: на выпуклой поверхности возникают участки растяжения, а на вогнутой — сжатия. Поскольку кость значительно менее устойчива к растяжению, то именно на выпуклой поверхности возникает трещина, которая затем по направлению к вогнутой поверхности раздваивается, образуя осколок. Переломы от изгиба могут быть как прямыми, так и непрямыми.

При деформации сжатия две силы действуют на кость навстречу друг другу. Практически может быть так, что на кость, сжимая ее, действует одна сила, а с другой стороны кость фиксирована. Деформация сжатия для длинных трубчатых костей и позвоночника может быть как в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. При сжатии в вертикальном направлении образуются вколоченные переломы: на наружной поверхности кости по всей ее окружности возникают участки напряжения, кость ломается в поперечном направлении, и, если сила сжатия продолжает действовать, то от линии этого перелома отходят продольные трещины, являющиеся непрямыми переломами. Примером могут служить вколоченные переломы бедер и позвоночника при падении с высоты на выпрямленные ноги.

При горизонтальном сжатии на боковых поверхностях кости возникают участки растяжения, костная трубка деформируется и образуются местные переломы.

Деформация сжатия на костях черепа, таза, ребер происходит в горизонтальном направлении (а на черепе и в боковом). Под действием значительной силы на череп спереди назад или в боковом направлении, когда одна из поверхностей черепа прижата к какому-либо тупому предмету, череп сдавливается, резко уплощается, окружность его увеличивается. В участках наибольшего растяжения, располагающихся как бы по экватору, возникают множественные переломы. Подробней об этом будет сказано в разделе о переломах черепа.

При деформации растягивания две силы действуют на трубчатую кость в расходящихся направлениях. Нередко при этом один конец кости фиксирован. Костная трубка под влиянием растягивания истончается в диафизе, образуются непрямые переломы. Такие переломы могут наблюдаться, например, при железнодорожной травме, не связанной с перекатыванием колеса через тело человека, когда нижняя конечность каким-то образом фиксируется, а верхняя часть «ела захватывается частью движущегося поезда.

Как уже отмечалось, при всех пяти видах деформации на разных участках кости наблюдается ее сжатие и растяжение, которые имеют свои морфологические признаки. На стороне кости, подвергшейся растягиванию, линия перелома всегда одиночная, мелкозазубренная, прямая, без элементов выкрашивания. Ее направление чаще поперечное, реже — продольное, диагональное, спиралевидное. От концов такого перелома начинаются 2—3 дополнительные линии переломов, направляющиеся к зоне сжатия на противоположной поверхности кости и образующие открытый в эту сторону угол.

На стороне сжатия кости линия перелома может быть одинарной или двойной, она неровная, зигзагообразная, чаще располагается косо или продольно, ниже или выше ли : нии перелома па стороне растягивания, но никогда не совпадает с пей. Края перелома крупно-зубчатые, неровные, расщепленные, зияют. На стороне сжатия образуется свободно лежащий костный осколок. Края перелома выкрошены, один его край подрыт, другой скошен. Нередко на стороне сжатия образуются дополнительные переломы, линии которых отходят в перпендикулярном направлении к основной линии перелома.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Переломы костей черепа имеют наибольшее судебно-медицинское значение, поэтому разберем их более подробно.

Переломы костей черепа возникают либо от ударного воздействия тупых твердых предметов, либо от сдавливания, либо от сочетания того и другого. В соответствии с этим переломы черепа формируются от деформации сдвига, изгиба, или их сочетания, иногда к этому присоединяется деформация сжатия.

От деформации сдвиг а вследствие сильного ударного воздействия тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью под углом, близким к прямому, на костях свода черепа образуются только прямые дырчатые переломы в определенной степени отражающие форму и размеры ударяющей поверхности орудия травмы.

Когда направление удара не строго перпендикулярно, а под более острым углом, переломы возникают от сдвига и изгиба и имеют характер вдавленных или террасовидных. Такие переломы возникают от воздействия тупых предметов с ограниченной поверхностью. При этом та сторона перелома, где имел место сдвиг, указывает на место первичного соударения.

Переломы от деформации изгиб а образуются от воздействия тупых твердых предметов с прямоугольной относительно широкой поверхностью, шаровидной или закругленной. Если рассматривать такие переломы со стороны наружной пластинки, то можно видеть концентрические трещины, ограничивающие в виде круга или овала участки вдавления; радиальные трещины внутри этого участка перелома, отходящие от центра (места соударения выпуклой поверхности кости с травмирующим предметом) и не пересекающие концентрические трещины, а также меридиональные трещины, отходящие в стороны от концентрической и распространяющиеся на кости свода и основания черепа, если имело место сильное воздействие тупого твердого предмета шаровидной формы (или близкой к нему) с большим диаметром.

От предметов с широкой преобладающей поверхностью при однократных ударах по тем сторонам черепа, которые не имеют большой кривизны, возникают многооскольчатые переломы.

Череп может сдавливаться как целиком, так и в отдельных частях тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью в различных направлениях: спереди назад (сзади наперед), с боков, сверху вниз (снизу вверх).

При этом переломы костей формируются от деформации изгиба в сочетании с деформацией растягивания и — реже — деформацией сжатия.

При сдавлении головы образуются прямые переломы костей в местах приложения сил и непрямые — в отдалении от них (на своде и на основании черепа).

Переломы костей черепа при сдавливании в боковом направлении.

В этих случаях диаметр черепа между полюсами укорачивается, а по экватору удлиняется. В точках сдавливания (приложения сил) костные пластинки прогибаются во-внутрь, на внутренних пластинках возникают участки растяжения, а на наружных — сжатия. В участках наибольшего растяжения — по экватору, возникают трещины, идущие по меридиональным направлениям, а от них, вследствие сгибания костей отходят перпендикулярные трещины в экваториальном направлении, что в результате формирует многооскольчатые переломы. Такой же механизм образования переломов при сдавливании черепа в передне-заднем направлении.

При сдавливании черепа в направлении сверху вниз, кроме описанных переломов, типичных для сдавливания черепа вообще, возникают еще и кольцевидные переломы вокруг большого затылочного отверстия, причем форма такого перелома тем ближе к кругу, чем вертикальнее было положение головы человека в момент сдавливания. При сдавливании с очень значительной силой от такого кольцевидного перелома могут отходить трещины, соединяющиеся с другими переломами на основании черепа.

Повреждения костей черепа сопровождаются, как правило, повреждениями оболочек и вещества головного мозга, которые выражены тем резче, чем обширнее переломы и деформация черепа, что и является в таких случаях причиной смерти.

Мы изложили типичные особенности формирования переломов костей черепа вообще. Следует иметь в виду, что примерно одинаковые воздействия по одним и тем же анатомическим областям черепа у разных людей могут вызывать, возникновение переломов, различных по выраженности и некоторым морфологическим проявлениям. Это зависит от многих причин: прочностных характеристик различных костей черепа вообще и у каждого человека в отдельности; размеров и формы черепа, в частности, от соотношения поперечно- продольного диаметра и сочетания высотно-широтного с вы- сотно-продольным показателями; от пола и возраста человека, степени заращения швов и других.

Эти характеристики и зависящие от них особенности переломов костей черепа подробно изучены В.Н. Крюковым (1986) и его учениками В.О. Плаксиным, И.А. Гедыгушевым и другими.

Важнее судебно-медицинское значение имеют также переломы костей позвоночника, ребер и таза, так как они нередко сопровождаются повреждениями спинного мозга и внутренних органов, вызывая опасность для жизни и в ряде случаев заканчиваясь смертью.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы позвонков (тела, дужек, поперечных и остистых отростков), а также повреждения межпозвоночных дисков и связочного аппарата возникают от удара, сдавливания, сочетания того и другого.

От непосредственного удара возникают прямые переломы, от всех других видов воздействия переломы являются непрямыми, они образуются вдали от места приложения силы.

При ударах по позвоночнику сзади переломы возникают чаще в грудном и поясничном отделах, реже — в шейном, поскольку он легко смещаем, что уменьшает силу воздействия, Образуются переломы дужек, позвонки смещаются в сторону удара. В этих случаях действует деформация сдвига, иногда к нему присоединяется изгиб. Если наблюдается резкий сдвиг позвонков по отношению друг к другу, то может возникнуть повреждение спинного мозга, приводящее либо к анатомическому, либо к физиологическому его перерыву.

При резком сгибании и разгибании позвоночника могут возникать непрямые переломы от деформации изгиба. Чаще они возникают в шейном отделе, реже — грудном, и еще реже — В ПОЯСНИЧНОМ.

Механизм возникновения переломов при сгибании позвоночника представляется в следующем виде: при резком движении позвоночника вперед натягиваются и разрываются в поперечном направлении задние, затем межостистые связки и связки между дужками позвонков, затем с задней поверхности разрывается твердая мозговая оболочка и, если сгибание и возникающее при этом сдавливание продолжаются, то образуются компрессионные переломы позвонков. Как-бы «зеркальный» механизм имеет место при резком разгибании позвоночника.

При резких наклонах головы влево или вправо механизм возникновения переломов примерно такой же, но к имеющимся переломам присоединяются переломы поперечных отростков. К этому следует добавить, что при резких наклонах головы и шеи влево и вправо, наряду с растяжением и разрывом межпозвоночных связок, могут возникать также разрывы межпозвоночных артерий, и, как следствие, быстрое развитие базальных’ субарахноидальных кровоизлияний, приводящих к смерти (В. Л. Попов, 1988).

При резком вращении позвоночника чаще всего повреждается его шейный отдел. При этом действуют деформации кручения и изгиба, наблюдаются односторонние разрывы связок, переломы наступают редко.

СДАВЛИВАНИЕ позвоночника может наблюдаться как в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. При первом, в результате деформаций сжатия и изгиба, к которым иногда присоединяются кручение, образуются непрямые переломы всех образований позвонков. При вертикальном сжатии образуются непрямые компрессионные переломы.

Для того, чтобы детально разобраться в характере переломов позвоночника, и решить вопросы о механизме их образования и виде воздействия, необходимо при исследовании трупа извлечь поврежденный отдел позвоночника целиком, поместить его на 2—3 дня в раствор формалина и затем исследовать по одному из методов, предложенных А.А. Солохиным, В.А. Свешниковым и Ю.И. Соседко.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Переломы ребер возникают от удара, сдавливания и их сочетания.

От удара тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью возникают прямые переломы, при этом внутренняя пластинка ребра растягивается, прогибается вовнутрь, а наружная сжимается. Поэтому нередко образуется неполный перелом — только одной внутренней пластинки. При полных переломах иногда наблюдается повреждение висцеральной плевры и легочной ткани отломками сломанного ребра (ребер). Признаками сжатия на наружной пластинке являются неровные, крупнозубчатые, нередко со сколами края кости; надломы кортикального слоя с приподнятым свободным концом, которые в виде козырька нависают над краем перелома. Иногда от линии перелома, имеющей поперечное или косое направление по отношению к длиннику ребра, отходят множественные трещины в направлении длин- ника ‘ребра. В основе прямых переломов от ударов тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью лежат деформации сдвига и изгиба.

При ударах тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью переломы образуются вследствие деформации изгиба как в месте удара (прямые переломы), так и на протяжении от него (непрямые переломы). Эти переломы могут располагаться по нескольким линиям, захватывают несколько ребер, имеют поперечное или косое направление. На стороне сжатия переломы в виде одной линии, на стороне растяжения может образоваться свободный костный отломок.

При сдавливании грудной клетки, вследствие деформации изгиба и сжатия, а также и сочетания их, в передне-заднем направлении, образуются непрямые переломы на двух противоположных поверхностях грудной клетки по нескольким анатомическим линиям. Направление линий переломов поперечное или косое, а если присоединяется кручение, то и спиралевидное. Переломы оскольчатые в виде одной линии на стороне сжатия, и двух — на стороне растяжения с образованием свободных костных осколков.

При изучении переломов ребер на трупе рекомендуется повреждение ребра сперва исследовать на месте, затем вычленить, освободить от мягких тканей и исследовать более детально (самому эксперту или в физико-техническом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы).

ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА

Переломы костей таза могут возникать от удара, сдавливания или сочетания того и другого.

При ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью, вследствие деформаций сдвига, изгиба или их сочетания, образуются прямые переломы, имеющие либо дырчатый характер (в области крыла подвздошной кости), либо линейный (в лонной кости).

При ударах тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью, когда действуют деформация изгиба и иногда кручения, переломы могут образовываться как в месте воздействия силы, так и вдали от него. Переломы линейные или оскольчатые, спиралевидные.

При сдавливании таза в передне-заднем и боковых направлениях от деформаций изгиба, сжатия, кручения, возникают как прямые, так и непрямые переломы, оскольчатые и многооскольчатые, компрессионные, спиралевидные.

Близкие к этим особенности переломов костей таза у подростков установлены исследованиями Ю.А. Солохина (1985).

Подытоживая все, что было сказано о повреждениях костей тупыми твердыми предметами, можно сделать общий вывод о том, что знание механизмов возникновения и морфологии перелома дает возможность решать важные для следствия и суда вопросы.

похожие статьи

Идентификация орудия травмы при повреждениях тупыми предметами / Челноков В.С., Тищенко В.И., Дубровин И.А. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 140-142.

Источник