Сахарный диабет и почки
Практически 50% людей, страдающих сахарным диабетом I типа, а также свыше 30% пациентов при диабете II типа, имеют диабетическую нефропатию. В ряду причин, вызывающих терминальную хроническую почечную недостаточность, в западных странах сахарный диабет занимает первое место. В России этот фактор стоит на третьем месте. Даже при условии постоянного контроля концентрации глюкозы, использования современных препаратов, обеспечивающих максимальный эффект, тщательном подборе дозировки инсулина и четком соблюдении диеты, заболевание сохраняется. Рано или поздно это станет причиной разнообразных осложнений. Помимо этого, у людей, которые страдают сахарным диабетом, нередко наблюдается развитие следующих недугов:
В качестве первых симптомов диабетической нефропатии стоит отметить появление в моче следов белка. Обычно они не вызывают абсолютно никаких изменений в самочувствии больного. Со временем количество белка возрастает, значения этого параметра могут быть чрезвычайно высокими, вплоть до появления нефротического синдрома, при котором потери белка с мочой становятся причиной снижения его уровня в крови и образования отеков. Практически во всех случаях одновременно с этим процессом проявляется и артериальная гипертония.
Замедление прогрессирования диабетического гломерулослероза возможно при условии систематического приема препаратов, которые способствуют снижению давления внутри почек. К таковым средствам относят ингибиторы АПФ, а также блокаторы рецепторов к ангиотензину или сартаны. Это так называемые лекарства от давления, которые в действительности имеют чрезвычайно широкий спектр действия. Они успешно применяются в нефрологии, кардиологии и других направлениях медицины не только для снижения давления, но и с целью улучшения состояния сосудов и сердца, сокращения выделения белка с мочой, а также склерозирования тканей. Их рекомендуется применять при сахарном диабете даже в том случае, если проблем с артериальным давлением у пациента нет. Препараты назначают в небольших дозах, но прием их нужно вести постоянно. Это дает возможность оттянуть время формирования почечной недостаточности и не допустить многих осложнений.
Чтобы подобрать правильную дозу препаратов от давления, назначают соответствующие анализы. Эти лекарства могут и должны приниматься даже в случае развития почечной недостаточности. Однако применение их должен обязательно контролировать врач.
Анализ мочи на диабет: что нужно знать
Людям с сахарным диабетом требуется периодическое исследование анализа мочи, во-первых, для определения наличия сахара в моче, во-вторых, для исключения инфекций мочевыводящих путей, которые часто встречаются у пациентов с сахарным диабетом и должны быть обязательно пролечены.
Анализ мочи неинвазивен, и люди часто проводят его дома. Тем не менее, медицинские работники могут использовать анализ мочи, если они не могут получить доступ к вене для анализа крови, или если у человека есть беспокойство или страх перед иглами.
В этой статье мы рассмотрим типы анализов мочи на диабет и то, как понять результаты.
Типы анализов
Анализ мочи может обнаружить различные вещества, включая глюкозу, кетоны, белок, бактерии и билирубин.
Глюкоза
В анализе мочи можно определить уровень глюкозы, кетонов и других веществ.
Как правило, глюкоза не присутствует в моче. Однако, когда у человека сахарный диабет, она может определяться в моче. Некоторые заболевания почек также могут сопровождаться появлением сахара в моче.
Беременность:
Во время беременности почти у половины женщин может определяться глюкоза в моче, даже при отсутствии у них сахарного диабета.
Женщина, у которой наблюдается глюкоза в моче во время беременности, должна обследоваться на наличие у нее гестационного сахарного диабета.
Это тип диабета, который встречается во время беременности и обычно он проходит после родов, но может оказывать негативное влияние на плод, привести к осложнениям во время родов и к более высокому риску развития сахарного диабета 2 типа в дальнейшей жизни.
Глюкозурия — это определение глюкозы в моче.
Кетоны
Когда у человека диабет, глюкоза в его крови не может проникнуть в клетки организма, и она остается в крови. Когда это происходит, клеткам не хватает глюкозы для получения энергии.
В результате организм начинает расщеплять жир, чтобы использовать его вместо энергии. Это производит токсичные кетоны. Если уровень кетонов поднимется слишком высоко, они могут привести к тому, что кровь станет слишком кислой. У человека с сахарным диабетом это может привести к диабетическому кетоацидозу (ДКА), требующему неотложного лечения.
Кетоны также могут попадать в мочу, поэтому врач может использовать анализ мочи для выявления ДКА. Люди с диабетом могут сделать анализ мочи дома, если они начинают испытывать признаки и симптомы ДКА.
Симптомы DKA включают в себя:
Любой, кто думает, что у них может быть ДКА, должен сначала проверить уровень сахара в крови. Если они превышают 240 миллиграммов на децилитр (мг / дл), ADA рекомендует тестировать на кетоны.
Если уровень кетонов высок, немедленно обратитесь за медицинской помощью, чтобы предотвратить развитие диабетической комы. Это касается пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Риск ДКА выше, когда человек, страдающий сахарным диабетом, заболевает ОРВИ или гриппом. В это время, согласно рекомендациям ADA, они должны проверять уровень кетонов каждые
Знание о самотестировании на глюкозу и кетоны может позволить человеку с диабетом лучше контролировать свое состояние.
Белок
Доктор может проверить анализ мочи на наличие в ней белка. Это связано с тем, что диабет повышает риск хронического заболевания почек (ХБП) и, в частности, диабетической нефропатии. Ранним признаком диабетической нефропатии является белок в моче.
Чем раньше человек узнает о заболевании почек, тем лучше будет прогноз.
Билирубин
Иногда анализ мочи может обнаружить билирубин, вещество, которое может указывать на повреждение печени и некоторые другие состояния здоровья.
Исследование, опубликованное в 2017 году выявляет связь между высоким уровнем билирубина у людей с диабетом и заболеваниями почек, ретинопатии и диабетической нейропатии, всех распространенных осложнений сахарного диабета.
Чего ожидать
Иногда анализ мочи называют тестом на щуп, потому что он включает погружение полосок в мочу и считывание результатов с использованием цветовой шкалы. Домашние тесты похожи на это.
В кабинете врача
Если тест-полоска меняет цвет, могут присутствовать кетоны, глюкоза или другое вещество.
В кабинете врача медицинский работник даст Вам чистую и прозрачную тару и попросит сделать следующее:
Врач окунет полоску в мочу, которая изменит цвет в соответствии с уровнем различных веществ в моче.
Врач сравнит полоску с цветовой шкалой, чтобы определить уровень глюкозы, кетонов и белка в моче.
Если рН мочи высокий, это может указывать на присутствие определенных бактерий. Тем не менее, врачу также может понадобиться отправить образец в лабораторию для культивирования, если они тестируют на ИМП. Это может выявить тип присутствующих бактерий и дать представление о том, какое лечение назначать.
Домашнее тестирование
Процедура немного отличается, если у Вас уже имеется диагноз диабета и Вы проводите анализ мочи в домашних условиях.
Дома Вы должны следовать инструкциям в наборе для тестирования, так как они могут различаться. Однако для проверки уровня кетонов, белков или глюкозы в моче, вероятно, потребуется цветная полоска и справочная таблица.
Вы должны сделать тест утром перед завтраком.
Важно отметить, что анализы мочи не показывают, являются ли уровни глюкозы в крови слишком низкими. Это может быть важно для людей, которые подвержены риску гипогликемии (низкий уровень глюкозы в крови). Те, кто использует инсулин или другие лекарства, возможно, должны следить за низким уровнем сахара в крови.
Результаты
Результаты теста позволят определить уровень глюкозы, кетонов и белка в моче.
Глюкоза
Врач может предложить скорректировать лечение в зависимости от результатов.
Если в анализе мочи определяют глюкозу, врач обычно проводит анализ крови на глюкозу и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), чтобы определить, есть ли у человека диабет. В спорных случаях может потребоваться проведение теста на толерантность к глюкозе (GTT), чтобы выявить более ранние нарушения углеводного обмена и заняться профилактикой сахарного диабета.
Если у человека высокий уровень глюкозы в моче, это может быть связано с диабетом. Если это так, у них также будет высокий уровень глюкозы в крови (гипергликемия).
В краткосрочной перспективе неконтролируемый высокий уровень сахара в крови может привести к таким симптомам, как жажда, учащенное мочеиспускание и повышенный риск развития ДКА. В долгосрочной перспективе это может привести к развитию микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета — поражению почек, глаз, развитию сердечно-сосудистых заболеваний — инфаркт миокарда, инсульт.
Если у человека диагностирован диабет 1 типа, ему потребуется инсулин для контроля уровня сахара в крови. Диабет 1 типа обычно развивается в детстве или юности, но может произойти в любое время. Это может также появиться быстро, через несколько недель.
Диабет 2 типа обычно появляется в более позднем возрасте и развивается годами. Диагноз преддиабета позволит человеку внести изменения в образ жизни, которые могут замедлить или обратить вспять прогрессирование состояния.
ADA рекомендует проводить скрининг на диабет 2 типа в возрасте от 45 лет или ранее, если у человека есть факторы риска, такие как ожирение.
Кетоны
Человек с сахарным диабетом, который обнаруживает кетоны в своей моче, должен обратиться к врачу, чтобы предотвратить усугубление проблемы.
Если уровень кетонов высок, им может потребоваться лечение в больнице с использованием препаратов инсулина, введения электролитов и жидкости.
Некоторые низкоуглеводные диеты могут привести к расщеплению жира и образованию кетонов для топлива. Низкоуглеводная диета сама по себе не вызывает кетоацидоз и отличается от ДКА.
Тем не менее, человек с диабетом должен обсудить свой план питания с врачом и проконсультироваться о любых изменениях питания, которые он желает внести.
Белки
Белок в моче может быть признаком заболевания почек.
Человек с диабетом должен поговорить со своим врачом, если он заметит следующие симптомы:
Люди с заболеванием почек часто не замечают никаких симптомов до более поздних стадий, когда почки перестают работать эффективно. Это может привести к серьезным осложнениям.
Врач может предложить регулярный скрининг белка в моче, поскольку это может помочь выявить проблемы с почками на ранних стадиях, в то время как еще есть время для принятия профилактических мер.
Люди имеют более высокий риск заболевания почек, если у них:
Решение проблемы высокого уровня глюкозы и артериального давления может снизить риск.
Резюме
Если человек обнаруживает кетоны в своей моче, ему следует обратиться к врачу за советом. Если врач обнаружит высокий уровень глюкозы, кетонов или белка в моче человека, он может назначить дальнейшие анализы.
В зависимости от результатов могут потребоваться дополнительные исследования.
Зачастую образ жизни, такой как здоровое питание и физические упражнения, являются ключом к снижению риска дальнейших осложнений. Тем не менее, врач может также назначить лечение или рекомендовать госпитализацию в некоторых случаях.
Гестационный сахарный диабет
Автор статьи: Баймурадова Седа Майрабековна, врач акушер-гинеколог, специалист в области гемостаза, д.м.н.
Гестационный дабет — это повышение уровня глюкозы (сахара) в крови, которое впервые было выявлено во время беременности.
Сахарный диабет при беременности может негативно повлиять на развитие плода. Если он возник на ранних сроках беременности, повышается риск выкидыша, и, что еще хуже – появления врожденных пороков развития у малыша. Затрагиваются чаще всего самые важные органы крохи – сердце и мозг.
Гестационный диабет, начавшийся во втором-третьем триместрах беременности, становится причиной чрезмерного роста плода. Это приводит к гиперинсулинемии: после родов, когда ребенок уже не будет получать от матери такое количество глюкозы, показатели сахара в его крови снижаются до очень низких отметок.
Если же это заболевание не выявить и не лечить, оно может привести к развитию диабетической фетопатии — осложнению у плода, развивающемуся из-за нарушения углеводного обмена в организме матери.
Признаки диабетической фетопатии у ребенка:
Во время беременности в женском организме происходит не просто гормональный всплеск, а целая гормональная буря, и одним из последствий таких изменений является нарушение толерантности организма к глюкозе – у кого-то сильнее, у кого-то слабее. Что это означает? Уровень сахара в крови высок (выше верхней границы нормы), но все же не настолько, чтобы можно было поставить диагноз «сахарный диабет».
В третьем триместре беременности, в результате новых гормональных перестроек, может развиться гестационный диабет. Механизм его возникновения таков: поджелудочная железа беременных женщин вырабатывает в 3 раза больше инсулина, чем у остальных людей – с целью компенсации действия специфических гормонов на уровень сахара, содержащегося в крови.
Если же она не справляется с этой своей функцией при нарастающей концентрации гормонов, то возникает такое явление, как гестационный сахарный диабет при беременности.
Существуют некие факторы риска, повышающие вероятность того, что у женщины во время беременности разовьется гестационный диабет. Однако наличие даже всех этих факторов не гарантирует, что диабет все-таки возникнет – так же, как и отсутствие этих неблагоприятных факторов, не гарантирует 100%-ную защиту от этого заболевания.
Если вы обнаружили у себя несколько признаков, относящихся к группе риска, сообщите об этом своему врачу гинекологу – возможно, вам назначат дополнительное обследование. Если ничего плохого обнаружено не будет, вы пройдете еще один анализ вместе со всеми остальными женщинами. Все остальные проходят скрининговое обследование на гестационный диабет в период между 24-й и 28-й неделями беременности.
Как это будет происходить? Вам предложат сделать анализ, который называется «оральный тест толерантности организма к глюкозе». Нужно будет выпить подслащенной жидкости, содержащей 50 гр сахара. Через 20 минут будет менее приятный этап – взятие крови из вены. Дело в том, что этот сахар быстро усваивается, уже через 30-60 минут, но индивидуальные показания разнятся, а именно это интересует врачей. Таким образом они выясняют, насколько хорошо организм способен метаболизировать сладкий раствор и усваивать глюкозу.
В том случае, если в бланке в графе «результаты анализа» будет цифра 140мг/дл (7,7ммоль/л) или выше, это уже высокий уровень. Вам сделают еще один анализ, но на этот раз – после нескольких часов голодания.
После диагностики следует лечение:
Диета при гестационном сахарном диабете
Если у вас обнаружили гестационный диабет, то придется пересмотреть свой режим питания – это одно из условий успешного лечения данного заболевания. Обычно при диабете рекомендуется снижать массу тела (это способствует повышению инсулинорезистентности), но беременность – не время для похудания, ведь плод должен получать все необходимые ему питательные вещества. Значит, следует снижать калорийность пищи, не снижая при этом ее питательности.
1. Ешьте небольшими порциями 3 раза в день и еще 2-3 раза перекусывайте в одно и то же время. Не пропускайте приемы пищи! Завтрак должен на 40-45% состоять из углеводов, последний вечерний перекус также должен содержать углеводы, примерно 15-30 гр.
2. Избегайте жареного и жирного, а также продуктов, богатых легкоусвояемыми углеводами. К ним относятся, например, кондитерские изделия, а также выпечка и некоторые фрукты (банан, хурма, виноград, черешня, инжир). Все эти продукты быстро всасываются и провоцируют подъем уровня сахара в крови, в них мало питательных веществ, зато много калорий. Кроме того, чтобы нивелировать их высокий гликемический эффект, требуется слишком много инсулина, что при диабете является непозволительной роскошью.
3. Если вас тошнит по утрам, держите на своей прикроватной тумбочке крекер или сухое соленое печенье и съедайте несколько штук до того, как встать с постели. Если вас лечат инсулином, а по утрам тошнит – убедитесь, что вы в курсе, как бороться с низким уровнем сахара в крови.
4. Не употребляйте продукты быстрого приготовления. Они проходят предварительную промышленную обработку с целью уменьшения времени их приготовления, но их влияние на повышение гликемического индекса больше, чем у натуральных аналогов. Поэтому исключите из рациона сублимированную лапшу, суп-обед «за 5 минут» из пакетика, каши быстрого приготовления, сублимированное картофельное пюре.
5. Обращайте внимание на продукты, богатые клетчаткой: каши, рис, макароны, овощи, фрукты, хлеб из цельных злаков. Это справедливо не только для женщин с гестационным диабетом – каждая беременная должна съедать 20-35 гр клетчатки в день. Чем же клетчатка так полезна для диабетиков? Она стимулирует работу кишечника и замедляет всасывание излишнего жира и сахара в кровь. Еще продукты, богатые клетчаткой, содержат много необходимых витаминов и минералов.
6. Насыщенных жиров в дневном рационе не должно быть более 10%. И вообще, употребляйте меньше продуктов, содержащих «скрытые» и «видимые» жиры. Исключите сосиски, сардельки, колбаски, бекон, копчености, свинину, баранину. Гораздо предпочтительнее постные сорта мяса: индейка, говядина, курица, а также рыба. Убирайте с мяса весь видимый жир: сало с мяса, а с птицы – кожу. Готовьте все щадящим способом: варите, запекайте, готовьте на пару.
7. Готовьте пищу не на жиру, а на растительном масле, но и его не должно быть слишком много.
8. Выпивайте не менее 1,5 л жидкости в день (8 стаканов).
9. Вашему организму ни к чему такие жиры, как маргарин, сливочное масло, майонез, сметана, орехи, семечки, сливочный сыр, соусы.
11. Убедитесь, что ваш организм обеспечен всем комплексом витаминов и минералов, необходимых при беременности: спросите у своего доктора, не требуется ли вам дополнительный прием витаминов и минералов.
Если же диетотерапия не помогает, и сахар крови остается на высоком уровне или же при нормальном уровне сахара в моче постоянно обнаруживаются кетоновые тела – вам назначат инсулинотерапию.
Инсулин вводят только инъекционным способом, поскольку это белок, и если попробовать заключить его в таблетки, он полностью разрушится под влиянием наших пищеварительных ферментов.
В препараты инсулина добавляются дезинфицирующие вещества, поэтому не протирайте кожу спиртом перед инъекцией – спирт разрушает инсулин. Естественно, нужно пользоваться одноразовыми шприцами и соблюдать правила личной гигиены. Все остальные тонкости инсулинотерапии вам расскажет лечащий врач.
Занимайтесь привычными видами активной деятельности, которые нравятся вам и приносят удовольствие: ходьбой, гимнастикой, упражнениями в воде.
После родов гестационный диабет, как правило, проходит – в сахарный диабет он развивается только в 20-25% случаев. Правда, сами роды из-за этого диагноза могут осложниться. Например, вследствие уже упомянутого перекармливания плода ребенок может родиться очень крупным.
Многие, возможно, и хотели бы «богатыря», но крупные размеры ребенка могут быть проблемой при схватках и родах: в большинстве таких случаев проводится операция кесарева сечения, а в случае родоразрешения естественным путем есть риск травм плечиков ребенка.
При гестационном диабете дети рождаются с пониженным уровнем сахара в крови, но это поправимо просто кормлением. Если молока еще нет, а молозива ребенку недостаточно, ребенка докармливают специальными смесями, чтобы поднять уровень сахара до нормального значения. Причем медперсонал постоянно контролирует этот показатель, измеряя уровень глюкозы достаточно часто, перед кормлением и через 2 часа после.
Как правило, никаких специальных мер по нормализации уровня сахара в крови матери и ребенка не понадобится: у ребенка, как мы уже сказали, сахар приходит в норму благодаря кормлению, а у матери – с выходом плаценты, которая и является «раздражающим фактором», поскольку вырабатывает гормоны. Первое время после родов вам придется еще последить за питанием и периодически измерять уровень сахара, но со временем все должно нормализоваться.
100% гарантии того, что вы никогда не столкнетесь с гестационным диабетом нет – бывает, что женщины, по большинству показателей попадающие в группу риска, забеременев, не заболевают, и наоборот, это заболевание случается с женщинами, у которых, казалось бы, не было никаких предпосылок.
Если во время предыдущей беременности у вас уже был гестационный диабет, вероятность его возвращения очень высока. Однако вы можете снизить риск развития гестационного сахарного диабета при беременности, поддерживая свой вес в норме и не набирая за эти 9 месяцев слишком много. Поддержать на безопасном уровне сахар в крови помогут и физические нагрузки – при условии, что они регулярны и не доставляют вам дискомфорта.
Также у вас сохраняется риск развития постоянной формы диабета – сахарного диабета 2 типа. Придется быть внимательнее и после родов. Поэтому для вас нежелателен прием препаратов, повышающих инсулинорезистентность: никотиновой кислоты, глюкокортикоидных препаратов (к ним относятся, например, дексаметазон и преднизолон).
Изменения мочевыводящей системы у детей, больных сахарным диабетом 1-го типа
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 138 детей с сахарным диабетом 1-го типа, с целью выявления ранних признаков хронической болезни почек и диабетической нефропатии.
A complex clinical and laboratory examination of 138 children with diabetes mellitus type 1, with the purpose of identifying early signs of chronic kidney disease and diabetic nephropathy.
Сахарный диабет (СД) является одной из самых значительных медицинских и социальных проблем. Это обусловлено огромной и возрастающей с каждым годом численностью больных, а также тяжестью инвалидизирующих осложнений [1]. Среди осложнений СД особо важным и грозным является диабетическая нефропатия (ДНФ). При длительности заболевания более 5 лет у детей и подростков ДНФ диагностируется у 10–15%, свыше 10 лет — у 48–50% [2].
ДНФ — осложнение, приводящее к ранней инвалидизации больных и их гибели от терминальной почечной недостаточности [3], которое характеризуется персистирующей альбуминурией, артериальной гипертензией, снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и кардиоваскулярной патологией. Несмотря на это, диабетическая нефропатия — прогнозируемое осложнение, развивающееся, в первую очередь, при неудовлетворительной компенсации, что требует своевременной диагностики и адекватного лечения [2].
Наряду с ДНФ у больных СД часто встречаются другие варианты почечной патологии (диабетический гломерулосклероз, инфекция мочевыводящих путей, хронический гломерулонефрит, лекарственный нефрит, атеросклеротический стеноз почечных артерий, тубулоинтерстициальный фиброз и т. д.), имеющие различные механизмы развития, динамику прогрессирования, методы лечения, что также представляет собой проблему для больных СД, поскольку их частое сочетание носит взаимно отягощающий характер [4] и обуславливает развитие хронической болезни почек (ХБП).
Хроническая болезнь почек — это стадийный процесс, который формируется при воздействии комплекса взаимообусловленных факторов, участвующих в прогрессировании ренального поражения с формированием нефросклероза. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений [5].
Для ранних стадий ХБП (1–3) характерно бессимптомное течение, а уже явные изменения клинических и лабораторных показателей, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровня альбуминурии занимает центральное место в первичной диагностике ренальной патологии, и поэтому эти показатели используются для определения прогноза, контроля течения и темпов прогрессирования на фоне проводимой терапии [4].
Последние годы ознаменовались драматическим ростом в мире числа больных СД и ХБП. Эти две большие медицинские проблемы тесно взаимосвязаны, поскольку диабет занял лидирующие позиции среди причин развития почечной патологии [4]. В настоящее время имеющиеся в России методы лечения хронической почечной недостаточности (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) для больных сахарным диабетом ограничены. Это связано с низкой выживаемостью больных вследствие их тяжелого общесоматического состояния, а также с финансовыми проблемами. Поэтому основной задачей эндокринологов и нефрологов является предупреждение быстрого прогрессирования почечной патологии и максимальное удлинение додиализного периода у больных сахарным диабетом [3].
Целью исследования явилась оценка состояния мочевыделительной системы (МВС) у детей, больных сахарным диабетом 1-го типа, выявление ранней стадии ХБП и ДНФ.
Материалы и методы исследования
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 138 детей с сахарным диабетом 1-го типа в возрасте от 1 года до 17 лет в стадии субкомпенсации и декомпенсации обменных процессов, проходивших обследование и лечение в отделении пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии КБ им. С. Р. Миротворцева. Выделены две группы наблюдения: 1-я группа (74 ребенка) с длительностью заболевания до 5 лет; 2-я группа — 64 ребенка с длительностью заболевания более 5 лет. Критерием включения пациентов в исследование являлось отсутствие состояния острой декомпенсации обменных процессов СД.
У всех детей изучен анамнез настоящего заболевания, проанализированы генетические карты на наличие у ближайших родственников патологии мочевыделительной системы и сахарного диабета. Всем пациентам проводилась оценка объективного статуса. При оценке физического развития использовались таблицы центильного распределения массы и длины тела с последующим сопоставлением соматических и функциональных показателей физического развития по нормативам, разработанных для детей.
Параклиническое обследование включало оценку общеклинических лабораторных исследований: общего анализа крови, биохимических показателей крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин), общего анализа мочи и пробы Нечипоренко для определения характера мочевого синдрома, суточной протеинурии. Проводилось бактериологическое исследование мочи для определения характера и степени бактериурии. Проводилась оценка анализа мочи на наличие оксалурии и уратурии (N > 17 ммоль/л и > 6,5 ммоль/сут). Оценка состояния углеводного обмена проводилась в соответствии с критериями Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), уровень гликированного гемоглобина (НbА1c) определялся на анализаторе для определения гликозилированного гемоглобина D-10 (BIO-RAD, США).
Функциональное состояние почек оценивали по комплексу параметров: величине скорости клубочковой фильтрации (формула Schwartz 38 × рост (см)/креатинин крови (мкмоль/л)), уровню мочевины в сыворотке крови. Микроальбуминурия определялась с помощью «Микраль-тест» в диапазоне 30–300 мг/сут. Концентрационная способность почек оценивалась по пробе Зимницкого.
Для изучения степени расстройств мочеиспускания проводилась оценка ритма спонтанных мочеиспусканий с помощью таблицы Е. Л. Вишневского «Таблица оценки мочеиспусканий». На основании таблицы устанавливалась степень расстройств мочеиспусканий в баллах: легкая (2–10 баллов), средняя (11–20 баллов), тяжелая (> 20 баллов), с учетом возраста и пола ребенка на основании дневника ритма спонтанных мочеиспусканий, который заполнялся пациентом либо его родителями в течение суток с учетом выпитой и выделенной жидкости по часам и учетом жалоб. Для оценки степени расстройств мочеиспускания согласно таблице Е. Л. Вишневского использовались следующие параметры: максимальный объем мочевого пузыря (Vmax), увеличение и уменьшение максимального объема мочевого пузыря; средний эффективный объем мочевого пузыря, увеличение и уменьшение данного показателя; частота мочеиспусканий.
Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппарате «SanolineG40». Всем детям по показаниям проводилась сцинтиграфия почек на аппарате «BrightView» g-калибра двухдетекторная. Для оценки внутрипочечной гемодинамики проводилось допплерографическое исследование почек на аппарате «SaoteMyLab 15», с использованием абдоминальных датчиков в 3,5 и 10 МГц.
.gif)
Результаты исследования
При определении степени компенсации обменных процессов у детей 1-й и 2-й группы было установлено, что средний показатель НbА1c в 1-й группе составил 8,15% ± 2,0%, во 2-й группе — 9,2% ± 2,0%, что соответствовало состоянию субкомпенсации и декомпенсации обменных процессов.
Основными жалобами у пациентов 1-й группы явились нестабильные показатели гликемии от 2,3 до > 20 ммоль/л. Дети 2-й группы, в основном, предъявляли жалобы на нестабильные показатели гликемии, боли в ногах при физической нагрузке, периодические головные боли. Анализ анамнеза настоящего заболевания показал, что дебют СД у детей начинался с классических симптомов (похудание, полиурия, полидипсия), начало заболевания было связано с перенесенным вирусным заболеванием либо психоэмоциональной травмой. При оценке показателей физического развития было установлено, что все дети имели средние показатели физического развития. Анализ объективных данных также показал, что в 1-й группе у 20% детей было выявлено диффузное увеличение щитовидной железы (ДУЩЖ), у 3% детей — малые аномалии развития сердца (МАРС), у 20% детей — дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП). Во 2-й группе детей ДУЩЖ выявлено у 12,5%, МАРС — у 1,5%, ДЖВП была установлена у 53% детей.
При изучении генетических карт было установлено, что у 11% детей в 1-й группе имелась отягощенная наследственность по заболеваниям мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, онкологические заболевания почек), во 2-й группе это количество составило 23%; отягощенная наследственность по СД 1-го и 2-го типа отмечалась как в 1-й, так и 2-й группах в практически одинаковом процентном соотношении — 11% и 13% соответственно.
По данным общего анализа мочи признаки метаболических нарушений (наличие оксал- и уратурии) были выявлены у 10,8% детей 1-й группы и у 17,1% детей 2-й группы.
Микроальбуминурия наблюдалась у 8,1% детей 1-й группы и у 26,9% детей 2-й группы. При анализе суточной мочи у 3,1% детей 2-й группы был выявлен стойкий характер протеинурии, что свидетельствовало о развитии 4-й стадии ДНФ.
При оценке пробы по Зимницкому нарушение концентрационной способности почек было выявлено в 1-й группе — у 26,9% детей, во 2-й группе — у 31% детей. У 10,8% детей 1-й группы и у 21,8% детей 2-й группы отмечалась никтурия, свидетельствующая о функциональном нарушении мочевыделительной системы.
Особое внимание привлекли результаты СКФ. Анализ полученных данных показал, что у 3% как в 1-й, так и во 2-й группе выявлено повышение СКФ (выше 120 мл/мин/1,73 м 2 ), такие показатели СКФ относятся к 1-й стадии ХБП. У 21% детей 1-й группы и у 37% детей 2-й группы отмечалось снижение СКФ (менее 80 мл/мин/1,73 м 2 ), характеризующее формирование 2-й стадии ДНФ и 1-й стадии ХБП.
При исследовании ритма спонтанных мочеиспусканий у всех детей 1-й группы была выявлена средняя степень расстройств мочеиспускания. Во 2-й группе у 60% детей установлена легкая степень расстройств мочеиспускания, у 13% детей средняя степень расстройств мочеиспускания. Анализ полученных данных указывает на наличие компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря, развивающейся у детей со стажем заболевания менее 5 лет, в то время как во 2-й группе детей преобладают симптомы гипоактивного мочевого пузыря, с последующим развитием более тяжелых нарушений. Эти изменения характерны для диабетической нейропатии мочевого пузыря [7].
При проведении допплерографического исследования сосудов почек оценивались скоростные показатели междолевых (МА), магистральных (МПА), сегментарных (СА) почечных артерий, магистральных почечных вен (ПВ).
.gif)
Как видно из табл. 2, в 1-й группе у 66,7% детей имелись нарушения внутрипочечной гемодинамики, характеризующиеся повышением максимальной скорости кровотока на уровне междолевых и сегментарных артерий. Кроме того, отмечалась тенденция к повышению индекса периферического сосудистого сопротивления во всех исследуемых артериях.
Во 2-й группе нарушения внутрипочечной гемодинамики диагностированы у 80% детей в виде снижения скоростных показателей кровотока на уровне междолевых, сегментарных и магистральных почечных артерий.
При анализе данных ультразвукового исследования почек было установлено, что пиелоэктазии наблюдались в 1-й группе у 15% детей, во 2-й группе — у 30% детей; наличие конкрементов в почках было выявлено у 6% детей 2-й группы.
Радиоизотопная сцинтиграфия в 1-й группе проведена у 27% детей, изменения в виде замедления выведения контрастного вещества из обеих почек были выявлены лишь у 10% детей 1-й группы. Во 2-й группе радиоизотопная сцинтиграфия проведена у 37% детей, из них в 83% случаев выявлено замедление выведения контраста из обеих почек.
Таким образом, было установлено, что формирование у детей с сахарным диабетом 1-го типа ХБП (1–2 стадии) и ДНФ начинается уже в первые 5 лет от начала заболевания и характеризуется гипоизостенурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурией, протеинурией и снижением скорости кровотока по данным допплерографического исследования почек. Эти данные свидетельствуют о необходимости уже в первые годы заболевания сахарным диабетом 1-го типа у детей проводить комплексное обследование мочевыделительной системы, проведение профилактических и лечебных мероприятий, с целью предотвращения и предупреждения развития ДНФ и ХБП.
Анализ полученных данных показал, что уже в первые 5 лет от дебюта СД 1-го типа развиваются изменения мочевыделительной системы: данные ритма спонтанных мочеиспусканий указывают на наличие компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря с последующим формированием гипоактивного мочевого пузыря и развитием более тяжелых нарушений. Эти изменения являются проявлением не только диабетической нефропатии, а также диабетической нейропатии мочевого пузыря.
Данные допплерографического исследования сосудов почек и радиоизотопной сцинтиграфии свидетельствуют о поражении всех звеньев микроциркуляции.
Обсуждение
В последние десятилетия в нефрологию прочно вошло понятие «хроническая болезнь почек» для привлечения внимания к ранним признакам хронизации процесса, независимо от нозологических форм заболеваний [8]. Не явилась исключением и проблема поражения почек при сахарном диабете, при котором кроме развития характерного для СД нефросклероза отмечаются и другие изменения почек, зависящие от присоединения инфекционного процесса, метаболических нарушений, аномалии развития мочевыводящих путей и др., что определяет необходимость выделения не только ранних признаков диабетической нефропатии, но и ранних признаков хронической болезни почек.
Данной проблеме в педиатрической практике уделено меньше внимания, чем у взрослых. А. А. Вялкова и соавт. считают, что критерием хронической болезни почек у детей с СД 1-го типа является наличие структурных или (и) функциональных изменений, выявляемых по данным визуализирующих и морфологических исследований, а также патологических изменений в анализах мочи и/или биохимическом анализе крови [5, 10, 11], в виде лейкоцитурии, протеинурии, повышения или снижения креатина крови. Эти данные согласуются с данными нашего исследования, в котором установлено что гипоизостенурия, снижение скорости клубочковой фильтрации и снижение скорости кровотока по данным допплерографического исследования почек встречаются уже у 17,5% детей со стажем заболевания СД менее 5 лет и у 45,3% детей со стажем более 5 лет.
На нарушение фильтрационной функции почек у больных СД 1-го типа уже в дебюте заболевания указывают и Г. А. Леженко, А. Е. Пашкова, которые также указали на наличие утолщения паренхимы почек у детей с СД 1-го типа, которое отмечается уже в первые 5 лет заболевания [12]. Появление артериовенозного сброса крови свидетельствует о значительном склеротическом процессе в почечных клубочках и одновременно усугубляет его, вызывая ишемию клубочков. Кроме того, на фоне длительного существования высокого гидравлического давления гипертрофированная сосудистая стенка начинает дилатироваться, что может сопровождаться снижением скорости внутрипочечной гемодинамики, возникающим, в первую очередь, на уровне мелких почечных артерий и по мере прогрессирования ДН затрагивающим артерии среднего и крупного калибра [6].
В нашем исследовании большое внимание было уделено изучению ритма спонтанных мочеиспусканий, для установления степени их расстройств. При анализе полученных данных было установлено, что у детей со стажем СД 1-го типа менее 5 лет имеется средняя степень расстройств мочеиспусканий, согласно таблице Е. Л. Вишневского. В группе детей со стажем заболевания более 5 лет было выявлено прогрессирование данных нарушений, у 60% детей была установлена легкая степень расстройств мочеиспусканий, а у 13% детей средняя степень. Е. Л. Вишневский и О. А. Джерибальди считают причиной функционального дисбаланса мочевого пузыря нарушение его иннервации, расстройство его кровообращения и развивающуюся тканевую гипоксию. Существует причинно-следственная связь между снижением снабжения детрузора кислородом и нестабильным мочевым пузырем. Активация органного кровотока влечет за собой улучшение адаптационной и сократительной активности детрузора, соответственно в фазы накопления и опорожнения. Поэтому в первые годы развития СД полиурия, метаболические изменения и явления тканевой гипоксии ведут к компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря, однако в дальнейшем, с развитием полинейропатии, симптомы гиперактивности нивелируются, что у части больных проявляется мнимым благополучием, у других создается впечатление более легкой степени нарушения мочеиспускания. Таким образом, исследование ритма спонтанных мочеиспусканий можно считать одним из важных методов обследования мочевыделительной системы у детей с СД 1-го типа, указывающих на прогрессирование автономной нейропатии, которая приводит к хронизации процесса ХБП и развитию ДНФ.
Углубленное обследование мочевыделительной системы при СД 1-го типа, начиная с дебюта заболевания, позволяет выявить ранние признаки ХБП и ДНФ у детей уже на сроке заболевания менее 5 лет, что согласуется с данными американских исследователей M. E. Lascano и P. Hovind. Эти авторы рассматривают различные факторы, способствующие потере почечной функции, и предлагают агрессивный многофакторный подход, направленный на снижение артериального давления и альбуминурию, диетическое ограничение белка в пище и улучшение гликемического контроля [13, 14].
Литература
* ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов
** Клиническая больница им. С. Р. Миротворцева, Саратов