Облитерирующий тромбангиит ( Болезнь Винивартера-Бюргера )
Общие сведения
Патогенетический механизм облитерирующего тромбангиита заключается в воспалительном поражении сосудов конечностей, реже – коронарных, церебральных и висцеральных артерий. Облитерирующий тромбангиит встречается преимущественно среди мужчин до 40 лет и старше, а также среди подростков. Этиологическими факторами служат инфекции, переохлаждение, неоднократные травмы, психо-эмоциональные перегрузки, курение, интоксикации, аллергии и т. д., приводящие к повреждениям сосудистой стенки и иммунному дисбалансу.
Классификация
Локализация патологических изменений позволяет выделять периферический, висцеральный и смешанный тип облитерирующего тромбангиита. Для периферического типа характерно преимущественное поражение сосудов конечностей; при висцеральном и смешанном типах к клинике поражения периферических сосудов присоединяются коронарные симптомы, тромбозы сосудов брыжейки и т. д.
Развитие облитерирующего тромбангиита может быть медленно прогрессирующим со светлыми промежутками, достигающими нескольких лет, и стремительно прогрессирующим, рано приводящим к гангрене конечностей.
Симптомы облитерирующего тромбангиита
Поражение периферических артериальных путей при облитерирующем тромбангиите носит двусторонний характер с заинтересованностью обеих верхних либо нижних конечностей от дистальных до проксимальных отделов. Облитерирующий тромбангиит отличается триадой признаков: перемежающейся хромотой, синдромом Рейно и поверхностным мигрирующим тромбофлебитом дистальных участков конечностей.
Клинические проявления перемежающейся хромоты включают боли в стопе и икроножных мышцах во время ходьбы; при поражении верхних конечностей в процессе выполнения действий руками боли возникают в кистях и предплечьях. Отмечается бледность и цианотичность пальцев, повышение чувствительности стоп и кистей к холоду, появление кровоизлияний и болезненных узелков на коже подушечек пальцев. Тяжелые ишемические поражения конечностей при облитерирующем тромбангиите проявляются болями в покое, отсутствием пульсации на артериях стопы и рук, изъязвлениями, трофическими нарушениями и гангреной пальцев вплоть до самоампутации некротизированных зон.
Вовлеченность венечных артерий выражается развитием стенокардии и инфаркта миокарда. При поражении брыжеечных артерий возникают резкие боли в животе, кровотечения из пищеварительного тракта, язвы и некрозы стенки кишки. При заинтересованности сосудов мозга возможно развитие инсульта, ишемического неврита зрительных нервов. Тромбозы почечных артерий ведут к инфарктным изменениям паренхимы почки.
Обострения облитерирующего тромбангиита провоцируются холодом и частым курением, возможно развитие вторичного инфицирования мягких тканей конечностей.
Диагностика облитерирующего тромбангиита
В общем и биохимическом анализах крови выявляются неспецифические изменения: лейкоцитоз, рост СОЭ, увеличение фибрина, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, γ-глобулинов. При иммунологическом исследовании определяются антигены HLA В5, А9, DR4. Коагулограмма при облитерирующем тромбангиите выявляет повышенную свертываемость крови и агрегацию тромбоцитов.
При проведении кожной термографии и теплометрии определяются зоны пониженной температуры, свидетельствующие о нарушении кровообращения в дистальных отделах конечностей. Степень микроциркуляторных нарушений уточняется в ходе радиоизотопного сканирования (сцинтиграфии), УЗДГ, реовазографии, рентгеноконтрастной ангиографии периферических сосудов. При ЭКГ обнаруживаются ишемические изменения в сердце.
Лечение облитерирующего тромбангиита
Медикаментозное лечение включает прием ангиоспазмолитических препаратов (ксантинола никотината, дротаверина, кислоты никотиновой, циннаризина, алпростадила); нестероидных анальгетиков; средств, улучшающих реологические показатели крови (пентоксифиллина, ацетилсалициловой к-ты, дипиридамола) и трофику тканей (витаминов группы В, никотиновой кислоты, аденозинмонофосфата, пирикарбата, даларгина).
Пациентам с облитерирующим тромбангиитом назначается тренировочная ходьба, фотогемотерапия (УФОК, ВЛОК), плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация, санаторное лечение.
При неэффективности консервативной терапии пациенту необходима консультация сосудистого хирурга. Хирургическое лечение облитерирующего тромбангиита может заключаться в проведении поясничная симпатэктомии, операции обходного шунтирования пораженных сосудов, баллонной ангиопластики или ампутации конечности.
Прогноз и профилактика облитерирующего тромбангиита
В динамике и профилактике облитерирующего тромбангиита значимую роль играет исключение провоцирующих факторов: алкоголя, курения, переохлаждений. При условии, что удается сократить частоту обострений, прогноз облитерирующего тромбангиита удовлетворительный. У пациентов, не придерживающихся рекомендаций и пренебрегающих терапией, перспективы в отношении сохранности стопы сомнительны.
Болезнь бюргера это что значит
Московская область, город Клин, улица Победы влад. 2
Записаться на прием
Вопросы-ответы
У мужа скоро 2 года, как гниет палец на ноге. Анализы хорошие, отправляют врачи один к другому и ничего поставить не могут. Что надо пройти? Что бы это было?
Ответ: Приезжайте на консультацию. Мы постараемся разобраться.
Папе ампутировали больше половины стопы
Здравствуйте, уважаемый доктор. Обращаюсь к Вам по вопросу спасения конечностей стопы моего отца, сейчас он находится в больнице ему уже ампутиповали больше пол стопы. Обратился своевременно и даже подозреваю, что.
Ответ: Пришлите на почту [email protected] фотографию стопы и данные исследований сосудов.
Ответ: Боюсь, что это очень надолго. Когда была операция?
Сухая гангрена, что делать?
Ответ: Приезжайте на консультацию. Мы этим занимаемся и спасаем ноги в большинстве случаев.
Нога ампутирована, рана не заживает
Добрый день! Отец мужа 6 раз оперировался в городской больнице. Ногу спасти не удалось и недавно ампутировали выше колена. Рана не заживает, гноится. А в больнице просто выписывают и толком ничего.
Ответ: Вам надо прислать фотографию культи и выписку из больницы (последнюю)
атеросклероз артерий нижних конечностей ХАН 2 стадии
Ответ: Все рекомендации корректны и при их исполнении должны вам помочь.
Шунтирование артерии нижней конечности
Здравствуйте. Скажите пожалуйста делают ли повторные операции шунтирование артерии на ноге.
Ответ: Конечно, если есть необходимость и условия для этого.
Здравствуйте. У деда некроз 4 пальца и отёк уже стопы. На снимках видны сосуды до колена. Палец не удалили объяснив что дальше ещё быстрее пойдёт. Если удалять, то сказали надо.
Ответ: Я советую обратиться к компетентным сосудистым хирургам, занимающимся проблемой критической ишемии.
где и когда можно прооперировать ногу?? мы из Армении согласны приехать.. врач посоветовал обратиться к вам.. далее присылаю эпикриз врача
Ответ: Пришлите данные обследований и фотографии ноги на почту [email protected]
Стеноз чревного ствола
Добрый день! Мне после КТ с контрастом поставили диагноз \»Стеноз Чревного ствола 70%\» и сказали, что нужна операция. На сколько это серьёзно и если необходимо делать операцию, то как срочно.
Ответ: Любая операция имеет риски. Но стентирование чревного ствола не очень опасно. Нужна очная консультация, чтобы точно определить показания к операции.
© 2007-2021. Инновационный сосудистый центр — сосудистая хирургия нового уровня
Контактная информация:
Общая информация
Краткое описание
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| I73.1 | Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера) | 38.25 | аортально-подвздошно-бедренный анастомоз |
| 39.26 | другой внутрибрюшной сосудистый шунт или анастомоз | ||
| 84.10 | ампутация нижней конечности | ||
| 84.12 | ампутация стопы | ||
| 84.17 | ампутация выше коленного сустава | ||
| 05.23 | поясничная симпатэктомия | ||
| 39.793 | эндоваскулярная баллоная ангиопластика сосудов | ||
| 39.57 | восстановление кровеносного сосуда при помощи синтетического имплантата в виде заплаты | ||
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, ангиохирурги, терапевты.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация Фонтейна (J.Fonteine, 1968), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей [1,2]:
· I стадия – доклиническая;
· II стадия – перемежающаяся хромота;
· III стадия – боли в покое и «ночные боли»;
· IV стадия – трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии 3
Жалобы:
Признаки хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
· При I степени ишемии – похолодание, зябкость нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
· При II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий;
· При III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
· Для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.
Признаки артериальной ишемии верхних конечностей:
· при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей);
Признаки периферического вазоспазма (синдром Рейно):
· повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду;
· возможно резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении;
Анамнез:
· курение;
· вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей;
· в анамнезе частый мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей.
Физикальное обследование:
· интенсивное покраснение стоп, кистей;
· отсутствие пульса на стопах, тогда как он сохранен на бедренных и подколенных артериях;
· уменьшены частота и наполнение пульса.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
· сахар в крови натощак;
· аутоимунные тесты (С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, Анти-SCL-70 антитела (для склеродермии), антифосфолипидные антитела) – для исключения прочих аутоиммунных заболеваний;
· общий анализ мочи.
Инструментальные исследования:
· УЗАС;
· ЭхоКГ (исключить источник эмболии);
· компьютерная томография (исключить потенциальный источник эмболии).
Таблица №2. Диагностические критерии [3,4]
| Критерии по Shionoya | Критерии по Olin |
| Возраст менее 50 лет | Возраст менее 45 лет |
| Злостный курильщик | Злостный курильщик |
| Сочетание окклюзии артерий голени с поражением артерий верхних конечностей и/или мигрирующий тромбофлебит | Поражение дистальных сегментов конечностей (нижних и/или верхних), хромота, боль в покое, трофические язвы, гангренозные поражения, поражение артерий, подтвержденное неинвазивными исследованиями. |
| Отсутствие прочих факторов риска, характерных для атеросклеротического поражения артерий (за исключением курения) | Лабораторные обследования исключающие аутоиммунный процесс, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани |
| Отсутствие проксимального источника эмболии, подтвержденное на ЭхоКГ или ангиографии. | |
| Ангиографические признаки поражения артерий как на пораженных так и на клинически нетронутых конечностях. |
Диагностический алгоритм (схема) [5]
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: [1, 2, 6-9]
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы:
Признаки хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
· при I степени ишемии – похолодание, зябкость нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
· при II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий;
· при III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
· для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.
Признаки артериальной ишемии верхних конечностей:
· при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей);
Признаки периферического вазоспазма (синдром Рейно):
· повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду;
· возможно резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении.
Анамнез:
· курение;
· вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей;
· в анамнезе частый мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей.
Физикальное обследование:
· интенсивное покраснение стоп, кистей;
· отсутствие пульса на стопах, тогда как он сохранен на бедренных и подколенных артериях;
· уменьшены частота и наполнение пульса.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
· уровень сахара в крови натощак;
· аутоимунные тесты (С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, Анти-SCL-70 антитела (для склеродермии), антифосфолипидные антитела) – для исключения прочих аутоиммунных заболеваний;
· общий анализ мочи.
Инструментальные исследования
УЗАС артерий конечностей:
· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
· утолщение стенки артерии, изменение соотношения – интима/медиа;
· наличие тромбов в сосудах;
· наличие аномалий отхождения сосудов;
· отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).
Ангиография сосудов:
· изменение внутренней стенки сосудов;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· присутствие множества коллатералей;
· патологическая извитость артерий.
КТА (или МСКТА):
· изменение диаметра внутренней стенки артерий;
· состояние стенки пораженного сегмента артерии;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· признаки тромбоза артерий;
· патологическая извитость артерий.
Диагностический алгоритм (смотрите амбулаторный уровень)
Перечень основных диагностических мероприятий:
· УЗАС.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· измерение ЛПИ;
· КТА;
· ангиография.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Атеросклероз | Поражение артериального русла | УЗАС, КТА, ангиография, липидограмма | Признаки атеросклеротического поражения артерий, подтвержденные инструментально, дислипидемия. |
| Дистальная эмболия | Признаки ишемии дистальных отделов конечностей | ЭхоКГ, УЗАС, КТА, ангиография. | Обнаружение проксимального источника эмболии, признаки эмболии, подвержжденные на УЗАС и/или ангиографии |
| Системные васкулиты, склеродермия, системные заболевания соединительной ткани | Схожая клиническая картина (синдром Рейно) | Лабораторная диагностика: СОЭ, С-реактивный белок, антитела ревматоидный фактор, анти-Scl-70 (склеродермия) | Выявление аутоиммунных и/или системных заболеваний соединительной ткани. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Верапамил (Verapamil) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Дипиридамол (Dipyridamole) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (B01AB) Гепарин и его производные |
| (M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 4
Тактика лечения [1, 2, 6-9]
Немедикаментозное лечение:
Режим – II, Диета №15.
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств – нет;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Вазодилятаторы:
Корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы [С]:
· алпростадил 20-60 мкг парентерально1-2 раза в сутки;
назначается при хронической ишемии III-IV ст.
· пентоксифиллин 100-300 мг, парентерально;
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.
Профилактические мероприятия:
· строгий отказ от курения;
· избегать стрессов, переохлаждений.
Мониторинг состояния пациента:
· наблюдение у ангиохирурга по месту жительства раз в 6 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения:
· регресс и/или уменьшение симптомов ишемии дистальных отделов конечностей;
· улучшение качества жизни.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**:
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ.
Лечение (стационар)
Тактика лечения:
Лечение направлено на снижение уровня ишемии пораженной конечности, восстановлении магистрального кровотока ведущее к уменьшению инвалидизации. При развитии необратимой ишемии конечности – ампутация конечности.
Немедикаментозное лечение:
Режим II, Диета №15
Медикаментозное лечение: [6]
Перечень основных лекарственных средств – нет;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Вазодилятаторы:
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин) по схеме, в целях снятия вазоспазма под строгим контролем АД и ЧСС.
Корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы:
· алпростадил 20-60 мкг парентерально1-2 раза в сутки;
назначается при хронической ишемии III-IV ст.
· пентоксифиллин 100-300 мг, парентерально;
Антикоагулянтная терапия:
· гепарин и его фракционированные аналоги;
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно.
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут.
Назначается в послеоперационном периоде, если была выполнена реваскуляризирующая операция.
Антиагрегантная терапия:
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг 1 раз в сутки перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально.
Антиагрегантная терапия назначаются на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) кратность, и длительность назначения препаратов в зависимости от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др. в том случае, если была выполнена реваскуляризирующая операция.
Хирургическое лечение:
Хирургические вмешательства, оказываемое в стационарных условиях:
«Открытая» хирургия:
· резекция других сосудов с анастомозом;
· восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
· восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
· аортально-подвздошно-бедренный анастомоз;
· открытая эмбол/тромбэктомия;
· бедренно-подколенное шунтирование;
· другой периферический шунт или анастомоз;
· эмбол/тромбэктомия при помощи катетера Фогарти;
· поясничная симпатэктомия;
· фасциотомия;
· некрэктомия;
· ампутация.
Эндоваскулярная хирургия:
· баллонная ангиопластика;
· эндоваскулярное стентирование;
· катетерный тромболизис;
· механическая тромбинтимэктомия.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
· тромбангиит в стадии ремиссии;
· хроническая ишемия III-IV ст;
· Отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· ближайший послеоперационный период, в зависимости от объема оперативного лечения;
· тяжелая интоксикация белками распада в случае гангрены пораженной конечности.
Индикаторы эффективности лечения:
· регресс и/или уменьшение симптомов ишемии дистальных отделов конечностей;
· улучшение качества жизни.
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации:
· хроническая ишемия артерий нижних конечностей III-IV степеней по классификации Фонтена;
· острая ишемия дистальных отделов конечностей.
Информация
Источники и литература
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
Список разработчиков протокола:
1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3) Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
4) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
5) Сагындыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
6) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
7) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», доцент, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.