Недифференцированный колит
Болезнь протекает тяжело, часто поражается прямая кишка. Для точного установления диагноза рекомендовано проведение колоноскопии, биопсии и других методов. Однако при длительном течении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у 10% больных не удается точно диагностировать одно из заболеваний, даже с помощью операционного материала.
Воспалительный процесс при болезни Крона возникает в отдельных участках желудочно-кишечного тракта, как в полости рта, так и в области ануса, и сопровождается обширными язвами, тогда как при ЯК процесс распространяется на всю слизистую оболочку пораженного кишечника и охватывают глубокие слои кишечной стенки.
Имеются некоторые различия в клинических симптомах данных болезней. При язвенном колите пациент испытывает сильные боли в левой части живота, тогда как при болезни Крона болезненные ощущения, как правило, имеются в правых нижних отделах живота. Однако, не всегда при первичном осмотре врач способен разграничить данные болезни, и правильный диагноз ставится только в процессе тщательного обследования и лечения больного.
Различить заболевания и правильно установить диагноз помогает взятие образцов ткани (биоптатов) толстой или тонкой кишки во время проведения колоноскопии. Если в них обнаруживаются гранулемы, то у пациента имеется болезнь Крона.
Примерно у 80% больных с недифференцированным колитом в дальнейшем устанавливают диагноз язвенный колит или болезнь Крона. Из них более чем у 80% болезнь приобретает черты язвенного колита, а у 15% в конце концов оказывается болезнь Крона.
Правильная постановка диагноза оказывает принципиальное влияние на лечение. Например, хирургическое лечение при язвенном колите гораздо эффективнее, чем при болезни Крона, так как резекция пораженного органа способствует полному излечению, в то время как при болезни Крона после операции встречаются рецидивы.
В Московском клиническом научном центре им. А.С.Логинова лечение больных недифференцированным колитом осуществляется специалистами отделения лечения воспалительных заболеваний кишечника.
Не откладывайте свой визит к специалистам нашего Центра. Это поможет своевременно диагностировать заболевание и правильно выбрать тактику лечения. Врачи отделения лечения воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова всегда готовы Вам помочь.
Колит: причины колита, симптомы колита, лечение колита
Колит – это воспаление толстой кишки, термин, используемый для описания воспаления толстого кишечника. Колиту способствует множество причин, включая инфекции, плохое кровоснабжение и аутоиммунные реакции организма.
Толстая кишка располагается в брюшной полости и состоит из нескольких частей: слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной, прямой кишки и ануса. Правая часть толстой кишки включает в себя слепую и восходящую ободочную кишки. Левая часть толстой кишки включает в себя поперечный сегмент сигмовидной кишки. Толстая кишка отвечает за сбор и хранение отходов пищеварения. Это длинная мышечная трубка, длина которой варьирует от 90 до 150 см, толкает непереваренную пищу к анусу для окончательной ликвидации в процессе дефекации.
Как и любой другой орган, толстая кишка имеет кровоснабжение артериями, доставляющими обогащенную кислородом кровь и питательные вещества, и вены, выводящие углекислый газ и молочную кислоту из нее. Болезни, которые нарушают кровоснабжение, могут так же вызвать воспаление толстой кишки.
Причины колита
Колит может быть вызван разными причинами:
— Инфекции, в том числе вызванные вирусом, паразитами, и пищевыми отравлениями из-за пищевых бактерий;
— Воспалительные заболевания (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона);
— Отсутствие кровотока (ишемический колит);
— Химическая интоксикация толстой кишки;
— Наследственность;
— Стресс;
— Аутоиммунные причины.
— Наследственность. Одной из наиболее распространенных причин колитов является наследственность. Исследования показали, что некоторые люди могут наследовать генетическую мутацию, которая существенно предрасполагает их к развитию колита, Однако, факт того, что гены играют роль в возникновении колитов, все еще обсуждается.
— Антибиотики. Некоторые лекарства могут способствовать воспалительному процессу в толстой кишке. Во многом это связано с тем, как эти антибиотики взаимодействуют с бактериями в желудке. У каждого здорового человека имеются естественные бактерии, которые находятся в их организме и помогают работе пищеварительной системы. Антибиотики могут нарушить баланс бактерий, провоцируя быстрый рост некоторых штаммов. Это может затем вызвать раздраженность и воспаление слизистой оболочки толстой кишки, в результате чего возникает колит.
— Аутоиммунные причины. Аутоиммунные причины возникновения колита, еще одно достаточно распространенное мнение среди ученых, о том, что иммунная система некоторых людей может влиять на развитие колита. Когда человек заболевает, его иммунная система неизбежно пытается бороться с инфекцией. У большинства людей, иммунная система просто борется с бактериальным нарушением без каких-либо проблем. Но для некоторых, этот естественный защитный механизм может привести к раздражению и воспалению пищеварительной системы, вызывая колиты. У других людей, иммунная система может начать бороться с собственными тканями организма, при этом разрушая органы и ткани организма под действием собственной иммунной системы (в связи с появлением какого-то аутоиммунного заболевания), снова вызывая колиты.
— Стресс. Ученые менее склонны полагать, что стресс является прямой причиной колита у взрослых, но существует связь между стрессом и вспышкой симптомов колита, что делает этот внешний фактор важной частью терапевтического лечения человека.
Инфекционный колит
Множество бактерий обычно находится в толстой кишке, они живут в гармонии с организмом и не вызывают симптомов. Однако если эти бактерии поглощаются болезнетворными бактериями загрязненных пищевых продуктов, они могут инфицировать тонкий кишечник или толстую кишку. Это так называемое «пищевое отравление».
Распространенные бактерии, поражающие кишечник:
Все эти инфекции могут вызвать кровавый понос и привести к значительному обезвоживанию.
Паразиты, такие как лямблии, могут так же вызывать значительную диарею. Паразит попадает в организм при употреблении зараженной воды. Источником может быть вода как из реки или озера, так и бассейн. Вода из колодца или цистерны тоже может быть загрязнена.
Ишемический колит
Артерии, которые снабжают кровью толстую кишку, сужаются из-за атеросклероза, подобно тому, как суженые кровеносные сосуды в области сердца могут привести к стенокардии, или суженные сосуды в головном мозге могут вызвать инсульт. Когда артерии толстой кишки сужаются, может нарушиться ее кровоснабжение, поток крови становится ограниченным или недостаточным, кровеносные сосуды могут воспалиться, это может привести к развитию колита. Это ограничение притока крови может быть связано с рядом различных расстройств и даже лечением этих расстройств. Это может произойти из-за жировых отложений, сахарного диабета, грыжи или инфекции.
Нарушение кровоснабжения толстой кишки может также произойти по механическим причинам. Например, заворот кишок, или ущемленная грыжа, когда часть толстой кишки, попадает в ловушку выпяченной брюшной стенки, которая препятствует току крови к пораженной части.
Ишемический колит может возникнуть, если артериальное давление падает. Это может произойти при обезвоживании, анемии, или механических травмах с кровопотерей.
Ишемия или нарушение кровоснабжения в толстой кишке вызывает сильную боль, лихорадку и кровавый стул.
Воспалительные заболевания кишечника
Есть два типа воспалительных заболевания кишечника, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.
Язвенный колит считается аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система организма атакует толстую кишку и вызывает воспаление. Язвенный колит начинается в прямой кишке и может постепенно распространиться по всей толстой кишки. Признаки и симптомы включают боль в животе и кровавый стул.
Болезнь Крона может поразить любую часть пищеварительного тракта от пищевода и желудка, тонкого и толстого кишечника, вплоть до прямой кишки. Поражения, то есть больные области чередуются со здоровыми участками ткани.
Микроскопический колит
Два заболевания составляют эту группу воспаления толстой кишки, коллагеновый колит и лимфоцитарный колит. Этих заболевания и воспаления возникают, когда стенки толстой кишки наполнены коллагеном или лимфоцитами. Водянистая, не кровавая диарея является наиболее распространенным симптомом.
Это необычное заболевание, которое более часто встречается у пожилых женщин. Причина его неизвестна, но аутоиммунную причину нельзя исключать.
Химический колит
Симптомы колита
Симптомы колита будет зависеть от типа колита, который присутствует, но в целом, колит чаще всего связан с болями в животе и диарея. Другие симптомы колита, которые могут или не могут присутствовать
Симптомы колита могут включать:
— Постоянные или периодические боли в животе и вздутие живота.
— Кровавый стул. Диарея может иногда вызвать геморрой, который может кровоточить. Тем не менее, кровь при дефекации не является нормальным явлением;
— Озноб;
— Постоянные позывы к дефекации;
— Обезвоживание. Симптомы обезвоживания включают головокружение, слабость, снижение мочеиспускания, сухость во рту, на поверхности глаз и кожи;
— Понос;
— Лихорадка.
Диагностика колита
Важным вопросом является, есть ли кровь в дефекации (кале). Помимо симптома колита, рак толстой кишки является еще одной важной причиной крови в стуле, и этот симптом не следует игнорировать (как упоминалось ранее, кровь в кале не является нормальным и не должна игнорироваться).
Некоторые вопросы, которые могут быть вам заданы:
— Время появления симптомов;
— Как долго у вас эти симптомы;
— Продолжительность и характер боли;
— Частота и длительность диареи;
— Какие лекарства вы принимали в последнее время;
— Путешествовали ли вы недавно (пили из колодца или реки в походе, имели ли возможность заразиться паразитами, например, лямблиями);
— Имели ли необычные диеты;
— Вопросы, касающиеся образа жизни;
— Имеются ли заболевания периферических сосудов или сужение артерий;
— Имеете ли вы высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина или диабет;
— Курите ли вы;
— Существуют ли какие-либо другие с жалобы.
Физическое обследование будет сосредоточено на животе. Врач будет осматривать живот на предмет ненормально увеличенных органов, таких как печень, селезенка и почки. Может потребоваться ректальное исследование, которое имеет первостепенное значение. С помощью пальца, врач исследует прямую кишку, пытаясь найти отек или опухоль.
Основные показатели являются важной частью физического обследования. Температура, артериальное давление, пульс и частота дыхания, помогут в постановке диагноза и выборе лечения.
Полный анализ крови поможет оценить количество красных кровяных клеток, белых кровяных клеток, и число тромбоцитов. Количество красных кровяных клеток поможет установить кровотечение. Белые клетки крови указывают, что организм переживает стресс, включая стресс от инфекции. Тромбоциты помогают свертыванию крови, поэтому знать количество тромбоцитов у пациентов с кровотечением весьма полезно.
Электролитные нарушения могут возникать при диарее. Показатели уровней натрия и калия помогают оценить состояние больного, если присутствует диарея.
Почечная функция может быть оценена путем измерения азота мочевины (азота мочевины крови) и уровня креатинина.
Анализ кала поможет обнаружить инфекции как причины колита.
Колоноскопия является важным скринингом рака и это особенно важно для тех пациентов, у которых была кровь в кале, которая не может быть объяснена другим диагнозом.
Лечение колита
Терапевтическое лечение колита. Лечение колита, прежде всего, направлено на устранение причин болезни, таких инфекция, воспаление, нарушение кровотока или других причин. Во многих случаях требуется немного больше, чем симптоматическое лечение, внутривенное введение жидкости в организм и лекарства, чтобы контролировать боль.
Диета является основой терапией для лечения большинства причин колитов. Диета с большим количеством жидкости позволяет толстой кишке отдохнуть и восстановить свои функции.
Инфекции, которые вызывают диарею и колит могут потребовать применения антибиотиков, в зависимости от причины. Некоторые бактериальные инфекции, такие как сальмонелла также не нуждаются в антибактериальной терапии, организм способен избавиться от инфекции сам по себе. Другие инфекции, такие как Clostridium, всегда требуют лечения антибиотиками.
Воспалительные заболевания кишечника, такие как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, часто контролируются комбинацией препаратов, которые используют пошаговый подход. Первоначально используются противовоспалительные препараты, и если они менее эффективны, то могут быть добавлены препараты, которые подавляют иммунную систему. В наиболее тяжелых случаях может потребоваться хирургическая операция, чтобы удалить всю или часть толстой кишке и тонкого кишечника.
Лечение ишемического колита изначально начинают с помощью внутривенных вливаний, чтобы успокоить кишечник и предотвратить обезвоживание, особенно если пациент не может пить достаточное количество жидкости самостоятельно. Если адекватное кровоснабжение кишечника не восстановится, может потребоваться хирургическая операция, чтобы удалить часть кишечника в месте возникновения кровотечения.
Лоперамид (Имодиум) является эффективным лекарством для контроля поноса. Ацетаминофен или ибупрофен, могут быть использованы для контроля боли. В зависимости от причины колита, лечение может быть предписано, чтобы контролировать или лечить симптомы. Антибиотики могут быть полезны при колитах, вызванных некоторыми инфекциям. Противовоспалительные и иммунные препараты могут быть использованы для контроля симптомов воспалительных заболеваний кишечника.
Хирургическое лечение колита. Хирургия может быть необходимой для лечения ишемического колита, болезни Крона или неспецифическом язвенном колите, в зависимости от тяжести заболевания и реакции на более консервативные нехирургические методы лечения.
Жизнь после колита
Для большинства людей, инфекционный колит является изолированным событием, и как только симптомы и инфекции исчезли, дальнейшей терапии и ухода не требуется.
При воспалительных заболеваниях кишечника, целью становится контроль симптомов вместо лечения болезней, так как симптомы могут возникать в течение всей жизни. После первоначального диагноза, регулярный контроль у гастроэнтеролога будет необходим, это поможет предотвратить и уменьшить частоту и интенсивность будущих вспышек болезни.
Ишемическая болезнь кишечника происходит не обособленно, человек, который имеет плохое кровообращение в кишечнике, вероятно, имеет плохое кровообращение в другом месте, поэтому требуется комплексное лечение.
Профилактика колита
Воспалительные заболевания кишечника трудно предотвратить в настоящее время. Вероятными причинами являются наследственность и, возможно, ненормальные аутоиммунные реакции на неизвестные реакции в организме.
Так как ишемический колит вызван сужением кровеносных сосудов кишечника, снижение рисков, таких как заболевания периферических сосудов, инфаркта и инсульта также позволит снизить риск развития ишемического колита.
Бесконтрольное и беспричинное применение антибиотиков так же способствует развитию колитов.
Общими факторами риска являются курение, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и диабет.
Неопределенный колит:
современное состояние проблемы
О.Б. Щукина
Кафедра гастроэнтерологии и диетологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Введение
Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) относятся к большой гетерогенной группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Их дифференциальная диагностика может быть затруднена из-за нехватки единственного отличительного признака, так называемого золотого стандарта. Проблемы возникают наиболее остро тогда, когда воспаление ограничено толстой кишкой, где проявления этих двух заболеваний частично совпадают (перекрываются).
ЯК – хроническое воспалительное заболевание, вызывающее непрерывное воспаление слизистой оболочки толстой кишки без гранулем в биопсиях, с поражением прямой кишки и с разным по протяженности непрерывным поражением толстой кишки [1].
Колит при болезни Крона не является непрерывным или симметричным поражением, и оно необязательно затрагивает прямую кишку [2].
Необходимость в точном диагнозе продиктована отличием естественного течения этих заболеваний, антагонистическим влиянием курения табака на тяжесть заболевания, разным ответом на терапию, включая особенности в выборе лечения и объеме оперативного вмешательства (проведение частичной или полной колэктомии), развитием характерных для каждого из этих заболеваний осложнений, различиями в прогнозе и обязательности длительного наблюдения. Наконец, для гастроэнтерологов и хирургов верификация ЯК или БК обычно определяет возможность формирования илеоанального резервуарного анастомоза. При отсутствии взвешенного подхода наложение анастомоза связано с риском возникновения рецидивов воспаления и развития осложнений.
Диагностика БК и ЯК основывается на комбинации клинических, гистологических, эндоскопических и рентгенологических данных. Клиническая картина колита изменчива. Начало симптомов может быть постепенным или острым; у пациентов может быть только понос или кровотечение, понос с кровотечением, понос с болью в животе и резким уменьшением массы тела, с лихорадкой или без нее; также возможно наличие или отсутствие внекишечных (системных) проявлений. Результаты микробиологических исследований кала часто отрицательные, однако приблизительно у 20% пациентов с ВЗК они положительные [3]. Точность эндоскопии в диагностике ЯК и БК высока, но некоторые кишечные инфекции могут имитировать эндоскопическую картину ВЗК [4]. Достоверность колоноскопии составляет 89% (4% ошибок и с 7% неопределенности) [5]. Характерные для ВЗК гистологические признаки могут отсутствовать в период его манифестации. Микроскопический анализ множественных колоректальных биопсий позволяет поставить достоверный диагноз БК в 64%, а ЯК в 74% случаев [6]. Если БК ограничена толстой кишкой, диагностическая точность рентгенологического исследования может достигать лишь 40% [7].
Даже в опытных центрах точный диагноз ЯК и БК не может быть установлен приблизительно в 5–10% случаев при заболевании, ограниченном толстой кишкой. В этих случаях клиницисты (чаще) и патоморфологи (реже) обычно используют термин неопределенный колит.
Таким образом, пациенты с диагнозом “неопределенный колит” могут представлять собой гетерогенную группу. Некоторые из них страдают колитом, который, несмотря на исследования, проводимые гастроэнтерологами, эндоскопистами, патоморфологами и хирургами, не может быть отнесен к ЯК или БК (поэтому называется неопределенным колитом). Другие, которым диагноз “неопределенный колит” был поставлен в менее специализированных центрах, могут вполне иметь ЯК или БК, если исследования будут проведены более опытными специалистами.
Неопределенный
и неклассифицированный колит: терминология
Morson предложил термин “неклассифицированный колит” для описания операционного материала пациентов с молниеносным колитом, прооперированных с подозрением на ЯК или БК. При этом результаты морфологического исследования были сомнительны. Такой операционный материал составлял 5–15% от всех случаев прооперированных пациентов с ВЗК [8].
Kent использовал термин “неопределенный колит” в тех случаях, когда были неадекватными клинические данные или при гистологическом исследовании материала биопсий наблюдались некоторые признаки БК и изменения, присущие ЯК [9].
Price применял тот же термин “неопределенный колит”, но для операционного материала пациентов, прооперированных с подозрением на ЯК или БК, с неясной гистологией и перекрывающимися признаками при макро- и микроскопическом исследовании, предпочитая его термину “неклассифицированный колит” [10].
Приблизительно половина случаев неопределенного колита, описанных Price [10], имела различный характер заболевания, который сузился до двух моделей. Обе, как правило, смещались в сторону БК. В подгруппе с относительным отсутствием воспаления в прямой кишке при гистологическом исследовании ректальная слизистая оболочка была описана как “незначительно поврежденная” во всех 7 случаях. У 3 больных было отмечено нарушение архитектоники желез, в остальных случаях воспаление было определено как умеренное, без конкретной ссылки на наличие или отсутствие увеличения числа базальных плазмоцитов или нарушения архитектоники желез. Пациенты с неопределенным колитом 2-й подгруппы имели интермиттирующее изъязвление, которое внешне напоминало сегментарное поражение при БК. Идиопатические гранулемы отсутствовали. Типичные для БК щелевидные изъязвления (главным образом одиночные и узкие) обнаруживались в 13% случаев, но другие гистологические признаки в этих случаях были настолько атипичны, что диагноз БК не мог быть поставлен. Вторая форма щелевидных изъязвлений – V-образные трещины, обычно множественные, присутствовали в 60% случаев и, возможно, представляли собой особенность любой формы молниеносного колита. Трансмуральные лимфатические скопления – отличительный признак, считающийся очень важным при диагностике БК, – присутствовали в 6% случаев, но были представлены недостаточно, так как были связаны только с областью тяжелого изъязвления. Железы слизистой оболочки (их структура/архитектоника) и популяция гоблетовских клеток были скрыты или видоизменены обширными изъязвлениями. Островки уцелевшей слизистой оболочки имели лишь легкое воспаление с правильным строением желез и сохраненными гоблетовскими клетками – признаки, свойственные БК или поражению слизистой оболочки, которая ранее не была затронута патологическим процессом, в том числе не исключающие молниеносный инфекционный колит. Однако эти признаки присутствовали в тех случаях, когда общая клиническая картина заболевания была неопределенной, и при последующем наблюдении Price у 2/3 пациентов оказался ЯК [11].
Lee обнаружил неопределенный колит в 16% полученных образцов колэктомий [12]. Некоторые гистологические признаки были похожи на описанные Price: нормальная или минимально измененная слизистая оболочка толстой кишки, прилежащая язвам или расположенная между ними, и отсутствие гранулем. При неопределенном колите им описаны глубокие, наподобие продольных разрезов, щелевидные изъязвления, но не были обнаружены конкретно V-образные язвы, напоминающие трещины, замеченные Price (возможно, они по-разному называли один и тот же признак). Lee также подчеркнул важность использования термина “трансмуральное воспаление” при описании БК и необходимость точного определения этого признака, что устраняло бы большую часть трудностей при дифференциальном диагнозе ВЗК. Им было дано определение трансмурального воспаления как агрегации лимфоцитов во всех слоях толстой кишки, включая серозную оболочку. Наличие рассеянных мононуклеарных воспалительных клеток в мышечной оболочке собственной пластинки, смежной с изъязвлением, было расценено им как неопределенная реакция, а не отличительный признак БК. Описываемые им случаи неопределенного колита содержали рассеянные (без агрегации) воспалительные клетки, занимающие всю толщину стенки кишки, но только в местах глубоких изъязвлений. В отличие от наблюдений Price у всех его пациентов было острое начало заболевания и им требовалась срочная колэктомия после короткого периода неудачного медикаментозного лечения [12].
Во многих исследованиях, основывающихся на операционном материале, большинство пациентов с неопределенным колитом демонстрируют клинические и гистологические признаки молниеносного колита [13, 14].
Warren и Shepherd полагают, что термин “неопределенный колит” является целесообразным только в случае его применения к материалу резекции. Они считают, что этот термин не следует использовать по отношению к эндоскопическому биопсийному материалу. Случаи, сомнительные в отношении ЯК и БК по материалу биопсии, нужно рассматривать как неклассифицированное ВЗК. Таким образом, они опять вводят термин “неклассифицированный колит” [15].
Согласно Odze неопределенный колит не является самостоятельным заболеванием. Это временный описательный термин, который использует патоморфолог в тех случаях, когда не способен поставить конкретный диагноз БК или ЯК по информации, доступной во время исследования операционного материала. Очевидно, что этот автор также предлагает ограничить использование термина “неопределенный колит” операционным материалом. Некоторые из отличительных признаков, например трансмуральные лимфоидные скопления, могут, действительно, быть оценены только в операционном материале. Если диагноз “неопределенный колит” используется в качестве гистопатологического, он ставится на основе макроскопического и микроскопического исследования материала колэктомий (с адекватной клинической информацией или без нее) [16].
Таким образом, термин “неопределенный колит” был введен патоморфологами при верификации макроскопических и микроскопических особенностей в операционных препаратах, полученных при колэктомии, подчеркивавших наличие перекреста в этих препаратах признаков ЯК и БК. Некоторые авторы, главным образом патоморфологи, еще используют данный термин, основываясь на его первоначальном определении. Для них неопределенный колит – это гистопатологический диагноз, который базируется на исследовании операционного материала.
Другие авторы, преимущественно клиницисты, изменили концепцию и стали использовать результаты других исследований, что привело к путанице в терминологии. Они стали применять термин “неопределенный колит” более широко, включая все случаи с эндоскопическими, рентгенологическими и гистологическими признаками ВЗК, ограниченного толстой кишкой, но без патогномоничных признаков ЯК и БК [17, 18]. В этих случаях неопределенный колит перестал быть чисто патологическим диагнозом, он рассматривался авторами как клинико-морфологический диагноз, который основывался прежде всего на данных эндоскопии (макроскопии) и гистологическом исследовании множественных колоректальных биопсий. Результаты гистологии демонстрировали признаки ВЗК, но поставить конкретный диагноз ЯК или БК было невозможно. Главным отличием этого определения было то, что гистологическое исследование ограничивалось слизистой оболочкой (и подслизистой основой), потому что анализу был доступен только биопсийный материал, взятый во время эндоскопического исследования. Более широкое использование термина “неопределенный колит” представлялось логичным в отношении пациентов, которые еще не подвергались хирургическому вмешательству. При этом имелось в виду, что диагноз ВЗК ставился после исключения других известных форм колита, включая те, которые могли имитировать ВЗК. НПВП-ассоциированный или ассоциированный с дивертикулярной болезнью колит, радиационный или ишемический колит, а также инфекционный колит могут действительно интерпретироваться как неопределенный колит [19]. Кроме того, авторы стремились верифицировать конкретный диагноз ЯК или БК, обязательно применяя комбинацию всех доступных методов диагностики. Таким образом, диагноз “неопределенный колит” не должен был ставиться, когда имелась недостаточная клиническая или рентгенологическая информация.
Вариабельность сообщений о распространенности неопределенного колита легко объяснялась диагностическими трудностями. Это разногласие, несомненно, имело большое значение, так как при отсутствии общепринятого определения неудивительным было отличие критериев для постановки данного диагноза в разных исследованиях [20, 21].
Пытаясь преодолеть разногласия в терминологии, Европейское общество Крона и колита (European Crohn’s and Colitis Organisation – ECCO) в опубликованном Консенсусе по ЯК предложило использовать на практике следующие определения.
Неопределенный колит – термин, фиксированный для патоморфологов, используется для описания препарата колэктомии, в котором присутствуют перекрывающиеся признаки ЯК и БК [22, 23].
Неклассифицированный колит – термин, которому лучше всего удовлетворяет меньшинство случаев, когда после изучения истории болезни, анализа эндоскопических проявлений, гистологического иследования множественных биопсий слизистой оболочки и адекватного рентгенологического исследования не может быть сделано точное различие между ЯК, БК, болезнью Крона или колитом, обусловленным другой причиной [22, 24].
Таким образом, наиболее частыми причинами для постановки диагноза “неклассифицированный колит” являются молниеносный колит (разной этиологии), недостаточная клиническая или рентгенологическая информация, неспособность распознать необычные варианты ЯК и БК, наличие дополнительного заболевания, например псевдомембранозного колита и отсутствие жестких критериев БК.
Как и во всем мире, в России специалисты по-разному используют термин “неопределенный колит”. Наша повседневная практика показывает, что точка зрения, которой мы придерживаемся, совпадает с мнением Консенсуса ECCO.
Мы не используем термин “неопределенный колит”, когда сталкиваемся с трудностями в классификации ВЗК в материале биопсий, применяем его для образцов колэктомии, рассматривая данные исследований операционного материала как основание для окончательного решения при гистологической классификации ВЗК толстой кишки. Мы согласны, что диагноз “неопределенный колит” в образцах колэктомии у конкретного пациента может быть рабочим клиническим диагнозом, который может измениться на ЯК или БК, когда станут доступными дополнительные данные, характерные для одного из этих заболеваний.
Терминология, используемая при диагностике биопсий, должна отражать степень уверенности патоморфолога в диагнозе относительно того, является ли основное заболевание ВЗК, БК или ЯК. Когда тип ВЗК по образцам биопсии является сомнительным или сомнительно наличие самого ВЗК, лучше использовать термин “неклассифицированный колит”. Мы предпочитаем использовать этот термин, когда сталкиваемся с трудностью в классификации ВЗК по результатам биопсии. Он оставляет возможность для гистологической верификации ВЗК при повторных или будущих эндоскопических исследованиях.
Вероятно, все еще отсутствует авторитетное мнение относительно того, является ли неопределенный колит отдельным заболеванием (“третьим” типом ВЗК) или это одна из форм ЯК или БК. Данные, полученные при исследованиях серологических маркеров ( perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody – pANCA и anti-Saccharomyces cerevisiae – ASCA ), свидетельствуют о том, что, возможно, пациенты, которым поставлен диагноз “неопределенный колит”, могут быть отнесены к отдельной подгруппе. Ее идентификация основана на отличии профилей ASCA и рANCA у этих больных. Приблизительно 50% пациентов с неопределенным колитом в исследованиях Joossens [25] не имели ASCA или рANCA. Большинство этих пациентов сохранили диагноз “неопределенный колит” в течение последующего наблюдения, что, возможно, отражает их особый клинико-серологический статус. Оценка ASCA и pANCA была предложена в качестве метода дифференциальной диагностики ВЗК, но его чувствительность составляет лишь 40–60%, что ограничивает применение данного метода в повседневной практике.
Выводы
• Диагноз “неопределенный колит” основывается на макроскопических и микроскопических признаках в операционном материале колэктомий, которые не укладываются в рамки конкретного диагноза ЯК или БК.
• Не следует использовать термин “неопределенный колит”, если возникают проблемы при постановке диагноза БК или ЯК на материале биопсий. Целесообразнее использовать термин “неклассифицированный колит”.
• Серологические маркеры ASCA и рANCA обладают низкой чувствительностью, что ограничивает их клиническую значимость.
1. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a working party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005; 19 (Suppl. A): 5–36.
2. Goldblum JK, Petras RE. Histopathology of Crohn’s disease. In: Allan RN, Rhodes JM, Hanauer SB et al, eds. Histopathology of Crohn’s disease, 3rd ed. New York: Churchill-Livingstone, 1997; 311–5.
3. Schumacher G, Kollberg B, Sandstedt B et al. A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and non-relapsing colitis: microbiologic findings. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 1077–85.
4. Chutkan R, Waye J. Endoscopy in inflammatory bowel disease. In: Kirsner JB, ed. Inflammatory bowel disease. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000; 453–77.
5. Pera A, Bellando P, Caldera D et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease: diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score. Gastroenterology 1987; 92: 181–5.
6. Bentley E, Jenkins D, Campbell F et al. How could pathologists improve the initial diagnosis of colitis? Evidence from an international workshop. J Clin Pathol 2002; 55: 955–60.
7. Meuwissen SG, Pape KS, Agenant D et al. Crohn’s disease of the colon: analysis of the diagnostic value of radiology, endoscopy, and histology. Am J Dig Dis 1976; 21: 81–8.
8. Morson BC. Colitis unclassified. Morson BC, Dawson IMP (eds.). Gastrointestinal pathology. Oxford: Blackwell, 1974; 485–6.
9. Kent TH, Ammon RK, DenBesten L. Differentiation of ulcerative colitis and regional enteritis. Arch Pathol 1970; 89: 20–9.
10. Price A. Overlap in the spectrum of non-specific inflammatory bowel disease: “colitis indeterminate”. J Clin Pathol 1978; 31: 567–77.
11. Wells AD, McMillan I, Price AB et al. Natural history of indeterminate colitis. Br J Surg 1991; 78: 179–81.
12. Lee KS, Medline A, Shockey S. Indeterminate colitis in the spectrum of inflammatory bowel disease. Arch Pathol Lab Med 1979; 103: 173–6.
13. Farmer M, Petras R, Hunet LE et al. The importance of diagnostic accuracy in colonic inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3184–8.
14. Rudolph WG, Uthoff SMS, McAuliffe TL et al. Indeterminate colitis: the real story. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1528–34.
15. Warren BF, Shepherd NA. What are the controversies in histopathologic diagnosis? Jewell DP, Warren BF, Mortensen NJ (eds.). Challenges in inflammatory bowel disease. Oxford: Blackwell Science, 2001; 69–84.
16. Odze R. Diagnostic problems and advances in inflammatory bowel disease. Mod Pathol 2003; 16: 347–58.
17. Ekbom A. Indeterminate IBD: the magnitude of the problem. Inflamm Bowel Dis 2000; 6: S14–5.
18. Domizio P. Pathology of chronic inflammatory bowel disease in children. Baillieres Clin Gastroenterol 1994; 8: 35–63.
19. Geboes K. Crohn’s disease, ulcerative colitis or indeterminate colitis: how important is it to differentiate? Acta Gastroenterol Belg 2001; 64: 197–200.
20. Moum B, Vatn MH, Ekbom A et al. Incidence of ulcerative colitis and indeterminate colitis in four counties of southeastern Norway, 1990–93-a prospective population-based study. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 362–6.
21. Meucci G, Bortoli A, Riccioli FA et al. Frequency and clinical evolution of indeterminate colitis: a retrospective multi-centre study in northern Italy. GSMII (Gruppo di Studio per le Malattie Infiammatorie Intestinali). Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 909–13.
22. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus and implications. Gut 2006; 55: 749–53.
23. Price AB. Overlap in the spectrum of non-specific inflammatory bowel disease – “colitis indeterminate”. J Clin Pathol 1978; 31: 567–77.
24. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a working party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005; 19 (Suppl. A): 5–36.
25. Joossens S, Reinisch W, Vermeire S et al. The value of serologic markers in indeterminate colitis: a prospective follow-up study. Gastroenterology 2002; 122: 1242–7.