Врач-кардиолог
кардиологического отделения №2
Шерель Н. В.
При активации β1-адренорецепторов увеличивается частота и сила сердечных сокращений, расширяются коронарные артерии, улучшается проводимость и автоматизм сердца, усиливается распад гликогена в печени и образование энергии.
При возбуждении β2-адренорецепторов происходит расслабление стенок сосудов, мускулатуры бронхов, снижается тонус матки при беременности, усиливается выделение инсулина и распад жира. Таким образом, стимуляция бета-адренорецепторов с помощью катехоламинов приводит к мобилизации всех сил организма для активной жизнедеятельности.
Бета-адреноблокаторы (БАБ) – группа лекарственных веществ, связывающих бета-адренорецепторы и препятствующих действию на них катехоламинов. Эти препараты широко применяются в кардиологии.
Механизм действия препаратов этой группы обусловлен их способностью блокировать бета-адренорецепторы сердечной мышцы и других тканей, вызывая ряд эффектов, являющихся составляющими механизма гипотензивного действия этих препаратов.
Снижение сердечного выброса, частоты и силы сердечных сокращений, в результате чего уменьшается потребность миокарда в кислороде, увеличивается количество коллатералей и перераспределяется миокардиальный кровоток.
Урежение сердечных сокращений. В связи с этим диастолы оптимизируют суммарный коронарный кровоток и поддерживают метаболизм поврежденного миокарда. Бета-адреноблокаторы, «защищая» миокард, способны уменьшать зону некроза и частоту осложнений инфаркта миокарда.
Уменьшение общего периферического сопротивления путем снижения выработки ренина клетками юкстагломерулярного аппарата.
Снижение высвобождения норадреналина из постганглионарных симпатических нервных волокон.
Повышение выработки сосудорасширяющих факторов (простациклина, простагландина е2, оксид азота (II)).
Снижение обратного всасывания ионов натрия в почках и чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного (сонного) синуса.
Мембраностабилизирующее действие – уменьшение проницаемости мембран для ионов натрия и калия.
Наряду с гипотензивным бета-блокаторы обладают следующими действиями.
Антиаритмическая активность, которая обусловлена угнетением ими действия катехоламинов, замедлением синусового ритма и снижением скорости проведения импульсов в предсердно-желудочковой перегородке.
Антиангинальная активность – конкурентное блокирование бета-1 адренергических рецепторов миокарда и сосудов, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, сократительной способности миокарда, артериального давления, а также к увеличению продолжительности диастолы, улучшению коронарного кровотока. В целом – к снижению потребности сердечной мышцы в кислороде, как результат повышается толерантность к физическим нагрузкам, сокращаются периоды ишемии, снижается частота ангинозных приступов у больных со стенокардией напряжения и постинфакрктной стенокардии.
Антиагрегантная способность – замедляют агрегацию тромбоцитов и стимулируют синтез простациклина в эндотелии сосудистой стенки, уменьшают вязкость крови.
Антиоксидантная активность, которая проявляется ингибированием свободных жирных кислот из жировой ткани, вызванными катехоламинами. Уменьшается потребность в кислороде для дальнейшего метаболизма.
Уменьшение венозного притока крови к сердцу и объема циркулирующей плазмы.
Снижают секрецию инсулина путем угнетения гликогенолиза в печени.
1. β-адрено-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:
а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.):
б) β1-адреноселективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).
2. β адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:
а) неселективные (буциндолол, лабетолол, карведилол);
б) β1-адреноселективные (небиволол, целипролол).
Бета-блокаторы, как и прочие препараты, имеют некоторые противопоказания.
Также нужно помнить, что в-блокаторы вызывают привыкание, поэтому отменять их нужно медленно.
Бета-блокаторы доказали свою эффективность в лечении многих сердечных патологий. Однако чтобы терапия дала желаемые результаты, рекомендуется использовать средства нового поколения и строго придерживаться всех предписаний специалиста.
Это позволит вам не только справиться с симптомами патологии, но и не принести вред собственному здоровью.
Бета-Адреноблокаторы: принципы терапии с позиций доказательной медицины
Некоторые Бета-адреноблокаторы (ацебуталол, пиндолол, соталол, талинолол) обладают также так называемой внутренней (или собственной) симпатомиметической активностью, т.е. совмещают в себе свойства антагониста и агониста. Прежде это свойство рассматривалось как положительное, поскольку считалось, что оно позволит уменьшить нежелательное влияние Бета-блокаторов на сердечно-сосудистую систему, в частности Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают менее выраженное влияние на ЧСС. Однако впоследствии было установлено, что именно отрицательное хроническое действие лежит в основе большинства благоприятных эффектов Бета-блокаторов, в частности именно оно определяет впервую очередь их способность снижать сердечно-сосудистую смертность [1]. Клинические исследования подтвердили, что Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают существенно менее выраженное влияние на прогноз жизни, чем Бета-блокаторы, не обладающие таким свойством.
Бета-Блокаторы оказывают отчетливое антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов используются для лечения больных ИБС. Они способны уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицирина, улучшать переносимость физической нагрузки и снижать выраженность ишемии миокарда при ней. По данным литературы [4], антиангинальное действие Бета-блокаторов сопоставимо с таковым нитратов и антагонистов кальция. Некоторые исследователи приходят к выводу, что собственно антиангинальное действие Бета-блокаторов несколько уступает таковому нитратов [5].
Бета-Блокаторы оказывают также отчетливое aнтиapитмичecкое дeйcтвиe и поэтому используются для лечения разных видов аритмий (они составляют отдельную группу антиаритмических препаратов) как желудочкового, так и наджелудочкового происхождения. Бета-Блокаторы успешно применяются для контроля за ЧСС у больных с мерцательной аритмией, не уступая при этом сердечным гликозидам.
Ранее считалось, что применение Бета-блокаторов при застойной сердечной недостаточности противопоказано из-за их способности уменьшать сердечный выброс. Впоследствии оказалось, что присоединение Бета-блокаторов к стандартной терапии ингибиторами АПФ и диуретиками не только безопасно, но и приводит к существенному улучшению. В исследовании [3] было показано, что у таких больных Бета-блокаторы уменьшают выраженность сердечной недостаточности и существенно улучшают сократимость миокарда.
Из-за способности Бета-блокаторов влиять на разные органы (не всегда благоприятным образом) их прием нежелателен или даже противопоказан при некоторых сопутствующих зaбoлeвaниях. Однако обpaщaeт на себя внимaниe то, что граница между абсолютными и относительными противопоказаниями к приему Бета-блокаторов достаточно условна: то, что одни авторы считают абсолютными противопоказаниями к их применению, другие рассматривают как относительные противопоказания.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, абсолютными противопоказаниями к назначению Бета-блокаторов являются выраженная брадикардия (конкретные значения ЧСС не приводятся, однако, по данным большинства авторов, к выраженной брадикардии относят ЧСС менее 48-50 в минуту), исходно имеющаяся атриовентривентрикулярная блокада высокой степени, синдром слабости синусового узла и «выраженная, нестабильная сердечная недостаточность» [6]. Бронхиальная астма, заболевания, сопровождающиеся бронхоспастическим синдромом, выраженные депрессивные состояния и заболевания периферических сосудов рассматриваются как относительные противопоказания.
Существовали опасения по поводу безопасности использования Бета-блокаторов у больных сахарным диабетом, однако в настоящее время доказано, что большинство этих больных хорошо переносят прием Бета-блокаторов, осторожность требуется лишь у больных, получающих инсулин (из-за риска развития гипогликемии).
Побочные действия Бета-блокаторов
Частота появления импотенции на фоне применения Бета-блокаторов составляет примерно 1%, однако те или иные нарушения эректильной функции встречаются заметно чаще [6].
Следует напомнить, что частота многих побочных действий существенно зависит от того, какой именно Бета-блокатор используется, поэтому назначение кардиоселективных Бета-блокаторов при прочих равных условиях всегда предпочтительнее, чем неселективных.
Данные доказательной медицины о влиянии Бета-блокаторов на прогноз жизни
Вскоре после начала применения Бета-блокаторов у больных ИБС стало понятно, что их действие при этом заболевании не исчерпывается только влиянием на ее симптомы (антиангинальным эффектом). В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что назначение Бета-блокаторов больным, перенесшим инфаркт миокарда, существенно продлевает их жизнь, уменьшает вероятность смерти (в первую очередь внезапной) и снижает риск повторного инфаркта миокарда (именно на эти показатели ориентируется в первую очередь доказательная медицина).
Мета-анализ исследований по использованию Бета-блокаторов в качестве вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда подтвердил их способность улучшать прогноз жизни больных. Было показано, что, для того чтобы избежать смерти 1 больного, необходимо лечить Бета-блокаторами 42 больных в течение 2 лет. Это превосходит эффект терапии антиагрегантами (153 больных), статинами (94 больных), непрямыми антикоагулянтами (63 больных) и уступает лишь эффекту проведения тромболизиса и назначения аспирина в острой фазе инфаркта миокарда (24 больных) [7].
Бета блокаторы что они делают
Адреналин стимулирует сердечную мышцу. Его выброс ускоряет пульс, повышает давление и заставляет сердечно-сосудистую систему работать как лошадь. Человек может совершать сверхъестественные прыжки, поднимать немыслимые тяжести и т.п.
Напротив, торможение сердечной деятельности происходит из-за снижения воздействия стимулирующих веществ. Замедляется пульс, а с ним и кровоток, снижается давление, в общем, сердце никуда не торопится.
Замедление сердечного бега дает нашему мотору возможность расслабиться и накопить силы. Эта способность сердца широко используется в медицине. И наша тема сегодня – бета-блокаторы, лекарства, которые дают сердцу передышку.
Названия всех бета-блокаторов заканчиваются на «-лол»
Группу препаратов, дающих сердцу полноценный отдых, легко выделить среди остальных: названия всех бета-блокаторов заканчиваются на «-лол».
В основе действия бета-блокаторов лежит снижение активности симпатической нервной системы, которая ответственна за яркую эмоциональную окраску стрессовых ситуаций (гнев, тревогу, волнение).
Угнетая эти проявления, можно повысить стрессоустойчивость, в том числе защитить сердце от ненужного волнения. Тогда благодарное сердце сокращается реже и с меньшей силой, что снижает его потребность в кислороде. В итоге приступы стенокардии и нарушения ритма исчезают как по волшебству, а риск внезапной смерти по вине сердца сводится к минимуму.
Рецепторы, на которые воздействует адреналин и подобные ему возбуждающие вещества (β1), находятся также и в сосудах.
Блокада этих рецепторов снимает напряжение сосудистой стенки, а с ним и повышенное артериальное давление.
В свою очередь уменьшение ЧСС и силы сердечного выброса приводит к снижению выработки в организме сосудосуживающих веществ, которые угнетают работу центральной нервной системы и нарушают питание сосудистой стенки.
Препараты, достойные Нобелевской премии
Первый бета-блокатор (протеналол) синтезирован в 1962 году. Он повышал число случаев рака у мышей, из-за чего не прошел этапа экспериментальных исследований. Через пару лет появился пропроналол, за разработку которого (с подробным описанием механизма действия всей группы бета-блокаторов) американцы J. Black, G. Elion, G. Hutchings впоследствии, в 1988-м, получили Нобелевскую премию. Правда, на первых порах лекарство было задумано для лечения аритмии, и его способность снижать давление воспринималась как побочный эффект. Время же показало, что для сердца важно и то, и другое.
Фото с сайта russia-now.com
Препарат последнего поколения — небиволол — вышел на рынок в 2001 году. «Ноу-хау» XXI века, это лекарство показало вдобавок к предыдущим свойствам уникальную возможность стимулировать выработку мощного сосудорасширяющего вещества в организме – оксида азота.
Сегодня в клинической практике мы используем не более 5 препаратов группы бета-блокаторов: метопролол, бисопролол, карведилол, бетаксалол, небиволол.
Одни из них предпочтительны для нормализации повышенного давления, другие – для лечения стенокардии, третьи – нарушений сердечного ритма. Безусловно, каждое последующее поколение препаратов работает лучше предыдущего.
Точки приложения волшебных лекарств – и похмельный синдром туда же
Применяют бета-блокаторы в следующих случаях:
Бета-блокаторы входят также в комплексное лечение мигрени, вегетативных кризов, похмельного синдрома (уменьшают проявления адреналинового выброса), гипертрофической кардиомиопатии (снижают риск развития аритмии).
Как найти свой бета-блокатор
Подходят ли вам лекарства группы бета-блокаторов, решает только врач. Он же выбирает наименование препарата с учетом его поколения и показаний (не усугубляя сопутствующие заболевания), подбирает дозу – постепенно, с учетом пульса (целевое значение 55-60 уд./мин) и давления (не менее 100/60 мм рт. ст.). Врач определяет и кратность приема, которая зависит от поколения препарата.
Самовольное назначение бета-блокаторов может сыграть злую шутку – из-за возможных осложнений.
Последствия некорректного приема бета-блокаторов. Синдром рикошета
Влияние препаратов на вегетативную нервную систему позволяет успешно использовать их в молодом возрасте.
Совсем другое дело – пожилой человек, масса сопутствующих заболеваний у которого не всегда совместима с лекарствами.
Основные побочные эффекты бета-блокаторов:
Не выпитая вовремя таблетка напомнит о себе адреналиновым всплеском и быстрым возвращением симптомов повышенного давления, аритмии, приступами стенокардии.
«Синдром рикошета» при отмене препарата (при длительном лечении) связан с возобновлением чувствительности β-адренорецепторов.
Таким образом, волшебство волшебством, а меру знать надо. Лекарства работают «на ура», только если их применяют по назначению. Ищите грамотного доктора.
Главное фото статьи с сайта mport.ua
Об авторе Редакция
Инициатива «Кардио-патруль «Здоровье в кубе» проводится в рамках проекта БЕЛМЕД, финансируемого Европейским Союзом и реализуемого ПроООН в партнерстве с Министерством Здравоохранения Республики Беларусь
Бета-адреноблокаторы в терапии артериальной гипертензии
В статье дается анализ имеющихся данных по клинической эффективности препаратов из группы бета-адреноблокаторов при лечении больных артериальной гипертензией, обсуждаются их метаболические эффекты и возможности использования в рамках комбинированной терап
The article provides analysis of the available data on clinical efficiency of preparations of beta-blocker group, in treatment of patients with arterial hypertension. Their metabolic effects and possibilities of their application in the frameworks of combined therapy are discussed.
Повышение артериального давления является хорошо известным сердечно-сосудистым фактором риска [1]. В связи с этим основная цель терапии артериальной гипертензии (АГ) заключается в максимальном снижении риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. В последних европейских рекомендациях по лечению артериальной гипертензии подчеркивается, что эта цель достигается не только за счет снижения артериального давления, но и коррекции всех модифицируемых факторов риска, предупреждения, замедления темпа прогрессирования и/или уменьшения поражения органов-мишеней, лечения ассоциированных и сопутствующих заболеваний [2].
Несмотря на сходную антигипертензивную эффективность [3], имеющиеся в распоряжении врача основные группы антигипертензивных препаратов (диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина) и их отдельные представители неодинаково влияют на дополнительные компоненты сердечно-сосудистого риска [4–6].
В ряде статей и отдельных клинических рекомендациях высказываются сомнения относительно использования бета-адреноблокаторов в качестве препаратов первого выбора для лечения неосложненной АГ [7, 8], в связи с чем данный вопрос требует особого рассмотрения.
Бета-адреноблокаторы и прогноз при артериальной гипертензии
С другой стороны, по данным еще одного крупного метаанализа терапия бета-адреноблокаторами как препаратами первого выбора больных АГ не уступает основным группам антигипертензивных препаратов в отношении сердечно-сосудистых осложнений и особенно эффективна у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью [12].
Приведенные разногласия, по-видимому, могут быть связаны с включением в большинство сравнительных исследований более старых и менее селективных бета-адреноблокаторов и, соответственно, использованием этих данных в метаанализах, а также с особенностями дизайнов и критериев включения данных исследований. Тем не менее, эта группа препаратов продолжает относиться к основным в большинстве современных рекомендаций [2].
Метаболические эффекты бета-адреноблокаторов
Другим широко обсуждаемым аспектом использования бета-адреноблокаторов являются их негативные метаболические эффекты. Имеется большое количество данных о неблагоприятном влиянии данной группы препаратов на углеводный и липидный обмен. Крупные исследования, такие как ARIC, LIFE, ASCOT BPLA, PEACE, показали, что использование бета-блокатора в качестве препарата сравнения или как компонента комбинированной терапии ассоциируется с повышением риска развития сахарного диабета [11, 13–15]. Это подтверждается и выводами метаанализа, объединившего данные более 90 000 больных АГ [16]. Опять же в большинстве случаев в этих исследованиях использовался бета-адреноблокатор — атенолол. Негативное влияние на углеводный обмен продемонстрировано и для метопролола. В исследовании GEMINI терапия метопрололом приводила к достоверному ухудшению контроля гликемии у больных АГ и сахарным диабетом [17], а в исследовании COMET — к большему увеличению частоты развития сахарного диабета в сравнении с карведилолом у больных сердечной недостаточностью [18]. Механизмы нарушений углеводного обмена при использовании бета-блокаторов связывают с неселективным воздействием традиционных бета-блокаторов на бета2-адренорецепторы, что приводит к вазоконстрикции и снижению потребления глюкозы мышцами за счет ограничения кровотока, нарушению секреции инсулина поджелудочной железой, изменениям активности липопротеинлипазы и увеличению массы тела [19].
Повышение риска сердечно-сосудистых осложнений, связанных с развитием сахарного диабета на фоне проводимой терапии, было продемонстрировано в ряде исследований. Так, в исследовании Almgren и соавт. с длительным периодом наблюдения (25–28 лет) за больными АГ, получавшими преимущественно бета-блокаторы и диуретики, риск сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт) и общая смертность были достоверно выше у лиц с вновь развившимся сахарным диабетом независимо от эффективности контроля уровня артериального давления [20]. При этом среднее время от момента развития сахарного диабета до кардиальных осложнений составляло около 9 лет. Учитывая эти данные и относительно короткую продолжительность основных исследований по антигипертензивной терапии (4–5 лет), потенциальное неблагоприятное влияние негативных метаболических эффектов такой терапии на сердечно-сосудистый прогноз в ходе их проведения не может быть в полной мере оценено.
Отрицательное влияние низкоселективных бета-адреноблокаторов на липидный обмен также хорошо известно [4]. Оно проявляется в снижении липопротеидов высокой плотности и повышении уровня триглицеридов, что может быть связано с потенциированием инсулинорезистентности за счет периферической вазоконстрикции, снижением активности липопротеинлипазы, замедлением скорости основного обмена с последующей прибавкой массы тела.
Нарушения углеводного и липидного обмена не описаны для высокоселективных бета-адреноблокаторов, как, например, для бисопролола (оригинальный препарат — Конкор). Имеются работы, демонстрирующие отсутствие негативного влияния бисопролола на уровень гликемии и липидов крови у здоровых добровольцев и при различной сердечно-сосудистой патологии [21–26].
Таким образом, высокоселективные бета-адреноблокаторы обладают потенциальным преимуществом за счет отсутствия негативного влияния на дополнительные факторы риска у больных артериальной гипертензией.
Бета-адреноблокаторы в рамках комбинированной антигипертензивной терапии
Достижение целевого уровня артериального давления является основным условием эффективной антигипертензивной терапии. Низкая частота достижения оптимального уровня артериального давления на монотерапии хорошо известна, и необходимость комбинированной терапии для большинства больных АГ подчеркивается в современных рекомендациях [2]. При выборе комбинации антигипертензивных препаратов желательно соблюдение определенных условий: препараты должны потенциировать основной и нивелировать нежелательные побочные эффекты друг друга.
Комбинация бета-адреноблокатора с тиазидным диуретиком является наиболее старой и изученной во многих исследованиях [27] Продемонстрирована хорошая гипотензивная эффективность подобной комбинации [11, 27]. Однако также как и низкоселективные бета-адреноблокаторы, тиазидные диуретики обладают негативными метаболическими эффектами в отношении углеводного и липидного обмена [4, 19], что нежелательно, особенно у лиц с исходно имеющимися нарушениями. Комбинация тиазидного диуретика с бета-адреноблокатором использовалась в исследовании ASCOT BPLA. Несмотря на сходный гипотензивный эффект в сравнении с более современной комбинацией ингибитора АПФ с антагонистом кальция, она была менее эффективной по влиянию на прогноз больных. В группе бета-адреноблокатора с тиазидным диуретиком регистрировалось повышение уровня триглицеридов и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности и на 30% чаще развивался вновь возникший сахарный диабет [11].
Блокаторы РААС (ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов) являются препаратами с доказанными положительными метаболическими эффектами [4, 19] и потенциально в комбинированной терапии могут нивелировать таковые бета-адреноблокаторов. Известно, что блокада адренорецепторов приводит к снижению выработки ренина в почках, в свою очередь, блокада РААС снижает активность симпатической нервной системы, следствием этого является низкая гипотензивная эффективность подобной комбинации, и она не может считаться оптимальной для лечения АГ [28], однако широко используется у больных с сердечной недостаточностью.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как амлодипин, являются периферическими вазодилататорами, что в комбинации может приводить к снижению влияния бета-адреноблокаторов на тонус периферических артерий и усилению их гипотензивного эффекта. С другой стороны, за счет вазодилатации дигидропиридиновае антагонисты кальция могут активировать симпатическую нервную систему — эффект, который будет устраняться адреноблокаторами. В дополнение к этому антагонисты кальция являются метаболически нейтральными препаратами [4, 19], доказано их положительное влияние на сердечно-сосудистый прогноз [2] и на обратное развитие поражений органов-мишеней артериальной гипертензии [6]. Эти характеристики обосновывают широкое использование данной комбинации у больных артериальной гипертензией. Особенно привлекательной подобная комбинация может быть у больных с сочетанием АГ и стабильной ИБС, принимая во внимание наличие антиангинального действия у обоих препаратов.
В настоящее время в арсенале врачей появился новый комбинированный препарат антагониста кальция амлодипина и оригинального бета-адреноблокатора бисопролола — Конкор АМ. Преимущества фиксированных комбинаций препаратов в одной таблетке доказаны. По результатам исследования Egan и соавт. использование фиксированной комбинации, в отличие от свободной комбинации тех же препаратов, приводит к значительному улучшению контроля уровня артериального давления [29], а по данным метаанализа Cupta и соавт. к повышению приверженности больных терапии [30]. Более низкая стоимость и удобство применения такой лекарственной формы является дополнительным фактором, обеспечивающим лучшую приверженность больных, а соответственно, и эффективность терапии.
Заключение
Таким образом, при выборе терапии артериальной гипертензии необходимо оценивать не только гипотензивную эффективность, но и дополнительные эффекты антигипертензивных средств. На сегодняшний день бета-адреноблокаторы остаются одной из основных групп препаратов для лечения больных артериальной гипертензией. Предпочтение должно отдаваться препаратам с высокой бета1-селективностью, одним из представителей которых является бисопролол. Появление на рынке фиксированных комбинаций современных препаратов может существенно повысить эффективность и приверженность больных антигипертензивной терапии.
Литература
ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск