Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — склерокистозная патология яичников, проявляющаяся утолщением капсулы яичников, их увеличением и множественными мелкими кистами (образовавшимися на месте прекративших свое развитие фолликулов).
Поликистозные яичники могут развиваться первично, и тогда это состояние носит название болезнь поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя). Болезнь развивается в период полового созревания, на фоне хронического тонзиллита, после перенесенных инфекций и проявляется учащением ритма и увеличением выработки гормона — люлиберина в гипоталамусе, регулирующего выработку гонадотропных гормонов гипофиза, Регулируюших, в свою очередь, гормональную функцию яичников. В результате хронического отсутствия овуляции, помимо скудных месячных или их полного отсутствия, развивается первичное бесплодие. Из-за длительной повышенной выработки эстрогенов возникают функциональные маточные кровотечения и гиперплазия эндометрия (у 25% пациенток). Яичники увеличиваются в раз по сравнению с нормой. Отмечается избыточный рост волос в области голеней, бедер, нижней части живота, предплечий, ожирение При своевременно начатой терапии, прогноз благоприятный — возможно восстановление репродуктивной функции.
Синдром поликистозных яичников развивается вторично при пубертатной и постпубертатной формах адреногенитального синдрома (из-за повышенного синтеза андрогенов в надпочечниках). Фолликулы подвергаются кистозной атрезии, овуляция прекращается, синтез эстрогенов уменьшается, вырабатываются преимущественно мужские половые гормоны — андрогены. Клинически отмечаются позднее начало менструального цикла (старше 14 лет), последующий цикл становится нерегулярным, со скудными выделениями. Возникает первичное бесплодие (реже самопроизвольные аборты на ранних сроках) и избыточный рост волос в области верхней губы, щек («баки»), подбородка, предплечий, голеней, бедер, промежности, околососковых кружков молочных желез. Повышается жирность кожи, возникают угри. Ожирением страдают до 40% пациенток.
Еще одной причиной возникновения синдрома поликистозных яичников является нейроэндокринный синдром (СПКЯ центрального генеза). В данном случае имеется четкое начало, характеризующееся быстро прогрессирующим ожирением после родов, аборта, психической травмы, тяжелых инфекций. Синдром развивается из-за нарушения выработки гормонов в гипоталамо-гипофизарной области (как при болезни поликистозных яичников). Ожирение достигает жировые отложения локализуются преимущественно в области плечевого пояса и нижней половины живота. На коже молочных желез, нижних отделов живота появляются растяжки (от бледно-розовой до багровой окраски). На фоне нарастания массы тела регулярные месячные приходят через все большие промежутки времени, становятся скудными, у 25% женщин возникают ациклические маточные кровотечения. Развивается вторичное ановуляторное бесплодие. Отмечается повышение артериального давления, повышенный аппетит, жажда, эмоциональные расстройства (раздражительность, плаксивость, агрессивность при прогрессировании заболевания возникают апатия, вялость, повышенная сонливость).
Осложнения: Помимо возникающего при всех формах поликистозного поражения яичников бесплодия (трудности или невозможность зачатия и вынашивания), осложнениями могут быть артериальная гипертензия, инфаркты и инсульты (из-за тромбоэмболий, атеросклероза), ожирение, развитие сахарного диабета типа, увеличивается риск развития рака эндометрия и рака молочной железы.
Диагностика
Лабораторные исследования. Определение уровня гормонов в крови, характерно увеличенное соотношение ЛГ к ФСГ (не менее 2). Содержание тестостерона и андростендиона в крови чаще повышено. При надпочечниковом генезе — повышенное содержание андрогенов. Высокая концентрация эстрона в крови.
УЗИ органов малого таза позволяет выявить увеличенные яичники с многочисленными мелкими кистами.
КТ головного мозга для исключения опухоли гипофиза при центральном генезе СПКЯ.
Для уменьшения выраженности симптомов повышенного содержания андрогенов в крови и восстановления овуляции и фертильности назначается гормональная терапия.
При отсутствии эффекта от гормональной терапии в течение циклов и сопутствующих поликистозу гиперплазии эндометрия применяется также хирургическое лечение: клиновидная резекция яичников, лазерная вапоризация и диатермокаутеризация яичников (под воздействием лазера или тока высокой частоты разрушаются кисты, здоровая ткань сохраняется).
После проведения данных операций, частота восстановления менструального цикла, овуляция возникают более чем у 80% женщин в течение месяца. Все операции проводятся из лапароскопических доступов под контролем эндовидеохирургических комплексов, что значительно уменьшает травматичность лечения и снижает риск осложнений.
Синдром поликистозных яичников: основные симптомы и методы диагностики
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – одно из наиболее распространенных заболеваний среди женщин всех возрастных категорий.
Основные проявления поликистоза яичников
Нарушение характера менструаций, нерегулярные или скудные месячные, маточные кровотечения после задержек из-за патологического разрастания эндометрия – частые жалобы пациенток.
У многих женщин заболевание сопровождается психологическими расстройствами:
В нижней части живота начинают интенсивно откладываться жировые ткани – ожирение по мужскому типу. Гормональный дисбаланс и стремительный набор веса становятся причиной образования растяжений кожи – стрий.
Преобладание в организме мужских половых гормонов провоцирует гирсутизм, интенсивный рост волос на лице и теле. Иногда поликистоз наоборот сопровождается выпадением волос с появлением залысин. Практически во всех случаях отмечается себорея, обильная угревая сыпь, жирный тип кожи.
Диагноз ставится по результатам изучения:
Как определить овуляторную дисфункцию?
Для постановки диагноза СПКЯ недостаточно одного результата УЗИ. Дополнительно потребуются исследования гормонального фона, проведенные на 2–4 день цикла.
Врач Акушер-гинеколог в Краснодаре проводит дифференциальную диагностику патологии надпочечников (адреногенитальный синдром), при которой также возможно увеличение выработки мужских половых гормонов. Но в отличие от адреногенитального синдрома, при СПКЯ они аккумулируются не в надпочечниках, а соответственно в яичниках.
Обращаем ваше внимание!
Пациент с поликистозом яичников должен наблюдаться у двух лечащих врачей – эндокринолога и акушера-гинеколога.
Поликистоз яичников (СПКЯ) – что это такое?
Одним из самых распространенных заболеваний женщин репродуктивного возраста является синдром поликистозных яичников. В статье Вы подробно узнаете, что такое СПКЯ в гинекологии у женщин, чем опасен диагноз, от чего возникает, какие имеет признаки, что делать, если поставлен диагноз и как лечится заболевание.
Поликистоз яичников (синдром Штейна-Левенталя)
Определим, что поликистоз яичников – это такое состояние у женщин, при котором нарушается функция яичников, что выражается в ненаступлении или нерегулярной овуляции, выработке избыточного количества мужских половых гормонов. Также может быть нарушена работа других органов, отвечающих за образование гормонов: гипофиз и гипоталамус, поджелудочная железа, кора надпочечников. В МКБ-10 (международная классификация болезней) имеет номер Е28.
Основными характерными чертами патологии являются: наличие кист на яичниках, которые видны на УЗИ, редкое наступление овуляции или ее отсутствие, присутствие симптомов избыточной выработки мужских половых гормонов.
Если описать данное заболевание простым языком, то из-за дисфункции гормональной системы яйцеклетка не созревает и не выходит из яичника, а остается в ней, так происходит каждый менструальный цикл и внутри яичника накапливается много не вышедших яйцеклеток. Если яйцеклетка не выходит из яичника, то не наступает овуляция и, соответственно, не может произойти оплодотворение.
Причины возникновения СПКЯ
Сегодня еще точно не ясны причины возникновения данной дисфункции организма. Однако медицина точно знает особенности, которые возникают при этом или являются провоцирующими факторами:
Последствия
Чем опасен поликистоз яичников у женщины? Если заболевание не лечить, то оно приводит к таким последствиям:
Сегодня справиться с СПКЯ возможно. Да, это длительный процесс требующий широкого подхода, однако устранение симптомов заболевания поможет решить множество проблем пациентки со здоровье и даст шанс стать матерью.
Симптомы поликистоза яичников
Данное заболевание практически всегда имеет ярко выраженную симптоматику, поэтому необходимо внимательно следить за своим состоянием. Основные признаки заболевания, которые должны подтолкнуть женщину к посещению врача и проведению детальной диагностики:
Если у женщины присутствует несколько таких симптомов необходимо обратиться к врачу для предотвращения дальнейшего развития заболевания.
Диагностика СПКЯ
Чтобы поставить диагноз синдром поликистозных яичников, необходимо проведение ряда исследований, которые должны выявить изменения в организме. Диагностика состоит из трех этапов:
Кроме перечисленного, может назначаться общий анализ крови или анализ на концентрацию гормонов щитовидной железы. В некоторых случаях может быть назначена биопсия эндометрия.
Лечение поликистоза яичников
Как лечить поликистоз яичников у пациентки решает врач, основываясь на диагностике, выраженности симптомов и ее самочувствии. Для начала необходимо точно выявить причину заболевания и направить силы на ее устранение.
Данная патология связана не только с гинекологией, но и тесно с эндокринологией, так как первопричиной является нарушение гормонального фона, поэтому лечением часто занимаются врачи-эндокринологи.
Чтобы полностью вылечить поликистоз яичников необходимо пройти несколько этапов.
Обычно после гормонотерапии наступает улучшение состояния, однако некоторые случаи требуют хирургического вмешательства, а для женщин планирующих беременность используются методы, стимулирующие приход овуляции.
Хирургические методы лечения СПКЯ в гинекологии
Сегодня операции на яичниках проводятся лапороскопическим способом. Он оставляет минимум следов на теле пациентки. Основные типы оперативного вмешательства:
Если операция прошла успешно, то женщина может забеременеть в течение года. Нередко, после операции необходимо дополнительно пройти медикаментозную терапию для получения наилучшего результата.
Рецидив
Так как на сегодняшний день точно не известно, почему одни женщины сталкиваются с синдромом поликистозных яичников, а другие нет, то после лечения у части наступает рецидив. Поэтому после первого эффективного лечения, необходимо максимально придерживаться ведения правильного образа жизни. В некоторых случаях, для сохранения репродуктивной функции, женщине может быть назначена комбинированная гормональная терапия до наступления менопаузы.
Необходимо в плановом порядке посещать врача-гинеколога и эндокринолога, а также сдавать кровь на половые гормоны и гормоны щитовидной железы.
Консультация специалиста
Если Вы столкнулись с такой проблемой как поликистоз яичников, то лечение данной патологии необходимо отдать опытному специалисту с широким профилем работы. Романов Георгий Никитич является врачом-эндокринологом и кандидатом медицинских наук, стаж его работы практически 25 лет. Обучался во многих клиниках СНГ, а также проходил стажировку в нескольких западных странах.
Романов Георгий Никитич владеет современные методиками лечения многих заболеваний, которые вызваны нарушениями гормональной системы. Сегодня данный специалист имеет возможность помогать пациентам из разных уголков страны, а также гражданам других государств – он проводит платные онлайн консультации, дистанционно изучает результаты диагностических процедур, назначает и контролирует лечение своих пациентов. Связаться со специалистом можно в удобном для Вас мессенджере или социальной сети.
Поликистоз яичников
Медицинские клиники IMMA оказывают помощь в диагностике и лечении женской болезни ─ поликистоза яичников. Если вы обратитесь в один из наших филиалов, вы получите не только медицинские услуги на профессиональном уровне, но и расположение, заботу, психологическую поддержку.
Для уточнения подробностей и по любым вопросам обращайтесь по номеру, указанному на сайте
Многолетний практический опыт команды врачей ─ это гарантия точного определения вашего текущего состояния здоровья, постановки правильного диагноза, назначения адекватного лечения. Комплексный подход к проблеме каждой женщины и доброжелательное отношение ─ залог выздоровления и быстрого восстановления организма.
Причины развития заболевания
Точные причины поликистоза яичников до конца не установлены. Предполагают, что главным механизмом структурных изменений половых желез является нарушение их функциональности. Также в формировании болезни играют роль сбои в работе надпочечников и гипофиза, так как все эти эндокринные органы связаны между собой. Не исключают фактор нарушения деятельности поджелудочной и щитовидной железы, который опосредованно влияет на яичники.
У женщин с поликистозом обнаруживают низкую чувствительность мышц и жировой ткани к инсулину. Поэтому количество гормона в крови превышает нормативные показатели. Это состояние запускает усиленный механизм выработки эстрогенов и андрогенов (гормоны, продуцируемые яичниками). Такой дисбаланс является одной из причин поликистоза яичников.
Категории влияющих факторов для женщин, которые попадают в группу риска:
У женщин поликистоз часто сопровождается инфекциями половой сферы.
Внимание! Исследования Гарвардского университета показали, что напитки из пластиковой тары негативно сказываются на гормональном фоне. Пластмасса выделяет вредные органические вещества, количество которых в крови превышает норму на 70%, если постоянно пить из пластиковых бутылок. Это негативно влияет на состояние гомонов и формирование репродуктивной функции у подростков, создает риск развития поликистоза. У девочек вызывает морфологические изменения в яичниках в период полового созревания.
Как распознать болезнь по клиническим признакам
Все субъективные и объективные симптомы поликистоза яичников связаны с гормональными нарушениями.
Первое, на что должна обратить внимание женщина, это регулярность менструального цикла. При патологическом процессе в яичниках месячные идут нерегулярно, с периодическими сбоями. Развивается олигоменорея (цикл длится более 40 дней), реже наступает аменорея. Количество крови при этом разное. Выделения могут быть незначительными (светло-розовыми) или обильными (ярко-красными).
Один из отличительных признаков поликистоза яичников является сильная боль в нижней части живота (область малого таза) во время менструации.
Из-за повышенного содержания андрогенов в крови появляется волосистость стержневого типа кожных покровов в области середины брюшной стенки (белая линия живота). Пушковые волосы темнеют и распространяются из зоны промежности по всей задней поверхности бедра, до самого колена. У девушек при поликистозе растут усики над верхней губой.
Стабильный гормональный дисбаланс в организме провоцирует ожирение по женскому типу (отложения в области живота, бедер, ягодиц), иногда нарастание массы происходит равномерно по всему телу. Пациентки набирают до 15 кг лишней жировой ткани.
Сильно страдают кожные покровы. Эпидермис постоянно жирный из-за усиленной работы сальных желез. Появляется акне, себорея, мелкие гнойнички ─ постоянные спутники поликистоза.
К нетипичным симптомам относится огрубение голоса, пигментация на теле в области грудной клетки, подмышек, шеи.
Женщины с синдромом поликистоза яичников находятся в состоянии постоянного стресса, депрессии. Подавленное настроение негативно влияет на социальную сторону жизни. Пациентки избегают активного общения с окружающими, неохотно вступают в контакт с коллегами по работе. Социопатия тесно связана с повышением андрогенов. Появление у девушки вторичных мужских половых признаков вселяет неуверенность в себе, угнетает психику. Они вынуждены отказываться от половых контактов с партнером.
Опасные осложнения патологии яичников
Наибольшая опасность, которую представляет болезнь ─ это бесплодие. Основываясь на выводах многолетней практики, гинекологи утверждают, что невозможность забеременеть возникает только в случае отсутствия своевременного лечения поликистоза яичников. Большинство женщин с таким заболеванием способно к зачатию.
Возможные осложнения гормональной дисфункции половых желез:
Профессиональная диагностика поликистоза яичников на ранних стадиях препятствует появлению осложнений, сохраняет репродуктивную функцию женщины, повышает шансы к рождению здоровых детей.
Терапевтические методы лечения болезни
Перед тем, как лечить поликистоз яичника, проводят лабораторное и инструментальное исследование организма. Внешних субъективных признаков недостаточно для того, чтобы назначить серьезное гормональное лечение. Для этого нужны диагностические протоколы, подтверждающие патологию.
При поликистозе половые железы всегда увеличены, уплотнены, болезненны при пальпации. Измеряя базальную температуру, невозможно зафиксировать двухфазность, что свидетельствует об отсутствии овуляции. При обследовании важно исключить злокачественные и доброкачественные новообразования, болезни щитовидной железы, адрогенитальный синдром, опухоль гипофиза.
Терапевтическое лечение поллиноза яичников ─ это длительный процесс, требующий усилий и самодисциплины. Оно включает такие пункты, как прием лекарственных препаратов, диетическое питание, умеренные физические нагрузки.
Медикаментозное лечение
Устранение симптомов поликистоза яичников и лечение болезни средствами для нормализации метаболизма является главным методом.
Список препаратов первой линии, которыми лечат пациенток репродуктивного возраста:
Дексаметазон ─ гормон надпочечников полусинтетический. Не назначают при острых инфекциях любой этиологии, нарушении свертываемости крови, аллергии к компонентам препарата.
Значение диеты при поликистозе
Невозможно вылечить поликистоз без стабилизации и нормализации обменных процессов в организме женщины. Рациональное, сбалансированное питание ─ залог восстановления нормальной функции яичников.
Диета при поликистозе отличается от стандартных схем. Нельзя кушать сразу же после ночного сна. Первый завтрак должен быть не ранее, чем через час после просыпания. Второй перекус через 1,5-2 часа. Обед плотный, калорийный, но без переедания. Затем идет полдник и легкий ужин. В течение дня в неограниченном количестве можно пить воду, некрепкий чай, морсы. Чувство голода утолять свежими овощами. В среднем суточное потребление составляет 1900 ккал.
Корректировку питания проводит диетолог с учетом особенностей организма женщины. Цель лечебного питания ─ мягкое, постепенное снижение массы тела без вреда здоровью.
Продукты, которые исключают из рациона с диагнозом поликистоз:
К минимуму сократить потребление продуктов, содержащих большое количество глюкозы ─ фрукты, картофель, кондитерские изделия
При поликистозе яичников полезно мясо курицы, индейки, кролика, обезжиренный творог, кефир, йогурт без фруктовых добавок. Сахар исключить из рациона, заметь его небольшим количеством натурального медом.
Физические нагрузки при поликистозе яичников
Чтобы устранить симптомы и причины поликистоза яичников, недостаточно питания и питьевого режима. Для эффективного сжигания и выведения жиров необходимы регулярные кардионагрузки.
Физическая активность не должна усложнять работу сердца, легких, опорно-двигательного аппарата. Рекомендуемы упражнения умеренной нагрузки в соответствие с возможностями организма женщины.
Полезны пешие прогулки на свежем воздухе при любой погоде и такие виды спорта:
Если поликистоз яичника не лечить, он прогрессирует вплоть до климактерического периода. У 15% пациенток развивается сахарный диабет 2 типа, нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь с частыми скачками давления.
Как не допустить развития поликистоза
Так как медицинская наука не владеет полной информацией о истинных причинах заболевания, эффективность мер профилактики не доказана. Все мероприятия по предупреждению поликистоза носят рекомендательный характер.
Внимание! Важен самоконтроль за своим здоровьем, плановое посещение гинеколога не реже 1 раза в полгода. Заболевание развивается медленно, клинические признаки появляются периодически и в целом не влияют на качество жизни женщины. Поэтому при первых сбоях менструального цикла, появлении тянущих болей внизу живота, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Особенное значение профилактике поликистоза уделяют при планировании беременности. Игнорирование проблемы опасно развитием раковых заболеваний матки, молочных желез, бесплодием, нервными расстройствами.
Поликистоз яичника невозможно вылечить без постоянного контроля врача, корректировки прописанных схем и рекомендаций. Если женщина последовательна в своих целях, чтобы быть здоровой и приобрести внутреннюю гармонию она должна регулярно посещать женскую консультацию, проходить осмотры, сдавать анализы.
При обнаружении хотя бы одного из симптомов заболевания, следует обратиться в профильную клинику. Врачи профессионально оценят ваше состояние, основываясь на результатах исследований, подтвердят или опровергнут наличие поликистоза яичников.
Медицинский центр IMMA предоставляет качественные услуги гинеколога-эндокринолога в соответствии с международными требованиями ВОЗ, весь спектр диагностических мероприятий для выявления и лечения болезней женской сферы.
Болезнь спкя что это
Распространенность СПКЯ среди женщин фертильного возраста в среднем 5 %.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это эндокринное расстройство, обусловленное совокупностью генетических особенностей и факторов внешней среды. В настоящее время этот синдром рассматривается как серьезная проблема соматического здоровья женщины с нарушением эндокринно-метаболического статуса, высоким риском развития сердечно-сосудистой и онкологической патологии, с нарушениями функции яичников, поджелудочной железы, коры надпочечников, гипофиза и гипоталамуса.
Этапами формирования синдрома являются нарушение созревания фолликулов и овуляции в яичниках, отсутствие гормонального баланса, метаболические нарушения в организме и необратимые изменения структуры самих яичников.
Из истории
Представление о СПКЯ традиционно связано с работами Штейна и Левенталя, которые в 1935 году детально описали 7 женщин с аменореей, бесплодием, гирсутизмом, большими яичниками со множеством мелких кист и утолщенной белочной оболочкой. Лапаротомия и клиновидная резекция яичников, выполненные Штейном и Левенталем, привели к восстановлению регулярного менструального цикла у всех 7 женщин и спонтанному наступлению беременности у 2 из них.
Лапаротомия с резекцией яичников была основным методом диагностики СПКЯ до внедрения в клиническую практику в 1971 году радиоиммунологических методов исследования гормонов в сыворотке крови. В дальнейшем активно изучались биохимические маркеры СПКЯ. Однако множество проведенных исследований не смогли выделить абсолютный диагностический маркер и тем самым указали на гетерогенность не только клинических, но и биохимических критериев синдрома. Повышение уровня лютеинизирующего гормона и тестостерона было определено как основной лабораторный критерий диагностики этого синдрома.
Появление ультразвукового исследования ознаменовало новый этап изучения СПКЯ. В 1981 году впервые была описана УЗ-картина поликистозных яичников, а в 1985-м появились диагностические критерии поликистозных яичников, что способствовало формированию у ряда специалистов мнения о том, что ультразвуковое исследование является золотым стандартом диагностики СПКЯ.
В настоящее время ультразвуковые признаки поликистоза яичников выделены как один из трех равноправных диагностических критериев верификации СПКЯ. Анализ этапов развития ультразвуковой диагностики СПКЯ позволяет утверждать, что при данной патологии у женщины всегда есть поликистозно измененные яичники, однако обнаружение поликистозных яичников при УЗИ не всегда является признаком синдрома. В ряде случаев такие изменения яичников могут наблюдаться в норме или при других эндокринных заболеваниях.
В 1980 году впервые была установлена связь СПКЯ с инсулинорезистентностью, а в 1998-м в Международной классификации болезней 10-го пересмотра СПКЯ был выделен в отдельную нозологическую форму и отнесен к эндокринным заболеваниям (Е28.2 по МКБ-10). Согласно ряду международных рекомендаций и заключительному документу Роттердамского консенсуса, СПКЯ остается диагнозом, требующим исключения других известных нарушений, которые проявляются схожей клинической картиной и универсальными признаками гиперандрогении. При этом сам СПКЯ представляет собой синдром овариальной дисфункции (нерегулярные менструации, ановуляция, бесплодие), проявлениями которой может быть гиперандрогения и поликистозные изменения яичников.
В настоящее время ведутся поиски генетических маркеров СПКЯ, активно изучается роль фетального программирования и эпигенетических нарушений. Семейное накопление случаев СПКЯ позволило предположить наличие генов предрасположенности к данной патологии.
В литературе описаны случаи возникновения СПКЯ у родных сестер, у однояйцевых близнецов, у матерей и дочерей, возможность наследования по мужской линии. Изучение семейного анамнеза и клинических проявлений СПКЯ у членов одной семьи позволило приблизиться к пониманию фенотипического спектра и гетерогенности данной патологии.
Клиника
Клинические проявления СПКЯ чрезвычайно разнообразны и зависят от возраста, наличия метаболических нарушений и ожирения.
Для типичной пациентки с СПКЯ характерно нарушение менструальной и репродуктивной функции в сочетании с избыточным весом и ростом волос на теле, появлением угревой сыпи на участках, где хорошо развиты сальные железы — носогубный треугольник, лоб, передняя область груди.
! Ключевым патогенетическим звеном нарушений, имеющих место при СПКЯ, являются инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.
Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину в среднем на 50 % выявляется при СПКЯ в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции, носит универсальный характер и присуще данной патологии независимо от наличия и степени выраженности ожирения. Степень нарушения жирового обмена и возраст определяют только выраженность инсулинорезистентности.
Рефрактерность к инсулину клеток печени, жировой, мышечной ткани приводит к компенсаторному увеличению продукции инсулина в поджелудочной железе и запуску множества дисметаболических нарушений углеводного и липидного обмена. При этом гиперинсулинемия увеличивает выработку андрогенов в яичниках и надпочечниках, усугубляя клинические проявления гиперандрогении и гормональные нарушения при СПКЯ. Таким образом, ожирение можно рассматривать как внешний и управляемый фактор риска формирования поликистоза яичников.
При СПКЯ наблюдается равномерное ожирение по андрогенному типу, т. е. с увеличением соотношения окружности талии к окружности бедер более 0,85. Для избежания неточностей в оценке степени ожирения рекомендуется производить подсчет индекса массы тела. Снижение веса на 10 % от исходного уже позволяет «перенастроить» обмен веществ в организме и может восстановить регулярность менструаций.
Все, что связано с СПКЯ, начинается в детстве с периода полового созревания. Наличие генетической предрасположенности к СПКЯ может себя проявить низкой массой тела при рождении ребенка (до 3000 г), задержкой внутриутробного развития. В детстве у таких детей есть нарушения пищевого поведения и избыточный вес, некоторые признаки преждевременного полового развития. Изменение последовательности появления вторичных половых признаков также является предиктором СПКЯ. Так, преждевременное пубархе (лобковое оволосение) сопряжено с гиперинсулинемией и свидетельствует о нарушениях метаболизма андрогенов в яичниках. Изолированное преждевременное телархе (рост молочной железы) в сочетании с ожирением и высокорослостью в препубертатном возрасте также могут быть признаком формирования СПКЯ. Таким образом, метаболические нарушения в детском и препубертатном возрасте манифестируют незначительными отклонениями в развитии, имеющими неблагоприятные последствия. Наличие подобных анамнестических данных возможно только при условии наблюдения за девочками в детском и препубертатном возрасте. Увидеть невидимое — это задача гинеколога при первом осмотре девочки-подростка.
По мере взросления у девушки с СПКЯ менструальные циклы остаются нерегулярными, появляются акне и себорея, избыточный рост волос на теле по мужскому типу. В дальнейшем ситуация меняется от плохого к худшему. У женщин репродуктивного возраста возникает проблема с наступлением и сохранением беременности, им трудно контролировать свой вес из-за развития нарушений обмена жиров и углеводов. Пациентки с СПКЯ предъявляют жалобы на нарушение менструальной функции, причем около 60–70 % этих нарушений приходится на олигоменорею, реже встречаются циклические кровотечения и аменорея. На протяжении жизни характер нарушений менструальной функции у этих пациенток может изменяться, но самопроизвольной нормализации цикла не происходит.
В связи с этим важно не только определить тип нарушений менструального цикла у девочки-подростка, но и оценить его характер в динамике. В течение первых пяти лет после появления менструации олигоменорея у девочек-подростков диагностируется при:
Понятие «избыточный рост волос» (гирсутизм) трудно определить, потому что количество волос, рассматриваемое как чрезмерное в конкретном случае, различается в различных этнических группах и в зависимости от личного восприятия. Так, нельзя считать проявлением гирсутизма рост волос на предплечьях и голенях. Следует дифференцировать гирсутизм с гипертрихозом — избыточным ростом пушковых волос, не зависящим от уровня андрогенов. Гирсутизм может быть обусловлен конституциональными особенностями и являться вариантом нормы в данной этнической группе.
Для СПКЯ характерным является сочетание нарушений менструального цикла с избыточным ростом волос, но отсутствие гирсутизма не исключает наличия гиперандрогении. Среди женщин с СПКЯ гирсутизм выявляют только у 65 % пациенток и появляется он, как правило, в течение года после первой менструации. Степень выраженности гирсутизма определяют по оценочным шкалам, наиболее часто по шкале D. Ferriman и J. Galvey, предложенной в 1961 году. Следует отметить, что показатели, определяемые таким методом, в большой степени субъективны, и основное их назначение состоит не столько в установлении тяжести гирсутизма, сколько в оценке динамики роста волос в связи с особенностями течения заболевания или эффектом проводимой терапии.
Все женщины с СПКЯ относятся к группе риска раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа и рака тела матки. Если при этом женщина курит, мало двигается, риски становятся еще выше. Для акушеров-гинекологов наиболее грозным проявлением СПКЯ является развитие атипической гиперплазии эндометрия и рака эндометрия, частота которых может достигать 20–25 % среди женщин с СПКЯ.
Риск развития патологии в эндометрии существенно возрастает при наличии у женщины с СПКЯ таких заболеваний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, гиперкортицизм. Не менее важное значение имеют репродуктивный анамнез, характер и эффективность проведенного ранее лечения СПКЯ. Патогенетическими факторами гиперплазии эндометрия при СПКЯ считают стойкую ановуляцию и длительную эстрогенную стимуляцию эндометрия. Очевидна необходимость исследования состояния эндометрия (гистероскопия, биопсия эндометрия) до начала терапии СПКЯ и проведение повторных исследований в будущем.
При СПКЯ имеет место высокая частота депрессивных расстройств как у подростков, молодых женщин, так и в зрелом возрасте. По данным статистики, каждая вторая пациентка с СПКЯ страдает из-за ожирения, бесплодия, избыточного оволосения, необходимости приема гормональных препаратов. Все это диктует потребность в проведении психотерапевтических мероприятий в комплексном лечении СПКЯ.
Таким образом, в плане обследования СПКЯ остается синдромом (комплексом симптомов), но в настоящее время диагноз СПКЯ при отсутствии другой гиперандрогенной патологии может быть установлен не только при классическом течении (полной триаде признаков заболевания), но и при наличии любых двух критериев из трех нижеперечисленных (неполные, неклассические формы):
Диагностика
При подозрении на СПКЯ следует определить уровень гонадотропинов: соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5 считается гормональным признаком заболевания. Однако отсутствие данного диагностического критерия не исключает СПКЯ. Существуют по крайней мере две группы пациенток, у которых повышение индекса ЛГ/ФСГ выявляется не всегда. Это подростки в периоде полового созревания, когда патологический характер секреции гонадотропинов только формируется, и пациентки с резко выраженным ожирением (ИМТ более 40 кг/м2), так как при высоком содержании жировой ткани отмечается снижение амплитуды выброса ЛГ.
Для подтверждения гиперандрогении у пациентки с гирсутизмом в рутинной диагностике в качестве скрининга достаточно определить уровень тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС). При СПКЯ уровень тестостерона повышается при нормальной концентрации ДГЭАС, который, как и ДГЭА, практически полностью синтезируется в надпочечниках. Но нормальная концентрация общего тестостерона на означает отсутствие СПКЯ, так как вследствие снижения уровня полового стероид-связывающего глобулина метаболический клиренс тестостерона увеличивается и его общая концентрация не отражает истинной биологической активности.
У пациенток с выраженным гирсутизмом, который возник в подростковом периоде, с высокими уровнями тестостерона и/или ДГЭАС, у родственников которых тоже наблюдается выраженный гирсутизм или гипертензия, следует определить уровень 17-гидроксипрогестерона (17-ГП), чтобы диагностировать неклассический вариант врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН). При уровне 17-ГП более 6 нмоль/л, но менее 24 нмоль/л для дифференциальной диагностики ВГКН и СПКЯ необходимо дополнительно провести тест со стимуляцией АКТГ.
Концентрация 17-ГП выше 24 нмоль/л обычно является признаком ВГКН. При проведении гормональных исследований необходимо учитывать ряд факторов, способных повлиять на результат и привести к диагностическим ошибкам. Если концентрация ДГЭАС в течение суток практически не изменяется, то для других гормонов характерен определенный суточный ритм секреции. Оптимальное время для определения 17-ГП — период с 8:00 до 10:00, когда концентрация гормона максимальна, исследование проводят в первую фазу цикла. Суточный ритм изменений концентрации кортизола и АКТГ зависит от продолжительности сна и периода темноты, максимум концентрации наблюдается тоже в утренние часы. На концентрацию тестостерона оказывают влияние интенсивная физическая нагрузка и прием глюкозы, на концентрацию кортизола и АКТГ — стресс.
Дополнительные гормональные исследования (пролактин, тиреотропный гормон, гормоны щитовидной железы) проводят для уточнения степени вовлечения гипоталамо-гипофизарной системы в патологический процесс, так как на определенном этапе развития СПКЯ могут проявиться нейроэндокринные нарушения, связанные с дисфункцией щитовидной железы и функциональной гиперпролактинемией.
С целью диагностики инсулинорезистентности в клинической практике используют тест на толерантность к глюкозе с определением концентрации глюкозы и инсулина.
Чрезвычайно важная роль в диагностике СПКЯ отводится ультразвуковому методу исследования яичников. Ультразвуковые признаки поликистоза яичников выделены в качестве одного из трех возможных критериев СПКЯ. Учитывая высокую диагностическую ценность УЗИ в диагностике СПКЯ, разработано детализированное руководство для специалистов УЗ-диагностики. Однако интерпретация значимости данного диагностического критерия возможна только в совокупности с клинической оценкой характера менструальной функции, репродуктивного статуса и наличием признаков гиперандрогении.
Лечение
Базируется на нормализации массы тела, восстановлении овуляции, снижении клинических проявлений (избыточного оволосения, угревой сыпи), а также предупреждении развития рака тела матки.
Первый шаг в лечении СПКЯ — это изменение образа жизни и снижение веса. Физические упражнения, здоровое питание и контроль веса имеют ключевое значение для улучшения долгосрочного прогноза заболевания и психоэмоционального здоровья.
Наиболее доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба по 30–40 минут в день. Любые схемы здорового питания, направленные на снижение веса, должны быть рекомендованы всем женщинам с СПКЯ.
Нет доказательств уникальности конкретных диет для таких женщин. Но так называемые жесткие диеты для быстрого похудения в такой ситуации противопоказаны. Индивидуальный комплекс мероприятий необходимо разрабатывать с учетом выраженности инсулинорезистентности, характера пищевого поведения и наличия вредных привычек. Репродуктивный прогноз у пациенток с поликистозом яичников во многом зависит от ранней диагностики, эффективности проводимой терапии и возраста.
После 30 лет наблюдается статистически достоверное снижение фертильности, следовательно, выжидательная тактика при лечении пациенток в этом возрасте неуместна и должна быть максимально активной. Женщин с бесплодием в возрасте старше 40 лет следует ориентировать на экстракорпоральное оплодотворение с использованием донорской яйцеклетки.
Имеет свои особенности и подготовка женщин с СПКЯ к беременности. При бесплодии, обусловленном СПКЯ, не всегда надо начинать лечение со стимуляции овуляции. Важно нормализовать обмен веществ, подготовить матку к имплантации плодного яйца. Основная задача акушера-гинеколога при планировании беременности — минимизировать риск осложнений, таких как самопроизвольный выкидыш, гестационный сахарный диабет, повышение артериального давления, преждевременные роды.
Назначение лекарственных препаратов при СПКЯ должно быть персонифицировано. Нет преимуществ ни у одного препарата. Выбор той или иной терапии зависит от наличия и выраженности клинических признаков СПКЯ, степени метаболических нарушений, возраста, факторов риска, репродуктивных намерений.
Целью лечения СПКЯ для пациентки может быть:
Терапию СПКЯ условно можно разделить на базовую и ситуационную. Под базовой терапией следует понимать длительную комплексную программу реабилитации и подготовки пациентки с СПКЯ к беременности, повышения качества жизни. При отсутствии эффекта от мероприятий, направленных на нормализацию массы тела, в базовой терапии используют лекарственные препараты, повышающие чувствительность к инсулину. Применение этих препаратов позволяет прервать формирование порочного круга «инсулинорезистентность — компенсаторная гиперинсулинемия» и может рассматриваться как один из методов восстановления фертильности. Через 3–6 месяцев терапии метформином овуляция появляется у каждой второй пациентки с СПКЯ. Ситуационная терапия направлена на стимуляцию овуляции и восстановление фертильности по желанию пациентки. Продолжительность лечения определяется его эффективностью.
У пациенток с СПКЯ и репродуктивными намерениями при нормальной массе тела лечение целесообразно начинать сразу со стимуляции овуляции после исключения трубного и мужского факторов бесплодия. В настоящее время на первом этапе у молодых пациенток большинство специалистов применяют кломифена цитрат. Для повышения результативности индукции овуляции можно использовать препараты хорионического гонадотропина человека, которые обеспечивают необходимый овуляторный пик лютеинизирующего гормона.
Частота овуляции при лечении кломифена цитратом составляет 60–65 %, частота наступления беременности — 35–40 %. При резистентности к кломифена цитрату назначают прямые стимуляторы овуляции — монотерапию гонадотропинами с введением триггеров овуляции. Основной проблемой при таком варианте индукции овуляции при СПКЯ является синдром гиперстимуляции яичников, что ставит врача перед выбором между эффективностью и безопасностью. Частота наступления беременности при стимуляции овуляции гонадотропинами повышается до 60 %.
Широкое внедрение в клиническую практику лапароскопии, появление новых техник в миниинвазивной хирургии обусловливает интерес к хирургическому лечению СПКЯ в последние десятилетия. Преимуществами данного метода лечения СПКЯ являются отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации сопутствующего перитонеального фактора бесплодия.
Следует отметить, что при сопоставлении эффективности хирургического и медикаментозного лечения СПКЯ было показано, что назначение сенситайзеров инсулина, в частности метформина, более эффективно для восстановления фертильности, чем лапароскопическая каутеризация яичников, особенно при резистентности к кломифену у пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела.
Эффективность лапароскопической каутеризации яичников с целью индукции овуляции сопоставима с таковой при назначении гонадотропинов. Таким образом, в настоящее время хирургическое лечение бесплодия при СПКЯ используется лишь при неэффективности возможной консервативной терапии у пациенток с высоким уровнем лютеинизирующего гормона и при наличии яичников объемом более 15 см3. В целом при персонифицированном подходе к лечению бесплодия при СПКЯ восстановление репродуктивной функции происходит у 70–80 % женщин, что дает возможность говорить об успешном разрешении этой проблемы.
Актуальным вопросом является выбор эффективных и безопасных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию СПКЯ у девушек-подростков. Необходимость терапии у этой группы пациенток очевидна, и врачебная тактика напрямую влияет на репродуктивный прогноз. На первом этапе профилактики формирующегося поликистоза яичников у девочек необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений с помощью сбалансированной редукционной диеты, активного образа жизни, аэробных видов спорта (бег, плавание и др.), использования фитопрепаратов. При выявлении стойких признаков и прогрессирования поликистоза яичников целесообразно длительно использовать монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с последующей стимуляцией овуляции для реализации репродуктивной функции.
Назначение КОК или гестагенов с целью регуляции менструального цикла и профилактики гиперпластических процессов эндометрия при отсутствии противопоказаний должно быть рекомендовано при СПКЯ пациенткам репродуктивного возраста, не планирующим беременность.
Если пациентка не планирует беременность и обращается к врачу с жалобами на избыточный рост волос и угревую сыпь, целью лечения является стойкое снижение уровня андрогенов или предупреждение их воздействия на периферические ткани. Наряду с системным медикаментозным лечением в такой ситуации могут использоваться и местные факторы воздействия (эпиляция, бритье и др.). В связи с отсутствием четких лабораторных критериев, позволяющих количественно оценивать результативность проводимой терапии, методы оценки остаются качественными и потому субъективными.
Важно понимать, что для получения стойкого эффекта при лечении андрогензависимой дерматопатии необходим длительный промежуток времени — не менее 6 месяцев. При этом пациентка должна быть информирована, что первые полгода от начала лечения эффект будет незначительным. Максимальный результат может быть достигнут через 9–12 месяцев терапии.
Это обусловлено тем, что лекарственная терапия в данной ситуации направлена на блокаду роста новых волос, но не нормализует их рост, поэтому такая терапия наиболее эффективна у молодых пациенток. Цикл роста волоса составляет от 6 до 24 месяцев, а переход пушковых волос в терминальные — необратимый. Антиандрогены блокируют рост новых волос до вступления их в терминальную андрогензависимую стадию роста. При этом волосы различных областей тела неодинаково реагируют на антиандрогенную терапию, что обусловлено разной скоростью их роста. Женщины должны понимать, что лечение эффективно только на фоне приема препарата, поскольку после отмены у большинства женщин возникает рецидив гирсутизма, акне и т. д.
Подавление продукции андрогенов при СПКЯ может быть достигнуто назначением КОК. Препараты данной группы широко используются при лечении гирсутизма и акне, особенно при умеренно выраженной форме. Механизм действия КОК основан на подавлении синтеза лютеинизирующего гормона и повышении уровня полового стероид-связывающего глобулина. Ключевым моментом при назначении КОК для терапии гирсутизма является выбор прогестина в составе препарата — предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим дезогестрел, дроспиренон, хлормадинон, диеногест. На первом этапе лечения пациенток с выраженным проявлением дерматопатий рекомендуется сочетанное применением КОК с блокаторами периферических рецепторов.
Таком образом, терапия СПКЯ должна проводиться длительно с учетом индивидуальных особенностей пациентки и клинических проявлений заболевания. Вместе с тем многие загадки СПКЯ еще не раскрыты. Продолжаются исследования этиологии и патогенеза этого заболевания, разрабатываются и совершенствуются новые методы лечения бесплодия с использованием программ доращивания незрелых яйцеклеток, большое внимание уделяется изучению состояния здоровья женщин с СПКЯ в пери- и постменопаузе.