Контроль МНО (международного нормализованного отношения) при приеме варфарина
Что такое МНО
Раньше для контроля качества и безопасности терапии варфарином использовалось протромбиновое время (ПТВ), лабораторный показатель, характеризующий внешний путь свертывания крови, измеренный в секундах. Лабораторное исследование протромбинового времени проводилось путем добавления в плазму тканевого фактора, реагента получаемого из тканей животных.
Нормальный показатель протромбинового времени у здоровых людей, не принимающих варфарин, составляет 11-16 секунд.
Однако результат исследования протромбинового времени, полученный в разных лабораториях, было практически невозможным сравнить, т.к. разница в реагентах была существенной.
Варфарин. Инструкция по безопасному применению
Вам назначили варфарин. Это значит, что у вас заболевание, к.
МНО = (ПТВ пациента/ПТВ норма) в степени МИЧ
Таким образом, единственным показателем, позволяющим корректно оценить внешний путь свертывания крови, на который влияет варфарин, является Международное Нормализованное Отношение (МНО).
Нормальные показатели международного нормализованного отношения (МНО)
Под нормой МНО мы подразумеваем показатель МНО у здорового человека, не принимающего препараты, влияющие на международное нормализованное отношение.
Уровень МНО ниже 0,5 соотносится с высоким риском тромбозов. Уровень МНО выше 5 связан с высоким риском кровотечений.
Как измерять МНО
Варфарин. Показания, подбор дозы, особенности приема.
Показанием к назначению варфарина являются заболевания и сос.
Контроль МНО на этапе подбора дозы варфарин
Вероятнее всего, перед назначением варфарина врач порекомендует сдать анализ крови (т.н. коагулограмма, в которую входит и МНО), после чего порекомендует начальную дозу препарата, обычно это 5 мг варфарина. Следующее измерение МНО обычно рекомендуется в диапазоне 3-7 дней. По полученному результату начальная доза варфарина может быть изменена. После каждого изменения дозы варфарина врач порекомендует провести очередной анализ крови на МНО для оценки эффективности и безопасности терапии. Контроль МНО проводится до достижении стабильных показателей данного анализа, укладывающихся в терапевтический диапазон.
Контроль МНО на фоне лечения варфарином
Дальнейший контроль уровня МНО зависит от стабильности его показателей, полученных в разное время. Обычная частота проверки показателей международного нормализованного отношения составляет от 2х недель до 3х месяцев. Чем более стабильные показатели, тем реже можно контролировать МНО.
Внеплановый контроль МНО
В ряде случаев необходим внеплановый контроль МНО. Обычно поводом для такого исследования является:
Варфарин и питание
Варфарин, являясь антагонистом витамина К, блокирует его син.
Что такое МНО?
Если вы принимаете пероральные антикоагулянты, очень важно регулярно проводить точные исследования крови, чтобы убедиться, что доза варфарина является подходящей (не слишком высокой и не слишком низкой).
Коагулограмма — это целый ряд анализов, с помощью которых оценивают нарушения свертывающей способности крови. Коагулограмма включает большое количество различных показателей, но одним из наиболее важных является определение протромбинового времени (ПТВ).
Для измерения свертываемости крови необходим простой анализ на определение протромбинового времени (ПТВ), позволяющий рассчитать международное нормализованное отношение (МНО). Дозировка варфарина определяется в зависимости от значений МНО.
Анализ ПТВ проводится в диагностической лаборатории следующим образом: к образцу крови добавляется особый тканевой фактор (тромбопластин) и засекается время до образования сгустка.
В большинстве постсоветских стран свертываемость крови обычно выражается в виде «протромбинового индекса» (ПТИ), рассчитываемого как отношение ПТВ контрольного образца крови к ПТВ исследуемой крови пациента.
У здорового человека ПТИ должен находиться в пределах 70-100%, а для адекватной защиты от инсульта на фоне приема варфарина он должен составлять примерно 25-45%. При меньших значениях ПТИ резко возрастает угроза внезапного кровотечения, а при больших — существенно увеличивается риск образования тромбов. Разработано несколько методик определения этого показателя; кроме того, у разных производителей различается активность тромбопластина, добавляемого в образцы крови при определении ПТВ. Поэтому результаты измерения ПТИ могут значительно разниться в зависимости от типа реагента — тканевого фактора (тромбопластина), используемого в отдельных лабораториях.
За пределами СНГ вообще ПТИ не используют, так как существует другой более стабильный показатель МНО (международное нормализованное отношение) который был введен в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПТВ. Результаты контроля МНО не будут сильно отличаться в любой клинической лаборатории.
По сути это тоже определение ПТВ, но с использованием особого стандартизованного тканевого фактора.
У пациентов, получающих антикоагулянты прямого и непрямого действия, целевой уровень МНО крови должен находиться в определенных пределах. При меньших значениях показателя МНО профилактика будет неэффективна, а при больших — риск развития серьезных кровотечений превысит пользу от предупрежденных тромбозов. Для определения этой «золотой средины» сотни тысяч людей по всему миру принимали участие в клинических исследованиях.
Для эффективного лечения варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).
Рисунок 1. Оптимальное значение МНО 1
Целевой диапазон МНО определяется лечащим врачом в зависимости от ваших показаний. Если вы остаетесь в пределах терапевтического диапазона, то риск инсульта или тромбоэмболии минимален.
Для чего нужны оральные антикоагулянты?
Антикоагулянты — это лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов. Современные антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса коагуляции крови и применяются для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.
Классификация антикоагулянтов
Все антикоагулянтные препараты разделяются на две большие группы:
Антикоагулянты непрямого действия
Витамин К — витамин естественного происхождения, содержащийся в основном в зеленых листовых овощах (шпинат, брокколи, латук) и попадающий в организм с пищей. Кроме того, витамин K синтезируется бактериями в кишечнике. Организм использует витамин К для образования в печени целого ряда белков, участвующих в свертывании крови. Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).
Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г продукта)
| Продукты | Содержание витамина К |
| Зеленый чай, листья | 964 |
| Салат-латук, зеленые листья | 850 |
| Мангольд, листья сырые | 830 |
| Капусты лист | 817 |
| Кочанная капуста, сырая | 487 |
| Брюссельская капуста | 434 |
| Шпинат, листья сырые | 383 |
| Шпинат, листья свежие/замороженные, сваренные | 360 |
| Черный чай, листья | 42 |
| Брюссельская капуста, свежая, замороженная | 289 |
| Цикорий сырой | 231 |
| Салат краснолистный | 210 |
| Брокколи сырая | 205 |
| Соевое масло | 193 |
| Брокколи свежая/замороженная, сваренная | 192 |
| Зеленый лук | 190 |
| Фасоль | 140 |
| Салат Айсберг | 123 |
Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.
В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.
Если у вас обнаружили тромб или существует опасность образования кровяных сгустков, в качестве одного из элементов лечения врач может назначить лечение антикоагулянтами (например, варфарином), которые предотвращают образование тромбов.
Классификация антикоагулянтов непрямого действия
Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:
Самым распространенным непрямым антикоагулянтом является варфарин, что связано с предсказуемостью его действия и стабильными показателями антикоагуляции.
Показания к назначению пероральных антикоагулянтов
Можно выделить следующие основные причины применения оральных антикоагулянтов:
Аспирин Кардио или варфарин?
Исходя из определенных критериев (возраста и дополнительных факторов риска), лечащий врач может назначить пациентам с мерцательной аритмией, один из двух вариантов антитромботических средств: антиагрегантные препараты, например, аспирин (препятствует склеиванию тромбоцитов) или антикоагулянтные препараты, например, варфарин (блокирует факторы свертывания крови):
Фармакологическое действие аспирина как антикоагулянта заключается в угнетении слипания тромбоцитов — основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота, предупреждает развитие тромбоза кровеносных сосудов.
Показанием к применению аспирина для разжижения крови является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов.
Кроме того, в инструкции по применению Аспирин Кардио для разжижения крови отдельно указан значительный перечень противопоказаний. Так же в любой инструкции к аспирину упоминается о выраженных нежелательных эффектах, развивающихся при длительном применении аспирина для разжижения крови даже в низких дозировках. При длительном приёме ацетилсалициловой кислоты, входящей в состав Аспирин Кардио, возможно развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов.
У таблеток аспирина нет явных преимуществ и в отношении стоимости. Цена «аспирина для сердца» вполне сравнима со стоимостью лечения варфарином. Даже американский аспирин для разжижения крови – далеко не панацея.
В сравнении со случаями, когда никакое лечение не проводится, варфарин снижает опасность инсульта на 64 %, что почти в три раза больше, чем при приеме аспирина для разжижения крови (для получения дополнительной информации обратитесь к врачу, который сможет рекомендовать наиболее подходящий вам препарат).
Рисунок 1. Варфарин и риск инсульта
В некоторых случаях препараты непрямых антикоагулянтов нужно принимать несколько месяцев, иногда на протяжении всей жизни. Продолжительность курса определяет врач.
Прямые и непрямые антикоагулянты снижают свертываемость крови, следовательно, повышают риск кровотечения, поэтому соблюдение режима дозирования имеет жизненно важное значение. Ни в коем случае нельзя увеличивать дозировку или сокращать интервал приема антикоагулянтов.
Первостепенное значение также имеет контроль эффективности этих препаратов: анализ крови, который называется МНО (международное нормализованное отношение), помогает подобрать наиболее оптимальную дозировку оральных антикоагулянтов.
Что такое контроль мно при приеме таблеток
Свертывание крови – защитный механизм, направленный на остановку кровотечения. При повреждении сосудистой стенки происходит серия химических реакций с участием веществ, содержащихся в крови и называемых факторами свертывания. Они способствуют образованию сгустка крови наряду с клетками тромбоцитами.
Обычно этот процесс происходит только при кровопотере из поврежденного сосуда. Однако есть условия, которые вызывают сгущение крови и активацию факторов свертывания без активного кровотечения. При этом у человека повышается риск тромбоза артерий или вен.
При тромбозе сосудов фрагменты образовавшихся тромбов отделяются и циркулируют в крови.
Все эти состояния потенциально смертельны. Поэтому если у человека есть повышенный риск развития таких состояний, врачи назначают ему антикоагулянты. Эти препараты разжижают кровь и уменьшают образование тромбов, снижая риск опасных болезней.
Что такое МНО?
Чтобы определить эффективность варфарина и предупредить развитие осложнений, определяют МНО.
МНО – лабораторный показатель степени свертываемости крови. Он используется для определения эффекта пероральных антикоагулянтов (Варфарина) на систему свертывания.
Этот показатель был предложен в 1983 году. Он обеспечивает стандартизацию исследования свертываемости, то есть его легко точно измерить в разных лабораториях у разных больных.
До введения в практику МНО влияние Варфарина оценивали по показателю протромбинового времени (ПТВ):
Поэтому сравнивать результаты ПТВ, полученные в разных местах исследований, было нельзя.
Для преодоления этой разницы ПТВ стали выражать как отношение полученного результата к контрольному значению. Контроль являлся средней величиной измерений, полученных в этой же лаборатории у 20 здоровых людей. Однако этого все же было недостаточно для выработки общих рекомендаций по контролю за свертываемостью крови.
Поэтому в 1983 году к этому показателю был добавлен корректирующий индекс чувствительности ISI:
МНО = (ПТВ больного / ПТВ контроля) * ISI.
ISI – это число, отражающее чувствительность любой лабораторной коммерческой системы по отношению к международному стандарту. Каждое оборудование для определения свертываемости крови имеет свой показатель ISI. Учет этого позволил сравнивать данные, полученные в лабораториях всего мира.
Зачем контролировать МНО?
Врачи регулярно измеряют МНО у людей, получающих лечение варфарином, для того чтобы сбалансировать риск чрезмерного кровотечения и риск образования тромбов. Если МНО слишком высокое, это значит, что кровь слишком разжижена. Если показатель низкий, то вероятность тромбоза выше.
При использованииварфарина регулярный контроль МНО важен, поскольку:
Чем чаще делается исследование, тем точнее подбирается доза. Так, при анализе 1 раз в месяц нужная доза подбирается в 50 % случаев, а при еженедельном мониторинге – у 85 % пациентов.
Как часто нужно определять МНО
При начале терапии Варфарином, которая обычно происходит в стационаре, анализ повторяют ежедневно до достижения и поддержания целевого уровня показателя МНО не менее 2 дней подряд.
В течение следующих нескольких недель мониторинг нужно проводить каждые 2-3 дня, а затем в зависимости от стабильности полученных результатов частота анализов уменьшается.
Если МНО стабилен, его можно исследовать ежемесячно. Однако если его уровень начинает внезапно меняться, необходимы более частые исследования и соответствующее изменение дозировки Варфарина.
Что может повлиять на уровень МНО?
Многие лекарства, пищевые продукты и даже сопутствующие заболевания влияют на эффективность Варфарина и тем самым изменяют МНО. Поэтому особое внимание необходимо уделить этому показателю и обратиться к своему кардиологу в таких случаях:
Лекарства, снижающие противосвертывающую активность варфарина:
Что такое контроль мно при приеме таблеток
Авторизация через ЕСИА временно не доступна в связи с обновлением системных компонентов, при этом все инструменты Портала доступны без авторизации ЕСИА
Что такое МНО?
Аббревиатура МНО (международное нормализованное отношение) знакома тем, кто принимает варфарин – препарат, снижающий свертываемость крови. Его назначают людям с высоким риском образования тромбов. основной причиной инфаркта и инсульта. Главное в приеме антикоагулянтной таблетки – это строгое соблюдение дозировки, для расчета которой как раз необходимо знать текущий уровень МНО.
В январе 2020 года в Центре персонализированной медицины ГАУ РС Я РКБN3 организован центр антикоагулянтный кабинет, который ведет активную работу с 5 кабинетами антикоагулянтной терапии в межрайонных центрах Нюрбы, Мирного, Нерюнгри, Майя и Усть-Майи.
В этих кабинетах, с помощью коагучека соединенного со станцией, врачи замеряют показатель МНО – автоматизированная станция контроля МНО.
Данные кабинеты созданы в рамках программы развития здравоохранения, направленной на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Такая процедура определения МНО примечательна своей доступностью и простотой. Именно поэтому она пользуется популярностью среди пациентов. Результат МНО становится известным за считанные секунды.
«Представьте пациента, который получает варфарин. Чтобы проверить МНО в обычной поликлинике, он обращается к своему врачу – тот дает ему направление на анализ. Затем пациент идет с направлением записываться в лабораторию. Анализ берут из вены. После, пациент снова идет на прием к своему врачу и только тогда получает рекомендации по лечению. Так могут пройти 2-3 дня, а может и неделя. Кроме того, не исключен и человеческий фактор: можно допустить ошибку, потерять анализ, перепутать пациента.
Как измеряется МНО в кабинете? Для точного анализа необходима всего одна капля крови из пальца пациента, тест-полоска и аппарат, который показывает результат в течение нескольких секунд. Данные МНО врач вводит в специальную установленную на компьютере программу, где зафиксированы результаты всех пациентов. Все данные с ЦРБ автоматически высвечивается на мониторе в Центре персонализированной медицины. Изучив данные,врачи-клинические фармакологи, в течении одной минуты дают консультацию по изменению дозы варфарина автоматизированно.
Если уровень МНО в норме, то есть находится в пределах терапевтического промежутка, пациент приходит на контроль в среднем раз в месяц. В остальных случаях – с периодичностью до недели: «шутить» с варфарином не стоит.
Препарат имеет особенность: дозировка для каждого пациента индивидуальна. Подбор дозы варфарина происходит по показателю МНО. Этот коэффициент должен быть в среднем от 2,5 до 3,5. Если он ниже, то дозы недостаточно, её нужно увеличивать, если выше – возникает риск кровотечений. И когда варфарин только вводился, было очень большое число случаев передозировки – больные еще не умели принимать таблетки.
Наблюдаясь в этих кабинетах, пациенты будут относиться к лечению спокойнее, с большей приверженностью и ответственностью. Больше не надо подолгу стоять в длинных очередях или нервничать из-за того, что вены слишком тонкие. Само посещение врача не занимает много времени.
Главный внештатный клинический фармаколог МЗ РС(Я), руководитель Центра персонализированной медицины ГАУ РС(Я) «Республиканская клиническая больница №3» Я.В.Чертовских