Баларпан-Н
Баларпан-Н – раствор капель глазных на основе сульфатированных гликозаминогликанов, обладающих свойствами регенерации тканей. Применяется в офтальмологии для стимуляции процессов восстановления тканей глаза в комплексной терапии эрозий, ожогов и ран. Эффективен в качестве профилактики инволюционных и дистрофических изменений роговицы, синдрома сухости глаз. Улучшает переносимость контактных линз.
Состав и форма выпуска
Баларпан Н – раствор капель глазных прозрачный, слегка опалесцирующий, содержит:
Фармакологические свойства
Действующие вещества раствора Баларпан Н гликозаминогликаны, представляют собой естественными элементы соединительной ткани роговицы. Они обладают регенерирующими свойствами, стимулируют процессы репарации тканей глаза.
Показания к применению
Раствор Баларпан Н назначают в составе комплексной терапии при:
Применяется в качестве профилактической меры при:
Способ применения и дозы
Раствор Баларпан Н назначают закапывать конъюнктивально:
Противопоказания
Побочные действия
Покраснение конъюнктивы, местные аллергические реакции.
Передозировка
Лекарственные взаимодействия
Клинически значимых лекарственных взаимодействий не выявлено.
Особые указания
При применении раствора Баларпан Н необходимо следить за стерильностью препарата, не прикасаться носиком дозатора к каким-либо поверхностям, включая поверхность глаза.
После применения, флакон плотно укупоривать.
Если после применения раствора Баларпан Н наблюдается временное затуманивание зрения, необходимо воздержаться от вождения автотранспорта и работы с движущимися механизмами до его восстановления.
Хранят раствор Баларпан Н при комнатной температуре вдали от света. Берегут от детей.
Цена препарата Баларпан-Н
Стоимость препарата «Баларпан-Н» в аптеках Москвы начинается от 460 руб.
Аналоги Баларпан-Н
Артелак
Дефислез
Оксиал
Хило-Комод
Обратившись в «Московскую Глазную Клинику», Вы сможете пройти обследование на самом современном диагностическом оборудовании, а по его результатам – получить индивидуальные рекомендации ведущих специалистов по лечению выявленных патологий.
Клиника работает семь дней в неделю без выходных, с 9 до 21 ч. Записаться на прием и задать специалистам все интересующие Вас вопросы можно по телефонам 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте.
Заполните форму и получите скидку 15 % на диагностику!
Чем Корнерегель отличается от Баларпана
Для заживления роговицы и конъюнктивы, лечения синдрома «сухого» глаза, при ожогах и травмах органа зрения применяется группа препаратов «стимуляторы регенерации тканей».
Популярные представители – Корнерегель и Баларпан. Для правильного выбора необходимо знать тонкости назначения и особенности данных лекарств.
Корнерегель
Область применения препарата – различные повреждения роговицы и конъюнктивы (эрозивные поражения, травмы, ожоги, последствия инфекционных процессов).
Капли применяются 5 раз в сутки, последнее использование осуществляется перед сном. В редких случаях при инстилляции наблюдаются аллергические проявления, отечность и болезненность слизистой, покраснение и зуд.
Препарат безопасен: без ограничений к назначению, в аптеках отпускается без рецепта врача, побочные эффекты у пациентов слабо выражены или не наблюдаются.
Баларпан
Его действие основано на гликозаминогликанах, входящих в состав соединительной ткани глазного аппарата. Они оказывают восстанавливающее (регенерирующее) и увлажняющее действие.
В лекарственном препарате Баларпан-Н дополнительно содержится гипромеллоза, оказывающая смягчающее, смазывающее действие и влияющая на состав и вязкость слезной жидкости.
Лекарство применяется для заживления роговицы и слизистой, быстрой адаптации к контактным линзам, при синдроме «сухого» глаза. Оно безопасно: при использовании возможно возникновение аллергических реакций и покраснения конъюнктивы.
Ограничением к назначению средства служат детский возраст до 18 лет, период беременности и лактации, гиперчувствительность к составляющим препарата.
Режим дозирования зависит от показаний: для заживления слизистой – 4-5 раз в сутки в течение недели, для лечения синдрома «сухого» глаза – столько же на протяжении месяца.
Отличия двух препаратов
Корнерегель и Баларпан имеют вязкую формулу, благодаря которой долго удерживаются на поверхности глазного яблока и оказывают полезные действия.
Отличиями препаратов являются область их назначения: Баларпан дополнительно применяется при симптомах «сухого» глаза (жжение, рези, ощущение песка в глазах, слезоточивость, покраснение и быстрая утомляемость).
Другое отличие – страна-производитель. Баларпан – препарат, производящийся в России. Корнерегель выпускается немецким фармацевтическим концерном.
Также их отличают ограничения к назначению: при выборе средства для детей до 18 лет предпочтение следует отдать Корнерегелю, предварительно проконсультировавшись со специалистом.
Оба лекарства хорошо сочетаются с другими средствами: антибактериальными, увлажняющими, заживляющими. Однако при использовании сначала используют основной препарат, затем через 15 минут Корнерегель или Баларпан. Такая последовательность усиливает действие первого лекарства, т.к. дольше удерживает его на поверхности глаза.
Баларпан или корнерегель что лучше
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Эффективность «эпителизирующей» терапии после хирургического лечения птеригиума
Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(2): 64-69
Петраевский А. В., Тришкин К. С., Гндоян И. А. Эффективность «эпителизирующей» терапии после хирургического лечения птеригиума. Вестник офтальмологии. 2017;133(2):64-69.
Petraevskiĭ A V, Trishkin K S, Gndoian I A. Effectiveness of epithelialization therapy after surgical treatment of pterygiu. Vestnik Oftalmologii. 2017;133(2):64-69.
https://doi.org/10.17116/oftalma2017133264-69
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
До недавнего времени птеригиум был заболеванием, эндемичным для географических регионов с жарким и сухим климатом [1, 2]. В настоящее время в связи с активизацией миграционных процессов эта проблема становится актуальной и на территориях с умеренным климатом.
Хирургическое лечение птеригиума всегда сопряжено с высоким риском послеоперационного рецидива заболевания, достигающим 40—89% [3, 4]. Одной из причин рецидива является сниженная регенераторная способность эпителия роговицы по сравнению с огромными пролиферативными возможностями эпибульбарной конъюнктивы [5, 6]. Репаративная регенерация роговицы происходит посредством покрытия эрозированного участка эпителиоцитами ростковой зоны лимба, содержащей стволовые клетки [7], дефицит которых отмечается при птеригиуме.
Кроме того, к причинам рецидива птеригиума относят выраженную воспалительную реакцию в раннем послеоперационном периоде. Острое воспаление в ответ на хирургическую травму и кровотечение сопровождается сильным расширением кровеносных сосудов с изменением их проницаемости, что приводит к формированию клеточного экссудата в месте иссечения птеригиума. Воспалительные клетки мигрируют в эту зону, их мембраны высвобождают фосфолипиды, продуцирующие арахидоновую кислоту. Синтезирующиеся из нее простагландины повышают проницаемость сосудов, нарушают процесс заживления и вызывают болевые ощущения [1].
Следовательно, для профилактики рецидива необходимо стремиться достигнуть полной эпителизации эрозии роговицы до внедрения на ее поверхность конъюнктивальной ткани и минимизировать сопутствующее воспаление.
К основным стимуляторам репаративной регенерации, применяемым в офтальмологии, относятся такие вещества, как декспантенол, гиалуроновая кислота и гликозаминогликаны. Проблема выбора наиболее эффективного и безопасного кератопротектора в настоящее время является актуальной, учитывая сохраняющуюся высокую частоту рецидивов при птеригиуме, с одной стороны, и большое количество препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, — с другой.
Цель работы — провести сравнительный анализ эффективности, безопасности и переносимости различных кератопротекторов у пациентов после хирургического лечения птеригиума.
Материал и методы
Прооперировано 60 пациентов (73 глаза) по поводу первичного птеригиума II—III степени на одном или обоих глазах. Среди больных было 29 женщин и 31 мужчина. Возраст колебался от 32 до 84 лет, в среднем составляя 64,58±12,01 года. Птеригиум одного глаза прооперирован у 47 пациентов, хирургическое лечение обоих глаз проведено у 13 пациентов.
Из исследования исключались больные с псевдоптеригиумом, рецидивом птеригиума, наличием сочетанной патологии роговицы или конъюнктивы на глазу с птеригиумом.
За 3 дня до операции всем пациентам назначали противовоспалительную терапию в виде инстилляций 0,1% раствора индометацина 3 раза в день.
Для всех пациентов послеоперационная противовоспалительная терапия включала в себя инстилляции 0,1% раствора индометацина 3 раза в день в сочетании с 0,3% раствором ципрофлоксацина 4 раза в день.
В зависимости от кератопротектора, назначаемого в послеоперационном периоде, все пациенты были разделены на 3 группы по 20 человек.
В 1-ю группу вошли 10 женщин и 10 мужчин, средний возраст которых составлял 67,95±13,57 года. В данной группе прооперировано 25 глаз. В качестве эпителизирующей терапии пациентам назначали глазной гель с декспантенолом 5% (Корнерегель) 4 раза в день. Имеющиеся данные литературы свидетельствуют об эффективности указанного препарата при патологии роговицы, в том числе при хирургическом лечении птеригиума [9].
Во 2-й группе, состоящей из 8 женщин и 12 мужчин, было прооперировано 22 глаза. Средний возраст пациентов составлял 62,85±8,6 года. Для стимуляции эпителизации роговицы больным назначали 0,01% раствор нативных сульфатированных гликозаминогликанов (хондроитин-4,6-сульфата и кератансульфата) — Баларпан — 4 раза в день. Данный кератопротектор применяется после операций на роговице, при кератитах, эрозиях и других повреждениях роговой оболочки [10].
В 3-ю группу вошли 11 женщин и 9 мужчин, средний возраст которых составлял 61,6±12,32 года. В этой группе было прооперировано 26 глаз. В послеоперационном периоде в качестве эпителизирующей терапии пациентам назначали новый комбинированный кератопротектор (Стиллавит), основными действующими веществами которого являются 0,16% гиалуронат натрия, 0,05% хондроитин сульфат натрия и 1% декспантенол. В литературе данных о результатах применения комбинированного кератопротектора Стиллавит после хирургического лечения патологии роговицы нами найдено не было.
Во всех группах анализировали клиническую картину послеоперационного периода на 1, 3-и и 7-е сутки. Пациентов просили оценить следующие субъективные симптомы по 5-балльной шкале: ощущение «инородного тела», слезотечение и светобоязнь. Использовали следующую градацию интенсивности симптомов: 0 — полное отсутствие, 1 — слабая выраженность, 2 — умеренная выраженность, 3 — сильная выраженность, 4 — очень сильная выраженность, требующая медикаментозной коррекции анальгетиками. Из объективных признаков оценивали долю глаз с полной эпителизацией послеоперационной эрозии при окрашивании 1% раствором флюоресцеина и биомикроскопии с использованием синего кобальтового светофильтра.
Полученные в ходе исследований числовые значения были статистически обработаны с помощью программного пакета «Microsoft Office Excel 2007». Нами были использованы методы вариационной статистики с вычислением среднего арифметического, стандартного отклонения, ошибки среднего, критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Пациенты 1-й группы, получавшие Корнерегель в качестве эпителизирующей терапии, на 1-е сутки после операции предъявляли жалобы преимущественно на ощущение «инородного тела» и слезотечение. Светобоязнь в данной группе была слабовыражена (рис. 1, а—в). Момент инстилляции препарата был безболезнен, однако после этого пациенты отмечали затуманивание зрения. Особенно этот симптом был выражен у 5 пациентов, прооперированных на обоих глазах. У 100% пациентов отмечалась эрозия роговицы в месте удаленной головки птеригиума, отчетливо окрашивающаяся раствором флюоресцеина (рис. 2).
Рис. 1. Динамика субъективной симптоматики в послеоперационном периоде. а — чувство «инородного тела»; б — слезотечение; в — светобоязнь.
Рис. 2. Динамика эпителизации роговицы в послеоперационном периоде.
На 3-и сутки после операции жалобы на чувство «инородного тела» и слезотечение у пациентов 1-й группы уменьшились (см. рис. 1, а, б). Полная эпителизация послеоперационной роговичной эрозии отмечалась в 40% случаев (см. рис. 2).
На 7-е сутки после операции роговичный синдром у пациентов 1-й группы был полностью купирован (см. рис. 1, а—в). Полная эпителизация послеоперационной эрозии была достигнута у всех пациентов (см. рис. 2). У одного пациента отмечались длительно не рассасывающееся субконъюнктивальное кровоизлияние и сохраняющаяся инъекция глаза (рис. 3). Мы связываем это с наличием сопутствующего заболевания — хронического лимфолейкоза.
Рис. 3. Длительно сохраняющаяся послеоперационная субконъюнктивальная геморрагия и инъекция глаза у пациента 1-й группы с хроническим лимфолейкозом. а — 1-е сутки после операции; б — 3-и сутки; в — 7-е сутки; г — 14-е сутки.
Пациенты 2-й группы, получавшие стимулятор регенерации Баларпан, на 1-е сутки предъявляли жалобы, аналогичные таковым в предыдущей группе, однако их выраженность была выше (см. рис. 1, а—в). Инстилляции Баларпана были также безболезненны. У одной пациентки выраженность субъективной симптоматики через несколько часов после операции была настолько велика, что к лечению было добавлено нестероидное противовоспалительное средство внутрь однократно, что облегчило ее состояние. Послеоперационная эрозия присутствовала у всех пациентов (см. рис. 2). Следует отметить, что 50% больных отмечали неудобство закапывания препарата из капельницы, идущей в комплекте с флаконом.
Как и в 1-й группе, на 3-и сутки после операции выраженность субъективной симптоматики ослабевала, но выраженность жалоб на слезотечение стала выше (см. рис. 1, а—в). Полная эпителизация роговицы была достигнута в 13,64% случаев, что меньше (p 0,05), чем в 1-й группе (см. рис. 1, а—в, 2). У одного пациента в указанной группе отмечался «деллен» — длительно незаживающая блюдцеобразная эрозия роговицы (рис. 4). По данным литературы, это осложнение достаточно часто наблюдается при хирургии птеригиума [11] и связано с появляющимися в ходе операции неровностями глазной поверхности, рядом с которыми формируется сухой участок — «деллен». Это осложнение, по мнению некоторых авторов [12], и является основной причиной рецидива птеригиума. Именно поэтому важным моментом в послеоперационной терапии является поддержание стабильности слезной пленки на всей площади глазной поверхности. В течение 2 нед после операции наш пациент с наличием «деллена» получал Баларпан, однако терапевтически данное осложнение купировано не было. Пациенту предпринято покрытие «деллена» аутоконъюнктивой, после чего наступило выздоровление.
Рис. 4. Послеоперационный «деллен» у пациента А. 53 лет на 14-й день после операции. При биомикроскопии (а) определяется сухой участок роговицы блюдцеобразной формы в прелимбальной зоне, окруженный рыхлым эпителием, окрашивается раствором флюоресцеина (б).
В 3-й группе пациентов, получавших комбинированный кератопротектор Стиллавит, на 1-е сутки после операции преобладали жалобы на легкое чувство «инородного тела», слезотечение и светобоязнь (см. рис. 1, а—в). Все прооперированные хорошо переносили Стиллавит, инстилляция препарата значительно облегчала проявление субъективных симптомов. Затуманивания зрения, как у пациентов 1-й группы, после инстилляции препарата не было. При окрашивании флюоресцеином послеоперационная эрозия на 1-е сутки после операции визуализировалась у всех пациентов (см. рис. 2). Кроме того, все больные отметили удобство флакона при закапывании капель.
На 3-и сутки после операции выраженность жалоб на чувство «инородного тела», слезотечение и светобоязнь уменьшилась, как и в 1-й группе. Отмеченное во 2-й группе усиление жалоб на слезотечение не наблюдалось (см. рис. 1, а—в). Мы связываем это с наличием в составе Стиллавита не только гликозаминогликанов, но и гиалуроната натрия в высокой концентрации, а также декспантенола. Гиалуронат натрия эффективно увлажняет роговицу, что снижает рефлекторную выработку слезы. Гиалуроновая кислота также стимулирует миграцию роговичного эпителия, что благотворно сказывается на реэпителизации роговицы [13]. Декспантенол в организме образует активный метаболит — пантотеновую кислоту, стимулирующую синтез кофермента А, что способствует ускорению репарации эрозии роговицы и оказывает слабое противовоспалительное действие [9]. Таким образом, Стиллавит совмещает в себе свойства слезозаменителя, стимулятора регенерации роговицы и противовоспалительного средства. Полная эпителизация послеоперационной эрозии была достигнута в 34,62% случаев, что демонстрирует динамику эпителизации, сопоставимую с таковой у пациентов 1-й группы (см. рис. 2). Число глаз с полной эпителизацией на 3-и сутки было на 20,98% больше (p=0,1), чем во 2-й группе.
На 7-е сутки после операции в 3-й группе субъективные проявления роговичного синдрома были полностью купированы в отношении светобоязни и значительно — в отношении чувства «инородного тела» и слезотечения (см. рис. 1, а—в). У 100% пациентов отмечалась полная эпителизация эрозии. Послеоперационных осложнений и аллергических реакций на Стиллавит в данной группе пациентов отмечено не было.
Подводя итоги проведенного нами сравнительного исследования кератопротекторов, можно утверждать, что новый комбинированный кератопротектор Стиллавит по эффективности купирования роговичного синдрома и эпителизации послеоперационной эрозии оказался сопоставимым с хорошо зарекомендовавшим себя препаратом Корнерегель, однако был лишен главного недостатка последнего — затуманивания зрения после инстилляции. Особенно это актуально для пациентов, перенесших операцию на обоих глазах. По сравнению с Баларпаном Стиллавит эффективнее купировал роговичный синдром, не приводил к увеличению рефлекторного слезотечения в прооперированных глазах, обеспечивал более быструю эпителизацию роговицы. Это связано с тем, что каждый компонент Стиллавита действует на определенное звено патогенеза рецидива птеригиума. Гиалуронат натрия обеспечивает равномерное увлажнение роговицы, предотвращая появление сухих участков («деллен»), и стимулирует миграцию эпителиоцитов. Декспантенол оказывает кератопротекторный эффект, ускоряет заживление послеоперационной эрозии. Хондроитина сульфат может связываться с поврежденными коллагеновыми структурами роговицы, уменьшать хемоаттрактацию цитокинов и других медиаторов воспаления в очаге повреждения, снижать рубцевание роговицы за счет связывания протофибрилл в фибриллы и организации фибрилл в волокна коллагена [14].
Заключение
Все исследуемые кератопротекторы (Корнерегель, Баларпан и Стиллавит) при использовании у пациентов с птеригиумом в послеоперационном периоде характеризовались безопасностью и хорошей переносимостью. По эффективности стимулирования эпителизации эрозии роговицы Корнерегель и Стиллавит превосходили Баларпан.
Таким образом, новый комбинированный кератопротектор Стиллавит можно рекомендовать пациентам, прооперированным по поводу птеригиума. Снижение риска рецидива заболевания в отдаленном периоде при использовании Стиллавита требует дальнейшего исследования. Можно предполагать целесообразность назначения Стиллавита пациентам с начальной стадией птеригиума в целях профилактики его прогрессирования, учитывая патогенетическую связь данного заболевания и синдрома «сухого глаза» [15].
Концепция и дизайн исследования: А.П., К.Т.
Сбор и обработка материала: К.Т.
Статистическая обработка: К.Т., И.Г.
Написание текста: К.Т., И.Г.
Редактирование: А.П., И.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Синдром сухого глаза в офтальмологической практике
Синдром сухого глаза (ССГ), или ксероз роговицы и конъюнктивы, представляет собой комплексное заболевание, которое распространено во всем мире и является одной из основных проблем современной офтальмологической патологии. По данным российских
Синдром сухого глаза (ССГ), или ксероз роговицы и конъюнктивы, представляет собой комплексное заболевание, которое распространено во всем мире и является одной из основных проблем современной офтальмологической патологии. По данным российских исследователей, этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет [2]. Сам термин «сухой глаз» появился в отечественной литературе сравнительно недавно. Ранее его отождествляли исключительно с болезнью Сьегрена — тяжелым системным заболеванием, сопровождающимся понижением или полным отсутствием секреции всех эндокринных желез, в особенности слезных и слюнных. В настоящее время понятие «синдром сухого глаза» расширено и определяется как комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия вследствие снижения качества и/или количества слезной жидкости [1]. Последняя формирует на поверхности глаза слезную пленку (СП), которая выполняет ряд важнейших функций, в том числе трофическую, защитную и оптическую. Таким образом, нарушение состава или продукции СП может привести к достаточно серьезным повреждениям переднего отрезка глаза.
Возникают ксероз роговицы и конъюнктивы вследствие ряда патологий. Важную роль в этом процессе играют выраженные анатомические нарушения глазной локализации, такие, как неполное смыкание или чрезмерное раскрытие глазной щели на почве рубцового или паралитического лагофтальма, эндокринной офтальмопатии, а также буфтальма. Роговично-конъюнктивальный ксероз может развиться также вследствие нарушения трофики роговицы или деформации ее поверхности, несостоятельности слезной железы, дополнительных слезных желез после перенесенных дакриоаденита и воспалительных заболеваний конъюнктивы. Также нарушение состава СП наблюдается при так называемом климактерическом синдроме [2]. Резкое снижение продукции слезы отмечается при нарушениях иннервации слезной железы, таких, как паралич лицевого нерва, рассеянный склероз. Хронический мейбомит, при котором нарушается состав СП, также ведет к развитию типичной картины ССГ. В последнее время особую значимость приобретают так называемые глазной офисный и глазной мониторный синдромы, возникающие у людей различного возраста в результате систематического воздействия на их глаза кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных источников [3]. Одной из распространенных причин нарушения стабильности СП, приобретающего в последние годы все большую актуальность, являются оперативные вмешательства, проводимые по поводу аномалий рефракции и катаракты [4]. Было отмечено, что ССГ может быть вызван приемом некоторых лекарственных средств, таких, как пероральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты, гипотензивные средства, кортикостероиды, а также постоянными инстилляциями β-блокаторов, проводимыми при лечении глаукомы. По некоторым данным, развитие ксероза роговицы и конъюнктивы может вызывать прием цитостатиков и антимигренозных препаратов [2].
Типичным одним из начальных симптомов синдрома сухого глаза является ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, которое сочетается с сильным слезотечением, в дальнейшем сменяемым ощущением сухости. Характерны жалобы пациентов на жжение и резь в глазу, особенно при воздействии ветра, дыма, кондиционированного воздуха и других подобных раздражителей, при использовании тепловентиляторов. В дополнение к этому субъективными признаками заболевания являются светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения в течение рабочего дня. К вышеперечисленным необходимо добавить и патогномоничные признаки. В частности, характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных капель, например раствора левомицетина 0,25% или раствора дексаметазона 0,1%. В таких случаях пациенты испытывают боль, жжение или резь в глазу [3].
Наиболее же частым объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно заполняет отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Несколько реже у таких больных можно обнаружить появление разнообразных «засоряющих» включений в слезной пленке. Обычно они представлены мельчайшими глыбками слизи, остатками отделившихся эпителиальных нитей, воздушными пузырьками и другими микрочастицами. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по эпителию роговицы и хорошо заметны в свете щелевой лампы. Еще одним объективным признаком синдрома сухого глаза служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При обработке век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити, которые вызывают у больных дискомфорт. По совокупности вышеперечисленных признаков целесообразно выделять три степени тяжести течения синдрома сухого глаза [1].
Для I, легкой, степени характерны:
II, средняя, степень имеет:
III, тяжелая, степень отличается особыми формами.
Диагностика заболевания
Диагностический процесс в отношении пациентов с ССГ осуществляется в традиционной последовательности. Первичный офтальмологический осмотр пациентов на начальном этапе включает следующие элементы.
При обнаружении признаков ССГ производится уже уточняющее обследование, включающее три этапа.
Первичный офтальмологический осмотр пациентов производится по общепринятым правилам. Большее внимание следует уделять жалобам, которые в ряде случаев прямо или косвенно свидетельствуют о ксеротических изменениях со стороны тканей глаза. Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний, травм и операций, получаемого лечения, профессиональной деятельности обследуемого.
При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности дегенеративного или воспалительного характера. Для их дифференциации S.C.G.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока, то они связаны с ССГ; когда же участки патологии захватывают и неэкспонированную зону роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая.
Существенно повышают возможности биомикроскопии витальные красители: флуоресцеин натрия 0,1%, бенгальский розовый 3% или лиссаминовый зеленый 1%, позволяющие получать различные взаимодополняющие сведения.
Наличие начальных, а тем более явных признаков ССГ является показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прекорнеальной СП.
Обследование пациента с подозрением на ССГ следует начинать с оценки стабильности СП. Поскольку результаты используемой для этого пробы по Норну (1969) в значительной мере зависят от «инвазивности» предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены. Вместе с тем исследованиями Л. С. Бира и др. (2001) установлено, что наиболее достоверные результаты оценки стабильности СП получают при использовании микрообъемов (6–7 мкл) флуоресцеина натрия 0,1%. При этом их влияние на стабильность СП становится минимальным, в отличие от целой капли (30–40 мкл) диагностикума, использующейся в методике Норна.
Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. В связи с тем что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции — рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции слезы может и не снижаться, а иногда даже повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции слезы, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции, как это принято в практике большинства врачей. В указанных целях следует сначала измерить количество суммарной, а затем основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции слезы. Нужно отметить, что у пациентов с легкой формой ССГ, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить такие исследования нецелесообразно. Общепринятая и широко распространенная сейчас клиническая проба, характеризующая состояние суммарной слезопродукции, была предложена Ширмером. В целях исследования основной слезопродукции следует обратиться к пробе по Джонсу (1966), которая аналогична пробе Ширмера, но включает в себя предварительную инстилляционную анестезию.
Важную дополнительную информацию о состоянии слезопродукции позволяет дать исследование скорости секреции слезы. Разработанная В. В. Бржеским и соавторами методика основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиниловой, хлопчатобумажной и др.) нити, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого. Применение местных анестетиков или, наоборот, раздражающих веществ позволяет избирательно оценивать скорость основной или рефлекторной слезопродукции.
В целом арсенал диагностических методов, позволяющих получать разносторонние сведения о патогенезе, клиническом течении и особенностях функциональных расстройств у больных с ССГ в каждом конкретном случае, достаточно велик. Однако рациональный выбор этих методов в сочетании с правильным анализом их результатов неосуществим без соответствующего оснащения.
Лечение синдрома сухого глаза
Лечение больных с синдромом сухого глаза представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Оно включает использование как консервативных, так и оперативных методов. Наиболее широкое употребление получили так называемые препараты искусственной слезы (слеза натуральная, видисик, корнерегель, лакривит, офтагель, солкосерил), включающие в качестве основы гидрофильные полимеры. Закапанная в конъюнктивальную полость искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Кроме того, повышенная вязкость препаратов препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.
Препараты, применяемые для закапывания при лечении ССГ, должны соответствовать следующим характеристикам:
При выборе препарата нужно ориентироваться на исходные показатели стабильности СП и субъективные ощущения пациента при пробных четырехкратных инстилляциях сравниваемых лекарственных средств. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) закапывают с частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками глаза. Более подробно схемы проведения медикаментозной терапии лечения представлены в таблице.
В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны офтагель, слеза натуральная, видисик и корнерегель [3].
С давних времен применяются капли искусственной слезы. Среди большого числа зарегистрированных в России глазных капель искусственной слезы наибольшее распространение и признание получила слеза натуральная. Действующей субстанцией этого препарата является оригинальная композиция — дуасорб, водорастворимая полимерная система, которая в сочетании с естественной слезной жидкостью глаза улучшает состояние слезной пленки. Схема применения подбирается в каждом случае индивидуально. Слеза натуральная закапывается от 3 до 8 раз в день. Больной может отдать предпочтение комбинации глазных капель, например слеза натуральная (2–3 раза) и какая-либо гелевая композиция (2 раза). Побочным эффектом данного препарата является снижение качества и количества собственной слезной жидкости, но только при длительном применении.
Большой интерес среди используемых в настоящее время фармакологических средств вызывают препараты, содержащие карбомер. На отечественном рынке таким средством является препарат офтагель. Данный препарат представляет собой глазной гель, содержащий в качестве основного компонента карбомер 974Р в количестве 2,5 мг/г. Вспомогательные компоненты: бензалкония хлорид, сорбитол, лизина моногидрат, натрия ацетат, поливиниловый спирт и вода. Карбомер, входящий в состав препарата, представляет собой высокомолекулярное соединение, с помощью которого обеспечиваются длительное и прочное соединение с роговицей, а также увеличение вязкости слезы, утолщение муцинового и водных слоев слезной пленки. Контакт карбомера с роговицей длится до 45 мин. К положительным свойствам препарата можно отнести его способность пролонгировать всасывание других глазных препаратов при одновременном их применении. Во время лечения не рекомендуется носить мягкие контактные линзы. Жесткие контактные линзы следует накладывать не ранее чем через 15 мин после закапывания офтагеля. Он хорошо переносится, из побочных эффектов было отмечено легкое затуманивание зрения в течение 1–5 мин после закапывания [6].
Также к наиболее широко использующимся препаратам искусственной слезы повышенной вязкости относится видисик — гидрогель, способный длительно удерживаться на поверхности роговицы и конъюнктивы за счет высокой вязкости. Положительный эффект после закапывания обеспечивается свойством геля благодаря миганию век переходить из гелеобразного состояния в жидкое. После периода покоя структура геля вновь приобретает исходное состояние (так называемое тиксотропное свойство, которым обладает именно видисик). После закапывания геля практически полностью исчезают неприятные ощущения в глазу, при кератопатии ускоряется эпителизация роговицы. Доказано, что видисик удерживается в прекорнеальной слезной пленке в 7 раз дольше, чем обычные заменители слезы, и не обладает аллергенными свойствами. Назначение видисика на ночь позволяет избегать закладывания мазей для защиты роговицы. Но при длительном и постоянном использовании препарата может наблюдаться снижение продукции собственной слезы [7].
Одним из препаратов выбора при сухих кератоконъюнктивитах и дистрофических изменениях роговицы является корнерегель — стерильный гель с повышенной вязкостью, что способствует его длительному контакту с роговицей и конъюнктивой. Гель хорошо переносится больными, не вызывает ухудшение зрения. Помимо слезозамещающего действия, корнерегель обладает и лечебным свойством, повышая способность роговицы к реэпителизации. Высокая вязкость корнерегеля позволяет ограничиваться одной, максимум двумя инстилляциями в день. Также к положительным свойствам данного препарата следует отнести экономическую эффективность, что является актуальным для пациентов с хронической формой заболевания. Расчеты, проведенные С. Ю. Голубевым и А. В. Куроедовым [8], показали, что при длительном применении слезозамещающих жидкостей более экономичным для больного является видисик. Среди стимуляторов репаративных процессов роговицы наибольших расходов потребовало использование солкосерила и актовегина, а корнерегель оказался значительно экономичнее.
Одно из новых и очень важных направлений в лечении больных с ССГ предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотводящих путей. Эта процедура показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции (результат пробы по Ширмеру — менее 5 мм, по Джонсу — 2 мм и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит). В последнем случае окклюзия необходима даже при незначительном снижении основной секреции слезы (результат пробы по Джонсу — 8 мм и ниже).
Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили две: пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев.
С целью оценки эффективности планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей некоторые специалисты рекомендуют первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4–7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят те же изделия, но уже из нерассасывающегося силикона (сначала в верхний слезный каналец, а при недостаточном эффекте — и в нижний).
Также весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция покрытия слезной точки свободным конъюнктивальным лоскутом (Мурубу, 1996–2001). Последний заимствуют у бульбарной конъюнктивы или отсепаровывают от ресничного края века. Полученные результаты свидетельствуют о том, что достигаемый при этом эффект сравним с полимерной окклюзией слезных канальцев [9].
В заключение следует указать на то, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом сухого глаза, рассмотренная проблема все еще до конца не решена. Необходим дальнейший поиск новых, более действенных лечебных средств, ориентированных на компенсацию нарушений слезопродукции и стабильности слезной пленки.
Литература
Е. В. Полунина
О. А. Румянцева, доктор медицинских наук, доцент
А. А. Кожухов, кандидат медицинских наук
РГМУ, Международный центр офтальмохирургии и лазерной коррекции зрения, Москва