Фармакотерапия бета-адреноблокаторами
Почему современная кардиология немыслима без данной группы препаратов?
Савелий Баргер (МОСКВА),
кардиолог, кандидат медицинских наук. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной медицины.
Можно с уверенностью сказать, что бета-адреноблокаторы — препараты первой линии для лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Вот несколько клинических примеров.
Пациент Б., 60 лет, 4 года назад перенес острый инфаркт миокарда. В настоящее время беспокоят характерные сжимающие боли за грудиной при небольших физических нагрузках (при медленном темпе ходьбы способен пройти без боли не более 1000 метров). Наряду с прочими лекарственными средствами получает бисопролол по 5 мг утром и вечером.
Пациент Р., 35 лет. На приеме жалуется на постоянные головные боли в затылочной области. Артериальное давление 180/105 мм рт. ст. Проводится терапия бисопрололом в суточной дозировке 5 мг.
Больная Л., 42 года, обратилась с жалобами на перебои в работе сердца, ощущения «замирания» сердца. При суточной регистрации ЭКГ диагностированы частые желудочковые экстрасистолы, эпизоды «пробежек» желудочковой тахикардии. Лечение: соталол в дозировке по 40 мг дважды в день.
Пациент С., 57 лет, беспокоят одышка в покое, приступы сердечной астмы, снижение работоспособности, отмечаются отеки на нижних конечностях, усиливающиеся к вечеру. При ультразвуковом исследовании сердца выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка. Терапия: метопролол по 100 мг дважды в день.
У столь разноплановых больных: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пароксизмальная желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность — медикаментозное лечение проводится препаратами одного класса — бета-адреноблокаторами.
Бета-адренорецепторы и механизмы действия бета-блокаторов
Различают бета1‑адренорецепторы, находящиеся в основном в сердце, кишечнике, ткани почек, в жировой ткани, ограниченно — в бронхах. Бета2‑адренорецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов и бронхов, в желудочно-кишечном тракте, в поджелудочной железе, ограниченно — в сердце и коронарных сосудах. Ни одна ткань не содержит исключительно бета1— или беты2‑адренорецепторы. В сердце соотношение бета1— и бета2‑адренорецепторов ориентировочно 7:3.
Таблица 1. Основные показания к применению бета-адреноблокаторов
Механизм действия бета-блокаторов основан на их строении, сходном с катехоламинами. Бета-блокаторы выступают конкурентными антагонистами катехоламинов (адреналина и норадреналина). Терапевтический эффект зависит от соотношения концентрации препарата и катехоламинов в крови.
Некардиологические показания к применению бета-блокаторов
Таблица 2. Свойства бета-адреноблокаторов: полезные и побочные эффекты, противопоказания
Клиническая фармакология
Увеличение длительности интервала PQ на электрокардиограмме, развитие АВ блокады I степени при приеме бета-блокатора не может служить поводом для его отмены. Однако развитие АВ блокады II и III степени, особенно в сочетании с развитием синкопальных состояний (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), служит безусловным основанием для отмены бета-блокаторов.
В рандомизированных клинических исследованиях установлены кардиопротективные дозы бета-блокаторов, т. е. дозы, применение которых статистически достоверно снижает риск смерти от кардиальных причин, уменьшает частоту развития сердечных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелых аритмий), увеличивает длительность жизни. Кардиопротективные дозы могут отличаться от дозировок, при которых достигается контроль над гипертонией и стенокардией. По возможности следует назначать бета-блокаторы в кардиопротективной дозе, которые выше среднетерапевтических доз.
Увеличение дозы бета-блокаторов выше кардиопротективной неоправданно, т. к. не приводит к позитивному результату, увеличивая риск побочных эффектов.
Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма
Если бета-блокаторы вызывают бронхоспазм, то бета-адреномиметики (такие как бета2‑адреномиметик сальбутамол) способны вызвать приступ стенокардии. Выручает применение селективных бета-блокаторов: кардиоселективных бета1‑блокаторов бисопролола и метопролола у пациентов с ИБС или гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой. При этом необходимо учитывать функцию внешнего дыхания (ФВД). У больных с легким нарушением ФВД (объем форсированного выдоха более 1,5 л) допустимо применение кардиоселективных бета-блокаторов.
При выборе лечебной тактики у больных гипертонической болезнью, стенокардией или сердечной недостаточностью в сочетании с ХОБЛ в приоритете находится лечение сердечно-сосудистой патологии. В таком случае нужно индивидуально оценивать, можно ли пренебречь функциональным состоянием бронхолегочной системы и vice versa — купировать бронхоспазм бета-адреномиметиками.
Сахарный диабет
При лечении больных сахарным диабетом, принимающих бета-блокаторы, следует быть готовым к более частому развитию гипогликемических состояний, при этом клиническая симптоматика гипогликемии меняется. Бета-блокаторы в значительной степени нивелируют симптомы гипогликемии: тахикардию, тремор, чувство голода. Инсулинозависимый диабет со склонностью к гипогликемии — относительное противопоказание к назначению бета-блокаторов.
Заболевания периферических сосудов
Если использовать бета-блокаторы при патологии периферических сосудов, то безопаснее кардиоселективные атенолол и метопролол.
Тем не менее заболевания периферических сосудов, в т. ч. болезнь Рейно, включены в относительные противопоказания для назначения бета-блокаторов.
Сердечная недостаточность
При том что бета-блокаторы широко применяются в лечении сердечной недостаточности, назначать их при недостаточности IV класса с декомпенсацией не следует. Тяжелая кардиомегалия — противопоказание к назначению бета-блокаторов. Не рекомендуются бета-блокаторы при фракции выброса менее 20 %.
Блокады и аритмии сердца
Личный опыт
Вероятно, у каждого врача есть собственный фармакотерапевтический справочник, отражающий его личный клинический опыт применения препаратов, пристрастия и негативное отношение. Успех применения лекарства у одного-трех-десяти первых пациентов обеспечивает пристрастие к нему врача на многие годы, а литературные данные укрепляют мнение о его эффективности. Привожу список некоторых современных бета-блокаторов, на которые у меня есть свой опыт клинического применения.
Пропранолол
Первый из бета-блокаторов, который я стал применять в своей практике. Кажется, в середине 70‑х годов прошлого века пропранолол был чуть ли не единственным бета-блокатором в мире и уж точно — единственным в СССР. Препарат до сих пор относится к наиболее часто назначаемым среди бета-блокаторов, имеет больше показаний к применению по сравнению с другими бета-блокаторами. Однако, применение его в настоящее время я не могу считать оправданным, т. к. другие бета-блокаторы имеют гораздо менее выраженные побочные эффекты.
Пропранолол можно рекомендовать в комплексной терапии ишемической болезни сердца, он также эффективен для снижения артериального давления при гипертонической болезни. При назначении пропранолола существует риск развития ортостатического коллапса. Пропранолол с осторожностью назначают при сердечной недостаточности, при фракции выброса менее 35 % препарат противопоказан.
Бисопролол
Высокоселективный бета1‑блокатор, в отношении которого было доказано снижение смертности от инфаркта миокарда на 32 %. Доза 10 мг бисопролола эквивалентна 100 мг атенолола, препарат назначается в суточной дозировке от 5 до 20 мг. Бисопролол уверенно можно назначать при сочетании гипертонической болезни (снижает артериальную гипертензию), ишемической болезни сердца (уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает частоту приступов стенокардии) и сердечной недостаточности (уменьшает постнагрузку).
Метопролол
Препарат относится к бета1‑кардиоселективным бета-блокаторам. У пациентов с ХОБЛ метопролол в дозе до 150 мг/сутки вызывает менее выраженный бронхоспазм по сравнению с эквивалентными дозами неселективных бета-блокаторов. Бронхоспазм при приеме метопролола эффективно купируется бета2‑адреномиметиками.
Метопролол эффективно снижает частоту желудочковых тахикардий при остром инфаркте миокарда и обладает выраженным кардиопротекторным действием, снижая уровень смертности кардиологических больных в рандомизированных исследованиях на 36 %.
В настоящее время бета-адреноблокаторы следует рассматривать как препараты первой линии при лечении ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Прекрасная сочетаемость бета-блокаторов с мочегонными, блокаторами кальциевых канальцев, ингибиторами АПФ, несомненно, является дополнительным аргументом при их назначении.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Две стороны одной медали. Бета-блокаторы: Нобелевская премия или сердечная блокада
Стимулирует сердечную деятельность выброс адреналина. Именно он учащает пульс, повышает давление и ускоряет ритм сердца и сосудов. Замедляется сердечная деятельность от дефицита подгоняющего его вещества. Пульс становится реже, давление снижается, от монотонного неторопливого постукивания сердца клонит ко сну. Такой отдых нашему мотору необходим как воздух: он позволяет накопить силы для следующего броска. Сегодня речь пойдёт о бета-блокаторах – лекарствах, которые, заботливо помогают сердцу отдыхать.
Таблетки, заслоняющие сердце от стресса
Группа препаратов, дающих сердцу полноценный отдых, заметно выделяется среди своего окружения, потому как все названия их заканчиваются на «лол». В основе их действия лежит снижение активности симпатической нервной системы, ответственной за яркую эмоциональную окраску стрессовых проявлений: гнева, тревоги, волнения и даже печали. Уменьшая их воздействие на сердце, мы даём ему возможность сокращаться реже, с меньшей силой и не так волноваться из-за недостатка кислорода. Волшебным образом исчезают приступы стенокардии и нарушения ритма, а риск внезапной смерти по вине сердца сводится к минимуму.
Рецепторы, на которые воздействует адреналин и подобные ему возбуждающие вещества (β1) находятся также в сосудистой стенке. Их блокада снимает напряжение сосудистой стенки, виновника повышения артериального давления, и дает сосудам передышку для восстановления сил.
Достояние Нобеля
Первый бета-блокатор – протеналол, синтезированный в 1962 году, не прошел этап экспериментальных исследований из-за возникновения случаев рака у мышей. А вот пропроналол, полученный в 1964 году, превзошел все ожидания. Американские ученые J. Black, G. Elion, G. Hutchings в 1988 году за разработку и обоснование механизма действия лекарств этой группы получили Нобелевскую премию.
На первых порах лекарство было задумано для лечения аритмии, и его способность снижать давление считалась второстепенной. Время показало, что важно и то, и другое.
Последнее поколение бета-блокаторов – небиволол – получен в 2001 году. К предыдущим свойствам таблетки добавился сосудорасширяющий эффект за счет выработки собственного оксида азота.
Сегодня в лечении мы применяем максимум 5 бета-блокаторов: метопролол, бисопролол, карведилол, бетаксалол, небиволол. Одни из них нормализуют цифры давления, другие – лечат стенокардию, третьи – нарушения сердечного ритма. Каждое новое поколение препаратов на порядок лучше предыдущих.
На что действуют бета-блокаторы
Назначают бета-блокаторы при:
Лекарства входят в комплексное лечение похмельного синдрома за счет их способности уменьшать проявления адреналинового выброса.
Как найти свою таблетку
К счастью, выбор препарата – искусство врача. В противном случае, вся польза от его применения сводится к нулю. Врач выбирает препарат, дозу (с учетом пульса и давления), кратность приема и его длительность.
Где таится опасность от приема бета-блокаторов
Две стороны одной медали. При правильном приеме лекарств – волшебство исцеления (достойное Нобелевской премии). Шаг в сторону – и волшебство улетучивается. Где найти ту дозу лекарства, от которой зависит равновесие? Пожалуй, на приеме у врача.
Бета-Адреноблокаторы: принципы терапии с позиций доказательной медицины
Некоторые Бета-адреноблокаторы (ацебуталол, пиндолол, соталол, талинолол) обладают также так называемой внутренней (или собственной) симпатомиметической активностью, т.е. совмещают в себе свойства антагониста и агониста. Прежде это свойство рассматривалось как положительное, поскольку считалось, что оно позволит уменьшить нежелательное влияние Бета-блокаторов на сердечно-сосудистую систему, в частности Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают менее выраженное влияние на ЧСС. Однако впоследствии было установлено, что именно отрицательное хроническое действие лежит в основе большинства благоприятных эффектов Бета-блокаторов, в частности именно оно определяет впервую очередь их способность снижать сердечно-сосудистую смертность [1]. Клинические исследования подтвердили, что Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают существенно менее выраженное влияние на прогноз жизни, чем Бета-блокаторы, не обладающие таким свойством.
Бета-Блокаторы оказывают отчетливое антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов используются для лечения больных ИБС. Они способны уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицирина, улучшать переносимость физической нагрузки и снижать выраженность ишемии миокарда при ней. По данным литературы [4], антиангинальное действие Бета-блокаторов сопоставимо с таковым нитратов и антагонистов кальция. Некоторые исследователи приходят к выводу, что собственно антиангинальное действие Бета-блокаторов несколько уступает таковому нитратов [5].
Бета-Блокаторы оказывают также отчетливое aнтиapитмичecкое дeйcтвиe и поэтому используются для лечения разных видов аритмий (они составляют отдельную группу антиаритмических препаратов) как желудочкового, так и наджелудочкового происхождения. Бета-Блокаторы успешно применяются для контроля за ЧСС у больных с мерцательной аритмией, не уступая при этом сердечным гликозидам.
Ранее считалось, что применение Бета-блокаторов при застойной сердечной недостаточности противопоказано из-за их способности уменьшать сердечный выброс. Впоследствии оказалось, что присоединение Бета-блокаторов к стандартной терапии ингибиторами АПФ и диуретиками не только безопасно, но и приводит к существенному улучшению. В исследовании [3] было показано, что у таких больных Бета-блокаторы уменьшают выраженность сердечной недостаточности и существенно улучшают сократимость миокарда.
Из-за способности Бета-блокаторов влиять на разные органы (не всегда благоприятным образом) их прием нежелателен или даже противопоказан при некоторых сопутствующих зaбoлeвaниях. Однако обpaщaeт на себя внимaниe то, что граница между абсолютными и относительными противопоказаниями к приему Бета-блокаторов достаточно условна: то, что одни авторы считают абсолютными противопоказаниями к их применению, другие рассматривают как относительные противопоказания.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, абсолютными противопоказаниями к назначению Бета-блокаторов являются выраженная брадикардия (конкретные значения ЧСС не приводятся, однако, по данным большинства авторов, к выраженной брадикардии относят ЧСС менее 48-50 в минуту), исходно имеющаяся атриовентривентрикулярная блокада высокой степени, синдром слабости синусового узла и «выраженная, нестабильная сердечная недостаточность» [6]. Бронхиальная астма, заболевания, сопровождающиеся бронхоспастическим синдромом, выраженные депрессивные состояния и заболевания периферических сосудов рассматриваются как относительные противопоказания.
Существовали опасения по поводу безопасности использования Бета-блокаторов у больных сахарным диабетом, однако в настоящее время доказано, что большинство этих больных хорошо переносят прием Бета-блокаторов, осторожность требуется лишь у больных, получающих инсулин (из-за риска развития гипогликемии).
Побочные действия Бета-блокаторов
Частота появления импотенции на фоне применения Бета-блокаторов составляет примерно 1%, однако те или иные нарушения эректильной функции встречаются заметно чаще [6].
Следует напомнить, что частота многих побочных действий существенно зависит от того, какой именно Бета-блокатор используется, поэтому назначение кардиоселективных Бета-блокаторов при прочих равных условиях всегда предпочтительнее, чем неселективных.
Данные доказательной медицины о влиянии Бета-блокаторов на прогноз жизни
Вскоре после начала применения Бета-блокаторов у больных ИБС стало понятно, что их действие при этом заболевании не исчерпывается только влиянием на ее симптомы (антиангинальным эффектом). В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что назначение Бета-блокаторов больным, перенесшим инфаркт миокарда, существенно продлевает их жизнь, уменьшает вероятность смерти (в первую очередь внезапной) и снижает риск повторного инфаркта миокарда (именно на эти показатели ориентируется в первую очередь доказательная медицина).
Мета-анализ исследований по использованию Бета-блокаторов в качестве вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда подтвердил их способность улучшать прогноз жизни больных. Было показано, что, для того чтобы избежать смерти 1 больного, необходимо лечить Бета-блокаторами 42 больных в течение 2 лет. Это превосходит эффект терапии антиагрегантами (153 больных), статинами (94 больных), непрямыми антикоагулянтами (63 больных) и уступает лишь эффекту проведения тромболизиса и назначения аспирина в острой фазе инфаркта миокарда (24 больных) [7].
Врач-кардиолог
кардиологического отделения №2
Шерель Н. В.
При активации β1-адренорецепторов увеличивается частота и сила сердечных сокращений, расширяются коронарные артерии, улучшается проводимость и автоматизм сердца, усиливается распад гликогена в печени и образование энергии.
При возбуждении β2-адренорецепторов происходит расслабление стенок сосудов, мускулатуры бронхов, снижается тонус матки при беременности, усиливается выделение инсулина и распад жира. Таким образом, стимуляция бета-адренорецепторов с помощью катехоламинов приводит к мобилизации всех сил организма для активной жизнедеятельности.
Бета-адреноблокаторы (БАБ) – группа лекарственных веществ, связывающих бета-адренорецепторы и препятствующих действию на них катехоламинов. Эти препараты широко применяются в кардиологии.
Механизм действия препаратов этой группы обусловлен их способностью блокировать бета-адренорецепторы сердечной мышцы и других тканей, вызывая ряд эффектов, являющихся составляющими механизма гипотензивного действия этих препаратов.
Снижение сердечного выброса, частоты и силы сердечных сокращений, в результате чего уменьшается потребность миокарда в кислороде, увеличивается количество коллатералей и перераспределяется миокардиальный кровоток.
Урежение сердечных сокращений. В связи с этим диастолы оптимизируют суммарный коронарный кровоток и поддерживают метаболизм поврежденного миокарда. Бета-адреноблокаторы, «защищая» миокард, способны уменьшать зону некроза и частоту осложнений инфаркта миокарда.
Уменьшение общего периферического сопротивления путем снижения выработки ренина клетками юкстагломерулярного аппарата.
Снижение высвобождения норадреналина из постганглионарных симпатических нервных волокон.
Повышение выработки сосудорасширяющих факторов (простациклина, простагландина е2, оксид азота (II)).
Снижение обратного всасывания ионов натрия в почках и чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного (сонного) синуса.
Мембраностабилизирующее действие – уменьшение проницаемости мембран для ионов натрия и калия.
Наряду с гипотензивным бета-блокаторы обладают следующими действиями.
Антиаритмическая активность, которая обусловлена угнетением ими действия катехоламинов, замедлением синусового ритма и снижением скорости проведения импульсов в предсердно-желудочковой перегородке.
Антиангинальная активность – конкурентное блокирование бета-1 адренергических рецепторов миокарда и сосудов, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, сократительной способности миокарда, артериального давления, а также к увеличению продолжительности диастолы, улучшению коронарного кровотока. В целом – к снижению потребности сердечной мышцы в кислороде, как результат повышается толерантность к физическим нагрузкам, сокращаются периоды ишемии, снижается частота ангинозных приступов у больных со стенокардией напряжения и постинфакрктной стенокардии.
Антиагрегантная способность – замедляют агрегацию тромбоцитов и стимулируют синтез простациклина в эндотелии сосудистой стенки, уменьшают вязкость крови.
Антиоксидантная активность, которая проявляется ингибированием свободных жирных кислот из жировой ткани, вызванными катехоламинами. Уменьшается потребность в кислороде для дальнейшего метаболизма.
Уменьшение венозного притока крови к сердцу и объема циркулирующей плазмы.
Снижают секрецию инсулина путем угнетения гликогенолиза в печени.
1. β-адрено-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:
а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.):
б) β1-адреноселективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).
2. β адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:
а) неселективные (буциндолол, лабетолол, карведилол);
б) β1-адреноселективные (небиволол, целипролол).
Бета-блокаторы, как и прочие препараты, имеют некоторые противопоказания.
Также нужно помнить, что в-блокаторы вызывают привыкание, поэтому отменять их нужно медленно.
Бета-блокаторы доказали свою эффективность в лечении многих сердечных патологий. Однако чтобы терапия дала желаемые результаты, рекомендуется использовать средства нового поколения и строго придерживаться всех предписаний специалиста.
Это позволит вам не только справиться с симптомами патологии, но и не принести вред собственному здоровью.
Бета-адреноблокаторы в терапии артериальной гипертензии
В статье дается анализ имеющихся данных по клинической эффективности препаратов из группы бета-адреноблокаторов при лечении больных артериальной гипертензией, обсуждаются их метаболические эффекты и возможности использования в рамках комбинированной терап
The article provides analysis of the available data on clinical efficiency of preparations of beta-blocker group, in treatment of patients with arterial hypertension. Their metabolic effects and possibilities of their application in the frameworks of combined therapy are discussed.
Повышение артериального давления является хорошо известным сердечно-сосудистым фактором риска [1]. В связи с этим основная цель терапии артериальной гипертензии (АГ) заключается в максимальном снижении риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. В последних европейских рекомендациях по лечению артериальной гипертензии подчеркивается, что эта цель достигается не только за счет снижения артериального давления, но и коррекции всех модифицируемых факторов риска, предупреждения, замедления темпа прогрессирования и/или уменьшения поражения органов-мишеней, лечения ассоциированных и сопутствующих заболеваний [2].
Несмотря на сходную антигипертензивную эффективность [3], имеющиеся в распоряжении врача основные группы антигипертензивных препаратов (диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина) и их отдельные представители неодинаково влияют на дополнительные компоненты сердечно-сосудистого риска [4–6].
В ряде статей и отдельных клинических рекомендациях высказываются сомнения относительно использования бета-адреноблокаторов в качестве препаратов первого выбора для лечения неосложненной АГ [7, 8], в связи с чем данный вопрос требует особого рассмотрения.
Бета-адреноблокаторы и прогноз при артериальной гипертензии
С другой стороны, по данным еще одного крупного метаанализа терапия бета-адреноблокаторами как препаратами первого выбора больных АГ не уступает основным группам антигипертензивных препаратов в отношении сердечно-сосудистых осложнений и особенно эффективна у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью [12].
Приведенные разногласия, по-видимому, могут быть связаны с включением в большинство сравнительных исследований более старых и менее селективных бета-адреноблокаторов и, соответственно, использованием этих данных в метаанализах, а также с особенностями дизайнов и критериев включения данных исследований. Тем не менее, эта группа препаратов продолжает относиться к основным в большинстве современных рекомендаций [2].
Метаболические эффекты бета-адреноблокаторов
Другим широко обсуждаемым аспектом использования бета-адреноблокаторов являются их негативные метаболические эффекты. Имеется большое количество данных о неблагоприятном влиянии данной группы препаратов на углеводный и липидный обмен. Крупные исследования, такие как ARIC, LIFE, ASCOT BPLA, PEACE, показали, что использование бета-блокатора в качестве препарата сравнения или как компонента комбинированной терапии ассоциируется с повышением риска развития сахарного диабета [11, 13–15]. Это подтверждается и выводами метаанализа, объединившего данные более 90 000 больных АГ [16]. Опять же в большинстве случаев в этих исследованиях использовался бета-адреноблокатор — атенолол. Негативное влияние на углеводный обмен продемонстрировано и для метопролола. В исследовании GEMINI терапия метопрололом приводила к достоверному ухудшению контроля гликемии у больных АГ и сахарным диабетом [17], а в исследовании COMET — к большему увеличению частоты развития сахарного диабета в сравнении с карведилолом у больных сердечной недостаточностью [18]. Механизмы нарушений углеводного обмена при использовании бета-блокаторов связывают с неселективным воздействием традиционных бета-блокаторов на бета2-адренорецепторы, что приводит к вазоконстрикции и снижению потребления глюкозы мышцами за счет ограничения кровотока, нарушению секреции инсулина поджелудочной железой, изменениям активности липопротеинлипазы и увеличению массы тела [19].
Повышение риска сердечно-сосудистых осложнений, связанных с развитием сахарного диабета на фоне проводимой терапии, было продемонстрировано в ряде исследований. Так, в исследовании Almgren и соавт. с длительным периодом наблюдения (25–28 лет) за больными АГ, получавшими преимущественно бета-блокаторы и диуретики, риск сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт) и общая смертность были достоверно выше у лиц с вновь развившимся сахарным диабетом независимо от эффективности контроля уровня артериального давления [20]. При этом среднее время от момента развития сахарного диабета до кардиальных осложнений составляло около 9 лет. Учитывая эти данные и относительно короткую продолжительность основных исследований по антигипертензивной терапии (4–5 лет), потенциальное неблагоприятное влияние негативных метаболических эффектов такой терапии на сердечно-сосудистый прогноз в ходе их проведения не может быть в полной мере оценено.
Отрицательное влияние низкоселективных бета-адреноблокаторов на липидный обмен также хорошо известно [4]. Оно проявляется в снижении липопротеидов высокой плотности и повышении уровня триглицеридов, что может быть связано с потенциированием инсулинорезистентности за счет периферической вазоконстрикции, снижением активности липопротеинлипазы, замедлением скорости основного обмена с последующей прибавкой массы тела.
Нарушения углеводного и липидного обмена не описаны для высокоселективных бета-адреноблокаторов, как, например, для бисопролола (оригинальный препарат — Конкор). Имеются работы, демонстрирующие отсутствие негативного влияния бисопролола на уровень гликемии и липидов крови у здоровых добровольцев и при различной сердечно-сосудистой патологии [21–26].
Таким образом, высокоселективные бета-адреноблокаторы обладают потенциальным преимуществом за счет отсутствия негативного влияния на дополнительные факторы риска у больных артериальной гипертензией.
Бета-адреноблокаторы в рамках комбинированной антигипертензивной терапии
Достижение целевого уровня артериального давления является основным условием эффективной антигипертензивной терапии. Низкая частота достижения оптимального уровня артериального давления на монотерапии хорошо известна, и необходимость комбинированной терапии для большинства больных АГ подчеркивается в современных рекомендациях [2]. При выборе комбинации антигипертензивных препаратов желательно соблюдение определенных условий: препараты должны потенциировать основной и нивелировать нежелательные побочные эффекты друг друга.
Комбинация бета-адреноблокатора с тиазидным диуретиком является наиболее старой и изученной во многих исследованиях [27] Продемонстрирована хорошая гипотензивная эффективность подобной комбинации [11, 27]. Однако также как и низкоселективные бета-адреноблокаторы, тиазидные диуретики обладают негативными метаболическими эффектами в отношении углеводного и липидного обмена [4, 19], что нежелательно, особенно у лиц с исходно имеющимися нарушениями. Комбинация тиазидного диуретика с бета-адреноблокатором использовалась в исследовании ASCOT BPLA. Несмотря на сходный гипотензивный эффект в сравнении с более современной комбинацией ингибитора АПФ с антагонистом кальция, она была менее эффективной по влиянию на прогноз больных. В группе бета-адреноблокатора с тиазидным диуретиком регистрировалось повышение уровня триглицеридов и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности и на 30% чаще развивался вновь возникший сахарный диабет [11].
Блокаторы РААС (ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов) являются препаратами с доказанными положительными метаболическими эффектами [4, 19] и потенциально в комбинированной терапии могут нивелировать таковые бета-адреноблокаторов. Известно, что блокада адренорецепторов приводит к снижению выработки ренина в почках, в свою очередь, блокада РААС снижает активность симпатической нервной системы, следствием этого является низкая гипотензивная эффективность подобной комбинации, и она не может считаться оптимальной для лечения АГ [28], однако широко используется у больных с сердечной недостаточностью.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как амлодипин, являются периферическими вазодилататорами, что в комбинации может приводить к снижению влияния бета-адреноблокаторов на тонус периферических артерий и усилению их гипотензивного эффекта. С другой стороны, за счет вазодилатации дигидропиридиновае антагонисты кальция могут активировать симпатическую нервную систему — эффект, который будет устраняться адреноблокаторами. В дополнение к этому антагонисты кальция являются метаболически нейтральными препаратами [4, 19], доказано их положительное влияние на сердечно-сосудистый прогноз [2] и на обратное развитие поражений органов-мишеней артериальной гипертензии [6]. Эти характеристики обосновывают широкое использование данной комбинации у больных артериальной гипертензией. Особенно привлекательной подобная комбинация может быть у больных с сочетанием АГ и стабильной ИБС, принимая во внимание наличие антиангинального действия у обоих препаратов.
В настоящее время в арсенале врачей появился новый комбинированный препарат антагониста кальция амлодипина и оригинального бета-адреноблокатора бисопролола — Конкор АМ. Преимущества фиксированных комбинаций препаратов в одной таблетке доказаны. По результатам исследования Egan и соавт. использование фиксированной комбинации, в отличие от свободной комбинации тех же препаратов, приводит к значительному улучшению контроля уровня артериального давления [29], а по данным метаанализа Cupta и соавт. к повышению приверженности больных терапии [30]. Более низкая стоимость и удобство применения такой лекарственной формы является дополнительным фактором, обеспечивающим лучшую приверженность больных, а соответственно, и эффективность терапии.
Заключение
Таким образом, при выборе терапии артериальной гипертензии необходимо оценивать не только гипотензивную эффективность, но и дополнительные эффекты антигипертензивных средств. На сегодняшний день бета-адреноблокаторы остаются одной из основных групп препаратов для лечения больных артериальной гипертензией. Предпочтение должно отдаваться препаратам с высокой бета1-селективностью, одним из представителей которых является бисопролол. Появление на рынке фиксированных комбинаций современных препаратов может существенно повысить эффективность и приверженность больных антигипертензивной терапии.
Литература
ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск