аритмическая проба что это

АРИТМИИ: диагностика и лечение

Аритмия (нарушение ритма сердца) — одна из самых распространенных патологий (15—25%) в практике кардиолога. Аритмия угрожает не только здоровью, но, в некоторых случаях, и жизни пациента. Известно, что 10% больных, выживших после острого инфаркта миокарда (ИМ), умирают в течение года. Основными факторами высокого риска внезапной смерти после ИМ являются желудочковые аритмии и сердечная недостаточность (СН).

Аритмии сердца — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты и регулярности ритма сердца.

Очень важно для врача установить основную причину заболевания, вызвавшую аритмию. Иногда это связано с определенными затруднениями, так как причины развития аритмии могут быть разными: экстракардиальными, кардиальными и идиопатическими (первичная электрическая болезнь сердца).

К экстракардиальным факторам развития аритмии относятся функциональные и органические поражения ЦНС, дисфункция вегетативной нервной системы, эндокринные заболевания, электролитный дисбаланс, механическая и электрическая травма, гипо- и гипертермия, чрезмерная физическая нагрузка, интоксикация алкоголем, никотином, кофе, лекарственными средствами. Особенно это касается симпатомиметиков, сердечных гликозидов, диуретиков, многих психотропных и иных средств, в том числе и антиаритмических.

Кардиальные факторы — это прежде всего ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, воспалительные и невоспалительные поражения миокарда, диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах.

Сегодня существует Европейский стандарт для диагностики и лечения аритмий. При подозрении на аритмию врач должен установить факт нарушений ритма, определить характер аритмии, ее причину, функциональный или патологический характер и решить вопрос о применении антиаритмической терапии. Для этих целей используются физикальные исследования, ЭКГ, суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру), пищеводная электрокардиография.

Для уточнения диагноза служат:

Согласно клинической классификации, аритмии разделяют по функциональному принципу: нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости и комбинированные аритмии. Нарушения функции автоматизма — это синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма; нарушения функции возбудимости — экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочков. К нарушениям проводимости относят блокады: синоаурикулярные, предсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые; асистолию желудочков. И наиболее сложные — комбинированные аритмии: синдром слабости синусового узла, ускользающие сокращения и ритмы, атриовентрикулярная диссоциация, синдром преждевременного возбуждения желудочков и парасистолия.

Все тахиаритмии разделяются на два типа.

Аритмии с узким комплексом QRS

Аритмии с широким комплексом QRS

Лечение назначается как при соответствующем суправентрикулярном ритме, если же частота желудочковых сокращений превышает 200 — как при синдроме WPW.

Атриовентрикулярная блокада

I степень. Удлиненный постоянный интервал PR (0,20 с) лечения не требует и может рассматриваться как вариант нормы или быть вызван ваготонией, часто возникающей после применения дигиталиса.

II степень. Мобитц I (Венкебах). На ЭКГ регистрируется узкий комплекс QRS с прогрессирующим увеличением интервала PR до выпадения комплекса QRS, после чего последовательность повторяется. Наблюдается при интоксикации дигиталисом, ваготонии, нижнем инфаркте миокарда. Обычно лечения не требует; при симптоматическом характере аритмии вводят в вену атропин 0,6 мг (введение повторяют три-четыре раза). В некоторых ситуациях используется временный водитель ритма.

Мобитц II. Интервал PR фиксирован, комплексы периодически выпадают в соотношении 2:1, 3:1 или 4:1, комплекс QRS широкий. Обычно встречается при поражении проводящей системы или инфаркте миокарда. Такой ритм опасен для жизни, часто приводит к полной AV-блокаде. Для устранения патологии назначают водитель ритма.

III степень (полная AV-блокада). Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Наблюдается при поражении проводящей системы сердца, инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисом. Если отсутствует преходящее сочетание полной AV-блокады с бессимптомной врожденной блокадой сердца или с нижним инфарктом миокарда, показан постоянный водитель ритма.

Синдром предвозбуждения (WPW)

Проведение импульса осуществляется через дополнительный путь между предсердиями и желудочками. Для ЭКГ характерны короткий интервал PR и слившиеся, направленные вверх комплексы QRS (волна «дельта»).

На этапе лечения важно подобрать наиболее эффективный с точки зрения соответствия спектра воздействия и характера аритмии и в то же время максимально безопасный препарат. Рассмотрим некоторые из этих лекарственных средств, наиболее часто используемых практикующим врачом.

Все современные антиаритмические средства делятся на три группы.

Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы.

Эти вещества — мембраностабилизаторы — блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Однако следует помнить, что увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.

Группа 1 А с умеренным замедлением проведения.

Группа 1 В с минимальным замедлением проведения.

Группа 1 C с выраженным замедлением проведения.

Группа 2. β-адреноблокаторы.

В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Типичным представителем β-адреноблокаторов является пропранолол.

Пропранолол — УД — 0,5-1 мг/мин в/в до 0,15-0,2 мг/кг; ПД — внутрь 10—200 мг через 6 ч; ПЭ — брадикардия, AV-блокада, ЗСН, бронхоспазм.

Группа 3. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия.

Группа 4. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы.

Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса — у верапамила и дилтиазема.

Верапамил — УД – 2,5—10 мг в/в; ПД — внутрь 80—120 мг три-четыре раза в день; ПЭ — AV-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.

При аритмиях применяются и препараты других классов: препараты калия, дигоксин, аденозин.

Дигоксин — УД — внутрь в/в 0,75-1,5 мг в течение 24 ч; ПД — внутрь, в/в 0,125-0,25 мг ежедневно; ПЭ — тошнота, AV-блокада, суправентрикулярная и желудочковая аритмия.

Аденозин — в/в 6 мг болюс, если нет эффекта, 12 мг; ПЭ — преходящая артериальная гипотензия или асистолия предсердий.

Следует помнить, что все без исключения антиаритмические препараты могут оказывать токсическое воздействие. Это в большей степени относится к препаратам группы 1 А, которые вызывают удлинение интервала QT в сочетании с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией (типа «пируэт»), трепетанием/мерцанием желудочков, желудочковой тахикардией. В этом случае необходима отмена препарата, если приведенный к ЧСС интервал QT удлинен более чем на 25% (QT нужно разделить на квадратный корень из величины интервала RR).

Итак, при назначении антиаритмических лекарственных средств обязательно наблюдение за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT). Если у пациента в анамнезе печеночная или почечная недостаточность, дозы должны быть снижены. Нельзя назначать антиаритмические средства больным после перенесенного острого инфаркта миокарда с бессимптомными желудочковыми аритмиями, так как это повышает риск смертельного исхода заболевания.

Л. Н. Романова, кандидат медицинских наук, доцент
НГМА им. С. М. Кирова, Нижний Новгород

Источник

Аритмическая проба что это

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

Пробы с физической нагрузкой при нарушениях ритма и проводимости сердца

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(3): 239-248

Трешкур Т. В., Бернгардт Э. Р. Пробы с физической нагрузкой при нарушениях ритма и проводимости сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(3):239-248.
Treshkur T V, Berngardt E R. Exercise stress tests in heart rhythm and conduction disturbances. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2020;13(3):239-248.
https://doi.org/10.17116/kardio202013031239

В работе представлен анализ данных литературы, свидетельствующий о том, что клинические и электрокардиографические характеристики нарушений ритма и проводимости сердца, полученные в ходе проб с физической нагрузкой, несут полезную информацию, помогающую не только быстрее поставить диагноз, но и выбрать тактику ведения пациентов. Текст иллюстрирован клиническими примерами из собственной практики. В современных условиях тест с нагрузкой является вполне доступным исследованием как по наличию необходимой аппаратуры (велоэргометр, тредмил), так и по наличию квалифицированных специалистов.

Пробы с физической нагрузкой (ФН) в клинической практике были предложены для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. В ходе пробы оценивались толерантность к ФН, изменения сегмента ST, жалобы пациента, индекс Робинсона («двойное произведение») и др. Нагрузочные пробы с ЭКГ-контролем в настоящее время используются как самостоятельно, так и в дополнение к визуализирующим методам диагностики ИБС. Обоснованием применения ФН в качестве провоцирующего фактора является ее физиологический характер воздействия на организм, в том числе на сердечно-сосудистую систему [2].

В диагностике аритмий и блокад сердца ведущим методом является ЭКГ, а холтеровское мониторирование (ХМ), в том числе многосуточное телемониторирование, имплантируемые ЭКГ-регистраторы значительно расширяют ее диагностические возможности [3]. Что касается проб с ФН при аритмиях, то они используются недостаточно, поэтому смело можно сказать, что в этом вопросе остаются «белые пятна».

Цель нашей работы — объединение довольно разрозненных литературных данных, касающихся информативности проб с ФН у пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Мы представляем материал в виде неструктурированного обзора литературы, а для убедительности иллюстрируем его клиническими примерами из нашей практики, не вступающими в противоречие с мнением экспертов в этих вопросах.

Прежде всего, следует отметить, что существует ряд состояний, когда проведение пробы с ФН целесообразно не только для диагностики, но и для определения дальнейшей тактики ведения больного с нарушениями ритма и проводимости. Это касается оценки функции синусового узла (СУ), больных с атриовентрикулярными (АВ) блокадами, феноменом WPW, фибрилляцией предсердий (ФП) и желудочковыми аритмиями (ЖА) покоя.

Применение нагрузочных проб при дисфункции СУ

Мониторирование ЭКГ является первым этапом в диагностике брадиаритмий. В тех случаях, когда данные ХМ непоказательны, а подозрение на дисфункцию СУ все же остается, оправдано проведение пробы с ФН [3].

Одним из проявлений нарушения функции СУ является хронотропная недостаточность сердца, определяемая по так называемому хронотропному индексу. Его вычисляют по результатам пробы с ФН (используется протокол максимальной переносимости, лимитированной симптомами нагрузки). Он представляет собой отношение разности между пиковой ЧСС на максимуме нагрузки и ЧСС покоя (хронотропный ответ) к разности между предсказанной по возрасту максимальной ЧСС, вычисляемой по формуле «220 — возраст», и ЧСС покоя (хронотропный резерв) [4]. Полагают, что в норме величина хронотропного индекса ≥80%. Оценка хронотропной недостаточности по хронотропному индексу лимитирована ситуациями, когда проба прекращается до момента достижения субмаксимальной ЧСС, например, в связи с развитием ишемии миокарда, значимого подъема артериального давления, выраженной одышки или неспособности больного продолжать нагрузку вследствие физической усталости и др. Нужно отметить, что ни один из существующих неинвазивных диагностических методов оценки функции СУ не является «золотым стандартом» [5].

У лиц с выраженной брадикардией в покое адекватный ответ ЧСС, полученный в ходе пробы с ФН, практически исключает синдром слабости СУ и делает нецелесообразным дополнительное обследование (чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), тилт-тест и т.д.). При наличии симптомов, ассоциированных с хронотропной недостаточностью во время ФН, проведение пробы позволяет выявить ишемический механизм дисфункции СУ.

В качестве демонстрации представляем фрагменты ЭКГ пробы с ФН пациента 63 лет (в прошлом мастера спорта по фехтованию), у которого на ЭКГ в покое регистрировались участки синоатриальной блокады 2:1 (рис. 1). На высоте теста ЧСС достигла 136 уд./мин. Хронотропный индекс составил 85%. Таким образом, результаты пробы с ФН показали, что прирост ЧСС во время нагрузки достаточен, проведения ЭФИ не требуется и показаний для имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) нет. Нарушения ритма в покое, скорее всего, носят «вагусный» характер (рис. 2).

Рис. 1. ЭКГ у пациента 63 лет: ЧСС 50 в 1 мин; интермиттирующая синоатриальная блокада 2:1 в покое, периодически возникающие выскальзывающие комплексы QRS из АВ-соединения.

Рис. 2. ЭКГ во время пробы с ФН у пациента 63 лет с подозрением на синдром слабости СУ (спортсмен в прошлом).
а — в претесте ЧСС 50 в 1 мин; б — на высоте пробы с ФН ЧСС 136 в 1 мин; в — ранний восстановительный период. Представлены отведения: D — Dorsalis, A — Аnterior. Объяснение в тексте.

Пробы с ФН у пациентов с АВ-блокадами

Задачи пробы с ФН у пациентов с нарушениями АВ-проводимости зависят от характера блокады. Так, в случаях полной врожденной АВ-блокады в ходе теста необходимо оценить адекватность и стабильность замещающего ритма, особенно у людей, ведущих активный образ жизни или участвующих в соревновательных видах спорта (рис. 3) [6].

Рис. 3. ЭКГ пациента 18 лет с АВ-блокадой III ст. во время ВЭМ с целью оценки функции замещающего водителя ритма.
а — в претесте; б, в — во время ФН. Отведение D. Объяснение в тексте.

Рассмотрим следующие клинические случаи. У пациента 18 лет без каких-либо жалоб, ведущего активный образ жизни, на ЭКГ обнаружена полная поперечная блокада с замещающим ритмом с ЧСС 53 уд./мин (рис. 3). Ширина комплексов QRS замещающего ритма (с признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса) была 130 мс, что может указывать на источник замещающего ритма в желудочках. ЭКГ для сравнения у пациента не было. Учитывая отсутствие анамнестических, объективных и инструментальных данных о сердечно-сосудистой патологии, можно было предположить, что эта блокада является врожденной. Для решения вопроса о необходимости имплантации ЭКС была проведена велоэргометрия (ВЭМ). Толерантность к нагрузке оказалась высокой (200 Вт, 3 мин), при этом частота замещающего ритма достигла 100 в 1 мин, что свидетельствовало об узловом характере источника ритма (идиовентрикулярный ритм был бы более ригидным) на фоне блокады правой ножки пучка Гиса. Имплантация ЭКС в данном случае была не показана [6].

У пациентки 19 лет с врожденной АВ-блокадой III ст. (рис. 4 а) результаты пробы с ФН показали иной результат. В покое синусовый ритм был с частотой 96 в 1 мин, замещающий ритм — с частотой 55 в 1 мин. Во время нагрузки синусовый ритм участился до 150 в 1 мин, а замещающий — до 120 в 1 мин. Замещающий ритм с узкими комплексами и его учащение при нагрузке — указание на узловое происхождение. Появление частой полиморфной желудочковой эктопии послужило критерием для прекращения нагрузочной пробы (рис. 4 б). ХМ выявило более 20 тыс. полиморфных (3 вида) желудочковых экстрасистол за 1 сут, а также 18 эпизодов пауз длительностью более 3 с за счет блокады выхода импульса из АВ-соединения. Несмотря на бессимптомный характер нарушений ритма и проводимости, пациентке была показана имплантация ЭКС.

Рис. 4. ЭКГ пациентки 19 лет с врожденной АВ-блокадой III ст. во время ВЭМ с целью оценки функции замещающего водителя ритма.
а — в претесте; б — во время ФН. Отведение V6. Объяснение в тексте.

Что касается пробы с ФН у лиц молодого возраста со значимой АВ-блокадой I ст. или АВ-блокадой II ст. I типа, то нагрузочное тестирование также показано для решения вопроса о возможности участия в спортивных соревнованиях [6]. Проведение проб с ФН (велоэргометрия, тредмил-тест, а иногда бывает достаточной и оценка изменений при нагрузке в ходе ХМ) в ряде случаев помогает выявить причину/характер нарушений проводимости, например, диагностировать ишемическую блокаду. Кроме того, пробы с нагрузкой позволяют обнаружить скрытые нарушения АВ-проведения, частотнозависимые блокады, а также появление желудочковых нарушений ритма на фоне АВ-блокады, которые могут явиться неблагоприятным прогностическим фактором [6, 7].

Причинами симптомов, ассоциированных с ФН, могут быть развитие или прогрессирование нарушений АВ-проведения [8]. Как правило, прогрессирующее ухудшение АВ-проведения при нагрузке наблюдается у пациентов с дистальными АВ-блокадами, и проба с ФН в ряде случаев помогает определить топику АВ-блокады [9—11]. Это основано на различной чувствительности клеток атриовентрикулярного узла и структур Гиса—Пуркинье к симпатическим влияниям (проводимость в АВ-узле в ответ на выброс катехоламинов улучшается, а в системе Гиса—Пуркинье не меняется). Еще большую уверенность в дистальном характере АВ-блокады придает ее появление при ФН на фоне уже имеющегося нарушения внутрижелудочкового проведения (блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) и передне-верхнего разветвления ЛНПГ). Дистальные АВ-блокады — показание к электрокардиостимуляции. Следующий клинический случай наглядно это демонстрирует (рис. 5).

Рис. 5. Проба с ФН у пациентки 45 лет с АВ-блокадой I ст.
а — ЭКГ в покое (при поступлении); б — ЭКГ во время ВЭМ (I ступень, 1 мин, 25 Вт). Объяснение в тексте.

Больная 45 лет доставлена в клинику бригадой скорой помощи после потери сознания, возникшей у нее внезапно после подъема на 10-й этаж. На снятой в покое ЭКГ — синусовая брадикардия с частотой 51 в 1 мин, АВ-блокада — I ст. (PQ = 260 мс) и блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ ( Рис. 6. Проба с ФН у пациента 37 лет с феноменом WPW (отведение V6).
а — до нагрузки регистрируется дельта-волна; б — на высоте теста при ЧСС 140 в 1 мин признаки предвозбуждения исчезли (момент исчезновения дельта-волны отмечен стрелкой).

У пациентов с синдромом WPW определение рефрактерности ДПП является особенно актуальным в связи с тем, что в случае возникновения фибрилляции предсердий (ФП) из-за быстрого проведения по ДПП имеется высокий риск развития фибрилляции желудочков [20]. У пациентов с ФП и WPW анализ самого короткого R-R интервала с признаками предвозбуждения позволяет оценить особенности ДПП. В проспективном исследовании у взрослых пациентов признаки предвозбуждения, сохраняющиеся в ходе пробы с ФН, с высокой степенью чувствительности (96%), но низкой специфичностью (17%) связаны с уменьшением самого короткого R-R интервала с признаками предвозбуждения в комплексах при ФП [21]. Несмотря на то, что большинство данных по этому вопросу получено в ходе эндо-ЭФИ, R-R интервал в пределах 220—250 мс и особенно менее 220 мс чаще наблюдался у пациентов с синдромом WPW, переживших остановку сердца [22, 23].

Пробы с ФН при ФП

При наличии у больного ФП имеются определенные показания для выполнения пробы с ФН [24]. Во-первых, она показана при подозрении на ИБС и планировании терапии антиаритмическими препаратами (ААП) IС класса. Во-вторых, проба с ФН используется для оценки адекватности контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) у пациентов с постоянной или персистирующей ФП (как правило, ограничивается значениями 90—115 в 1 мин в ходе умеренной ФН). Наконец, проведение пробы с ФН оправдано с целью провокации ФП у пациентов с подозрением на пароксизмы, индуцируемые нагрузкой. Особенно это касается больных с признаками WPW и приступами «сердцебиения». В этой связи следует иметь в виду, что у лиц с ДПП довольно часто наблюдается ФП, которая в таком сочетании может иметь неблагоприятный прогноз. В случае короткого рефрактерного периода ДПП при ФП высока вероятность развития фибрилляции желудочков.

Пробы с ФН при врожденном синдроме удлиненного интервала QT (ВСУИ QT)

Важнейший диагностический признак ВСУИ QT — превышение нормальных значений длительности интервала QT [25]. Проба с ФН у пациентов с ВСУИ QT помогает выявить не только изменения интервала QT в ответ на нагрузку (например, вместо укорочения может наблюдаться его удлинение), но и другие показатели, имеющие диагностическую ценность: хронотропную недостаточность, альтернацию зубца Т, желудочковую тахикардию (ЖТ). Вследствие того, что измерение интервала QT во время ФН затруднено, предложены способы оценки интервала QT в восстановительную фазу теста. Такой подход особенно полезен, когда у пациента имеется «нормальная» ЭКГ в покое [26]. В этом случае измерение QTc проводится на 3-й минуте восстановительного периода, и увеличение QTc более чем на 30 мс расценивается как диагностически значимое [27].

Основной задачей теста с ФН у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы по поводу данного синдрома, является оценка их влияния на снижение ЧСС и подавление желудочковых аритмий при максимальной ФН [27].

Пробы с ФН при синдроме Бругада

Несмотря на то что синдром Бругада является вагозависимым заболеванием, ценность теста с ФН заключается в том, что данные, полученные в ходе пробы, позволяют в некоторых случаях дифференцировать истинные изменения с бругадоподобными, которые встречаются при другой патологии и применении ряда лекарственных средств [28]. Так, исчезновение/уменьшение элевации ST на высоте ФН с ее возобновлением сразу после нагрузки больше характерно для истинного синдрома Бругада [29, 30]. Элевация сегмента ST наиболее ярко проявляется на высоте нагрузки обычно у носителей мутации SCN5A [29].

Мирового опыта применения проб с ФН при этом синдроме явно недостаточно, данные носят противоречивый характер. Если симптоматика при подозрении на это редкое заболевание связана с ФН, то пробу имеет смысл выполнить в комплексе с фармакологическим тестом [29].

Пробы с ФН при катехоламинэргической полиморфной желудочковой тахикардии

Проба с ФН является наиболее надежным методом в диагностике этого синдрома (класс показаний 1А) [31]. Заболевание диагностируется у молодых пациентов без структурных изменений в сердце с нормальной ЭКГ покоя, но с двунаправленной ЖТ или полиморфными желудочковыми эктопическими комплексами (ЖЭК)/ЖТ, возникающими при ФН [32]. Как правило, появление мономорфных ЖЭК наблюдается с момента начала ФН, при этом порог значения ЧСС, при которых они возникают, индивидуальный (обычно от 110 до 130 в 1 мин). С ростом ЧСС увеличивается количество полиморфных ЖЭК вплоть до двунаправленной или полиморфной ЖТ. С прекращением ФН аритмия постепенно исчезает. У пациентов с диагностированной катехоламинэргической полиморфной ЖТ проба с ФН должна периодически повторяться с целью коррекции дозы бета-адреноблокаторов и для определения порога той ЧСС, при которой появляются ЖЭК. Основная рекомендация пациенту по результатам пробы с ФН — не достигать пороговой ЧСС в его повседневной жизни. Необходимо помнить, что регистрация парных и высококомплексных ЖЭК при ФН связана с высоким риском последующих аритмических событий и предполагает интенсификацию терапии (флекаинид, ИКД, левосторонняя симпатическая денервация) [33].

Пробы с ФН при аритмогенной дисплазии/кардиомиопатии правого желудочка (АД/КПЖ)

Тест с ФН рекомендован пациентам с АД/КПЖ с целью выявления стресс-индуцированной ЖА/ЖТ, которая встречается при этом заболевании, особенно мономорфной ЖТ с комплексами по типу блокады ЛНПГ. Следует отметить, что у больных с АД/КПЖ, несмотря на лечение, могут регистрироваться ЖЭК, и их количество довольно вариативно от теста к тесту с ФН [34]. Значительная вариабельность желудочковой аритмии затрудняет использование данных пробы с ФН в стратификации рисков при этом заболевании [35].

Обнаружено, что при АД/КПЖ с десмосомными мутациями ЖА чаще выявляются именно в ходе пробы с ФН [36]. Поэтому индуцированные ФН и прогрессирующие по комплексности мономорфные ЖЭК могут указывать на возможную АД/КПЖ и необходимость дальнейшего диагностического поиска в этом направлении.

В представленном нами клиническом примере у женщины 38 лет АД/КПЖ манифестировала появлением и прогрессированием нарушений ритма во время пробы с ФН от одиночной желудочковой эктопии до неустойчивой ЖТ (рис. 7). Эпизодов синкопе не было, эпсилон-волна носила преходящий характер. Во время радиочастотной абляции желудочкового эктопического очага был взят биоптат. Гистологическое исследование показало, что остаточная площадь кардиомиоцитов в биоптате выходного тракта правого желудочка составила 12%. У пациентки также была выявлена мутация p.R312W в гене TMEM43, описанная А. Haywood и соавт. [37].

Рис. 7. Неустойчивая нагрузочная ЖТ у пациентки 38 лет с АД/КПЖ.
В претесте ЖА не регистрировалась. Объяснение в тексте.

Нагрузочные тесты при ЖА

Важным методом обследования пациентов с ЖА является ХМ. Однако многие вопросы, касающиеся клинических особенностей ЖА, могут остаться нерешенными, в частности, установление связи ЖА с ФН как одной из основных ее характеристик.

Как упоминалось выше, проба с ФН долгое время была важнейшим методом неинвазивной диагностики ИБС. Критерием положительного теста служили полученные в ходе нагрузки клинические и ЭКГ-признаки ишемии миокарда, критерием отрицательного теста — отсутствие этих признаков при достижении субмаксимальной ЧСС. Тест считался сомнительным при неполном наборе признаков ишемии (например, появление стенокардии без изменений на ЭКГ и т.п.). Другим вариантом сомнительной пробы с ФН является ситуация, когда прогрессирующая ЖА служит единственным критерием прекращения нагрузки. Известно, что ишемия может провоцировать ЖА, которые опережают появление депрессии сегмента ST и стенокардии. При нагрузочной ЖА необходимо в первую очередь исключить ее ишемический генез, поэтому проба с ФН, как и ХМ, относится к первому классу показаний у больных с ЖА [38].

Задачами нагрузочной пробы в отношении ЖА являются интерпретация изменений ЭКГ и оценка «поведения» ЖА во время ФН. В дальнейшем, в комплексе с клиническими данными и данными, полученными при пробе с ФН, возможно выделить наиболее «злокачественные» ЖА. Так, положительная проба с ФН при возникновении или усугублении ЖА на фоне ишемических изменений ЭКГ свидетельствует о ее ишемическом характере. В этой ситуации последующие действия определены существующими рекомендациями — адекватная терапия, решение вопроса о проведении коронароангиографии и выбор метода реваскуляризации миокарда [39, 40]. Если ЖА во время ФН не сопровождается ишемическими изменениями сегмента ST и стенокардией, но при этом служит критерием прекращения нагрузочного теста, характер аритмии может остаться неясным [1]. Факт, что индуцируемая в ходе нагрузочной пробы ЖТ ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, требует дополнительных исследований (например, стресс-ЭхоКГ, радионуклидные методы, МРТ и др.) [2].

После исключения ишемической нагрузочной ЖА в качестве возможной причины необходим поиск другой патологии, которая может иметь непосредственную связь с аритмией. В любом случае анализ желудочковой эктопической активности не может рассматриваться в отрыве от участия в аритмогенезе автономной нервной системы (АНС) как важнейшего компонента «треугольника взаимоотношений» АНС—ЖА—ААП [41].

С.П. Голицын одним из первых обратил внимание, что роль АНС наиболее убедительна в генезе аритмий у пациентов без органических изменений миокарда и ИБС, а нарушения нейровегетативной регуляции представляются единственной реальной причиной ЖА. Определив возможное участие в желудочковом аритмогенезе вегетативной дисфункции, можно прогнозировать и эффективность ААП [42]. Так, при нагрузочных или так называемых симпатозависимых, катехоламинчувствительных ЖА следует ожидать эффективность препаратов с бета-адреноблокирующими свойствами [43].

Особую группу составляют пациенты, у которых проба с ФН отрицательная с точки зрения ИБС, а регистрируемая в покое ЖА во время ФН исчезает. В этом случае нарушения ритма условно носят вагозависимый характер. До определенного времени считалось, что вагусные влияния обладают протективными свойствами, однако есть данные о том, что гиперпарасимпатикотония иногда способствует развитию опасных аритмий, в том числе фатальных [44]. Существование вагусных ЖА косвенно подтверждается эффективностью ААП с холинолитической активностью в этих случаях [45].

Наш опыт свидетельствует о том, что в лечении вагусных форм ЖА препаратами выбора должны быть ААП с ваголитическими свойствами [46, 47].

Проба с ФН в случаях необходимости назначения ААП I класса проводится, во-первых, для исключения ИБС, во-вторых, для изучения характера ЖА. Для прогнозирования эффективности ААП нагрузочный тест может дополняться фармакологической пробой. На рис. 8 показан суточный тренд ЖА пациентки 47 лет, у которой на высоте ВЭМ желудочковая эктопия полностью исчезала. Видно, что на время активности ААП желудочковая эктопия полностью отсутствует.

Рис. 8. Фармакологическая проба с ААП у пациентки 47 лет во время ХМ.
Стрелками обозначено время начала и окончания действия лекарственного средства. Объяснение в тексте.

В смешанных случаях (когда ЖА существует и днем, и ночью, но при этом прогрессирует при ФН) у пациентов без ИБС и выраженных структурных изменений миокарда (например, значительной гипертрофии левого желудочка) возможна комбинация препаратов – назначение бета-адреноблокатора днем и ААП с ваголитическими свойствами вечером [44].

Как известно, неустойчивая ЖТ в покое (даже в претестовой фазе пробы) не служит противопоказанием для проведения теста с ФН [37]. Представленное ниже клиническое наблюдение за пациентом 65 лет с ИБС во время ФН помогло разобраться в характере его аритмии (рис. 9). До теста и во время разговора с больным о его болезни регистрировалось большое количество ЖЭК, эпизоды неустойчивой полиморфной ЖТ, субъективно пациентом неощущаемые. Он не скрывал, что волнуется перед исследованием, так как решался вопрос о дальнейшей тактике его ведения. Следует отметить, что за 5 дней до тредмил-теста ему была выполнена коронароангиография, на которой значимого стенозирования артерий обнаружено не было. С первых секунд нагрузки все ЖЭК исчезли. Была выполнена 2-я ступень нагрузки, проба прекращена в связи с усталостью ног (стандартный протокол Bruce), достигнута ЧСС 116 в 1 мин (75% от максимальной). Толерантность к ФН средняя (7 МET). Усиление эктопической активности в претесте было связано с «предстартовым волнением», что, собственно, и подтвердили результаты выполненных на следующий день ментальных проб [47]. Лечение анксиолитическим препаратом в течение 2 мес (рекомендация психотерапевта) оказалось эффективным — назначения ААП не потребовалось.

Рис. 9. ЭКГ во время выполнения тредмил-теста у больного 65 лет с ИБС.
Объяснение в тексте.

Таким образом, выбор ААП осуществляется индивидуально с учетом клинической картины, субъективной переносимости и поведения ЖА во время ФН и во многом зависит от преобладания в аритмогенезе активности того или иного звена АНС, определенного в том числе по результатам нагрузочного тестирования. В случае необходимости нагрузочные пробы всегда могут быть дополнены ментальными и парными фармакологическими тестами.

Заключение

Как уже упоминалось, проба с ФН является одним из наиболее изученных, физиологических и достоверных способов усиления симпатических влияний на сердце. Уникальность применения нагрузочных проб при самой разной патологии заключается в стандартизации метода, возможности быстро получить результат, убедиться в воспроизводимости ряда показателей и нарушений в одинаковых условиях, одномоментно с ФН оценивать ряд параметров гемодинамики, документировать связь субъективной симптоматики с изменениями на ЭКГ, а по сравнению с ХМ — регулировать уровень выполняемой нагрузки под врачебным контролем и возможность оказать экстренную помощь.

Тем не менее вопрос о выполнении нагрузочных проб при патологии, связанной с нарушениями ритма и проводимости, должен решаться индивидуально с учетом клинической ситуации. Следует подчеркнуть целесообразность выполнения исследования именно в тех случаях, где прослеживается связь жалоб с ФН. Правильный отбор пациентов для исследования, четко поставленные задачи, соблюдение показаний и противопоказаний к проведению нагрузочного теста, постоянный мониторный контроль за ЭКГ делает пробы с ФН у пациентов с аритмиями достаточно безопасными.

Нельзя не согласиться с мнением ведущих специалистов нашей страны в области применения нагрузочных проб, что многие высокотехнологичные и дорогостоящие диагностические методы есть только в крупных медицинских центрах, а пробы с ФН можно выполнять амбулаторно на всех этапах оказания помощи пациентам в специально оборудованном кабинете в сопровождении одной медсестры и одного врача [1].

Практическая значимость, информативность, изученность и доступность проб с ФН под контролем ЭКГ — все это должно способствовать расширению сферы применения нагрузочных тестов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник