Метотрексат vs Арава
#1 Bonny
#2 Дрофа
Bonny (10.4.2012, 19:52) писал:
#3 Рита
Артрит, гипермобильность суставов.
1/2 таблетки метипреда.
Классическая гомеопатия с 21.03.2012 г
#4 infinity
Рита (10.4.2012, 20:02) писал:
#5 Bonny
Дрофа (10.4.2012, 20:00) писал:
#6 infinity
Арава является эффективным базисным препаратом лечения ревматоидного артрита. Положительным моментом может служить быстрое развитие эффекта лефлуномида с появлением клинического улучшения через месяц приема препарата, а у ряда пациентов уже через 2 недели лечения, последующим нарастанием эффекта в течение 6–12 месяцев.
Назначение лефлуномида наиболее показано больным до 50 лет, с умеренной и высокой степенью активности, давностью РА менее 10 лет, отсутствием анкилозов в суставах. При использовании препарата в лечении пациентов старше 50 лет эффект Аравы развивается позднее, в среднем через 3 месяца.
Учитывая эффект препарата при недифференцированном артрите, возможным является расширение показаний к его применению с назначением при первых проявлениях артрита у пациентов с умеренной и высокой клинико-лабораторной активностью.
Переносимость лефлуномида является хорошей, отменен препарат из–за побочных реакций был у 10% больных.
Хорошее соотношение эффективности и безопасности лефлуномида позволяет рекомендовать его для базисной терапии ревматоидного артрита и других артритов.
#7 Дрофа
Bonny (10.4.2012, 20:24) писал:
infinity (10.4.2012, 20:27) писал:
#8 Люся
РА (больше похожий на ББ) с 12 лет.
03.04.2013. мне подарили новое здоровое левое колено)))
#9 Катя
Делай что должен и будь что будет.
В любви и в медицине нельзя говорить двух слов-всегда и никогда!
#10 Bonny
Рита (10.4.2012, 20:02) писал:
Да, Рита, я читала про отмывание Аравы. Процедура не актуальна, сыну год и 9, самое время расправится, наконец, с артритом)) А там видно будет.
infinity (10.4.2012, 20:27) писал:
Арава является эффективным базисным препаратом лечения ревматоидного артрита. Положительным моментом может служить быстрое развитие эффекта лефлуномида с появлением клинического улучшения через месяц приема препарата, а у ряда пациентов уже через 2 недели лечения, последующим нарастанием эффекта в течение 6–12 месяцев.
Назначение лефлуномида наиболее показано больным до 50 лет, с умеренной и высокой степенью активности, давностью РА менее 10 лет, отсутствием анкилозов в суставах. При использовании препарата в лечении пациентов старше 50 лет эффект Аравы развивается позднее, в среднем через 3 месяца.
Учитывая эффект препарата при недифференцированном артрите, возможным является расширение показаний к его применению с назначением при первых проявлениях артрита у пациентов с умеренной и высокой клинико-лабораторной активностью.
Переносимость лефлуномида является хорошей, отменен препарат из–за побочных реакций был у 10% больных.
Хорошее соотношение эффективности и безопасности лефлуномида позволяет рекомендовать его для базисной терапии ревматоидного артрита и других артритов.
Звучит очень заманчиво. infinity, а ты что принимаешь из базиса и как долго?
Дрофа (10.4.2012, 20:37) писал:
Дрофа, ты ведь на метотрексате сейчас? Он справляется? Как долго ждала эффекта от аравы? Начинала с метотрексата или с аравы? В подписи прочитала, что принимаешь довольно большую дозу вольтарена. А я надеялась, когда базис заработает, НПВС и ГКС будут не нужны.
Люся (10.4.2012, 23:03) писал:
Люся, а метотрексат справляется? Как долго накапливался?
Катя (11.4.2012, 0:31) писал:
Катя, а через какой промежуток ты почувствовала улучшение от Аравы? Начала принимать в период обострения или ремиссии?
#11 Люся
РА (больше похожий на ББ) с 12 лет.
03.04.2013. мне подарили новое здоровое левое колено)))
#12 Lina
Подключили мабтеру и после неё продолжаю пить араву.
Сейчас больше донимают артрозы, но это уже другая тема.
Удачи тебе в принятии решения!
Арава 20мг с 2008 года.
НПВП, акласта, кальцемин адванс, квамател, трентал, препараты для печени..
#13 SagaanDara
с августа 2011 Арава 20 мг, Акласта, БАД Nutrilite «Ca, Mg, vit.D», из гомеопатии Артрофоон, из мазилок Вольтарен гель, глицирам. тибетские лекарства. Ремикейд.
Эндопротезирование правого коленного сустава 17 октября 2011
С августа 2011 г. обхожусь без НПВС. С 16 марта 2012 г. ушла от гормонов. Типа вроде ремиссия.
#14 Дрофа
Bonny (11.4.2012, 0:54) писал:
#15 Аня
Bonny (10.4.2012, 22:54) писал:
РА с 1990 года.
Арава с 06.2008г
1.5 табл. Метипреда (с лета 2009г), Кальцемин Адванс
ДОРОГУ ОСИЛИТ ИДУЩИЙ
#16 Елена2011
#17 Катя
Катя, а через какой промежуток ты почувствовала улучшение от Аравы? Начала принимать в период обострения или ремиссии?
Делай что должен и будь что будет.
В любви и в медицине нельзя говорить двух слов-всегда и никогда!
#18 Nadia_1
#19 юла
#20 Bonny
Lina (11.4.2012, 3:31) писал:
SagaanDara (11.4.2012, 3:57) писал:
Дрофа (11.4.2012, 8:03) писал:
Дрофа, ужас какой, похоже на сильнейшую аллергическую реакцию.
Елена2011 (11.4.2012, 13:52) писал:
Елена2011, почитала еще раз про процедуру отмывания углем. Жесть, конечно. Оказывается, отмываться от аравы надо не только перед планируемой беременностью, но и в случае возникновения сильных побочек.
Nadia_1 (11.4.2012, 22:53) писал:
юла (11.4.2012, 23:49) писал:
Новое в лечении ревматоидного артрита
В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.
Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.
Ревматоидный артрит в цифрах
По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.
Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.
Новейшие принципы лечения РА
В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.
Принцип первый – ранее выявление
Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.
Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:
ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.
Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.
Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии
Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:
Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.
Принцип третий – сокращение симптоматической терапии
Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.
Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.
Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.
Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.
В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).
Принцип четвертый – двигательная активность
Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.
Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.
Препараты для медикаментозного лечения
Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.
Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.
НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.
Глюкокортикоидные гормоны
Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.
Синтетические базисные противовоспалительные препараты
Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.
Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны
Ревматоидный артрит: Метотрексат Vs Арава
Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся неуклонно прогрессирующим деструктивным поражением суставов и широким спектром внесуставных (системных) проявлений.
По данным Всемирной организации здравоохранения РА уже давно превратился из медицинской в социально-экономическую проблему XXI века. Основанием для подобного вывода послужили следующие факты.
РА – широко распространенное заболевание – им страдает более 1% населения Земли. Через 12-15 лет от начала заболевания примерно 70% пациентов теряют трудоспособность, а треть становится полными инвалидами. При этом 75% больных становятся инвалидами в до пенсионном возрасте – женщины до 44 лет, а мужчины до 49 лет. Жизненный прогноз пациентов с РА столь же неблагоприятен, как и при онкологических заболеваниях (лимфогранулематоз IV стадии), инсулин-зависимом сахарном диабете, инсульте и трехсосудистом поражении коронарных артерий. Средняя продолжительность жизни больных РА на 10-15 лет короче ожидаемых возрастных уровней, а 5-летняя выживаемость при системных вариантах этого заболевания не превышает 50%.
Экономический ущерб, причиняемый РА, сопоставим с затратами на лечение ишемической болезни сердца (включая операции АКШ) и опухолевых заболеваний. Так по данным, Национального института здоровья США в 1995 году на заболевание суставов в этой стране потрачено 82,4 млрд. долларов. В Западной Европе стоимость 1-го больного РА равняется 15 000 евро/год.
В отличие от МТ, преимущественно влияющего на пуриновый метаболизм, основное действие лефлуномида связано с подавлением синтеза пиримидинов. Напомним, что по химической структуре лефлуномид представляет собой низкомолекулярное синтетическое производное изоксазола, терапевтическая активность которого связана с образующимся в желудочно-кишечном тракте и плазме активным метаболитом – малононитриламидом («терифлуномид», А77-1726), составляющего более 95% препарата в кровяном русле. Метаболит А77-1726 угнетает синтез пиримидина de novo, ингибируя фермент дегидрофолатдегидрогеназу, необходимую для синтеза уридинмонофосфата, что приводит к изменению целого ряда иммуновоспалительных каскадов: торможению пролиферации активированных Т-лимфоцитов в G1 фазе клеточного цикла; блокированию стимулирующего действия провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-10, TNF-α, IFN-γ); уменьшению Т-зависимого синтеза антител В-лимфоцитами; повышению продукции TGF-β, блокирующего пролиферацию Т/В-лимфоцитов и ряду других эффектов. В отличие от метотрексата, А77-1726 не влияет на механизмы фагоцитоза человека, не подавляет синтез интерлейкина-6 (что проявляется лишь умеренным снижением уровней СОЭ и С-реактивного белка на фоне терапии), не снижает продукцию интерлейкина-4 или рецепторов интерлейкина-2. Таким образом, многоплановость фармакологической активности препарата, наличие иммуномодулирующих механизмов, наряду с отсутствием прямого цитотоксического действия, не позволяют отнести его к классическим цитостатикам.
Эффективность и безопасность лефлуномида в популяции пациентов с ревматоидным и псориатическим артритом доказана в ходе целого ряда многоцентровых контролируемых исследований. Наиболее крупное многоцентровое рандомизированное плацебо-контроллируемое исследование (РКИ), сравнившее эффективность метотрексата (7,5-15 мг/нед.) и лефлуномида (100 мг/сутки в течение первых 3-х дней, затем ежедневно по 20 мг/сутки), проведено в США (контролируемое Food and Drug Administration, FDA), в 1999 году и включало в себя 482 пациента (Protocol US301). Анализ эффективности терапии, проведенный к концу 52-й недели приема препаратов, показал, что при сравнимой частоте отмен из-за нежелательных реакций (22% в группе лефлуномида, и у 10,4% получавших МТ), эффективность лефлуномида по крайней мере не уступает МТ (достоверный ответ по критериям ACR20 отмечался у 52% пациентов, принимавших лефлуномид и 46% в группе метотрексата). Оценка рентгенологического прогрессирования деструкции суставов также не выявила статистически значимого различия между МТ и лефлуномидом. Следует особо подчеркнуть отсутствие значимого гепатотоксического влияния лефлуномида, о чем свидетельствуют результаты анализа национальных баз данных США (FDA) и стран западной Европы (EMEA), специально посвященному данному вопросу. Результаты исследований, изучавших эффективность комбинированной терапии лефлуномида с МТ доказали отсутствие достоверного нарастания частоты побочных эффектов. Тем не менее, данные литературы 2 и собственный клинический опыт наблюдения свидетельствуют о необходимости более тщательного мониторирования возможного развития нежелательных реакций у таких пациентов. Учитывая множественность и уникальность механизмов действия лефлуномида, обосновывающих теоретическую возможность усиления антипролиферативного и противовоспалительного эффекта препарата при использовании его в сочетании с блокаторами TNF-α, представляют особый интерес сообщения об эффективности подобной комбинации, не уступающей в эффективности комбинации с метотрексатом. Преимущественное влияние лефлуномида на Т-клетки позволяет предположить потенциальную эффективность сочетанного использования с моноклональными антителами к CD20 (ритуксимаб), что, однако, требует проведения соответствующих дополнительных исследований.
Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что лефлуномид, соответствующий всем международным критериям базисного противоревматического препарата, наряду с метотрексатом занял достойное место в лечении больных с активным ревматоидным артритом и псориатической артропатией.
Список использованной литературы (основной):
Арава или метотрексат что эффективнее
Мешков Алексей Дмитриевич, врач‑ревматолог, старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно‑мышечной системы Российского геронтологического научно‑клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.
Пациентка заболела ревматоидным артритом (РА) в возрасте 66 лет. Болезнь дебютировала с эпизодов припухания, болей в мелких суставах кистей рук. Лабораторные данные на момент начала болезни неизвестны. Проводилось лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), сульфасалазином в дозе 2 г в день. Видимо, эта терапия была недостаточной, поскольку артриты стали постоянными, присоединилась утренняя скованность. К этому времени (от момента дебюта болезни прошло уже более 1 года) относятся первые известные клинические и иммунологические показатели – повышение СОЭ, СРБ, высокие титры ревматоидного фактора и АЦЦП, что на сегодняшний день позволяет уверенно подтвердить диагноз ревматоидного артрита.
Было назначено лечение, не противоречащее современным клиническим рекомендациям, – метотрексат в дозе 10 мг в неделю и метилпреднизолон 8 мг в сутки. А вот логика терапевтического подхода, выбранная в качестве продолжения лечения, представляется не вполне понятной. Как и ожидалось, на рекомендованном лечении пациентке достаточно быстро стало лучше. Дважды предпринимались попытки снижения дозы глюкокортикостероидов (ГКС), оба раза безуспешно – при уменьшении дозы обострялся артрит. Неизвестно, являлось ли это следствием плохой комплаентности пациентки (имеются достаточно выраженные когнитивные нарушения) или это была осознанная врачебная тактика, но ни разу не предпринималось попыток увеличения дозы метотрексата.
Спустя 2 года терапии ГКС у пациентки происходит компрессионный перелом позвоночника (L5), в связи с чем она попадает к эндокринологам. Начинается терапия препаратами кальция, витамина Д3, назначается деносумаб. Эндокринологи рекомендуют пациентке обратиться к ревматологу.
Он постепенно увеличивает дозы метотрексата до 25 мг в неделю. Это позволяет за год отказаться от использования ГКС. Несмотря на кратковременные эпизоды ухудшения состояния после каждого снижения дозы ГКС, надпочечниковая недостаточность у пациентки не развилась, и удалось удержать ремиссию артрита. Компрессионных переломов за это время больше не произошло, и в целом прогноз в данном случае представляется достаточно благоприятным.
Среди пациентов достаточно часто встречается мнение, что метотрексат и другие цитостатики – это «химия» и что это лечение «погубит» иммунную систему или «разрушит» внутренние органы. Порой переубедить больного на приеме очень сложно, на это требуется время, силы, психологическая устойчивость и обширные знания. Не всегда у врача все эти ресурсы в достатке, и в результате пациенты получают минимальные (и поэтому неэффективные) дозы метотрексата или вообще отказываются от его использования. В дальнейшем не происходит эскалации терапии и не соблюдаются требования ключевой стратегии лечения ревматоидного артрита – treat to target.
Другая, не менее опасная ситуация кроется в гормональных препаратах (ГКС). По данным британского ретроспективного анализа, ГКС назначаются более чем половине амбулаторных больных с РА. Они разрешены при старте терапии или обострении заболевания (смене базисных препаратов), но с оговоркой, что большинство актуальных клинических рекомендаций требует их отмену после 3 месяцев лечения, реже – после 6. На мой взгляд, тут таится главная опасность – назначая ГКС, врачи не всегда предупреждают больных о необходимости их отмены. Или предупреждают, но пациенты недостаточно адекватно и внимательно воспринимают эту информацию. Более того, если удалось достигнуть ремиссии с помощью сочетания гормональных препаратов и метотрексата, проще, конечно, оставить все лечение «как есть» – увеличение дозы метотрексата, снижение дозы гормонов сопряжено с дополнительными действиями, необходимостью контроля анализов, повторных визитов к врачу, что может быть обременительно для пациента, а иногда даже для специалиста.
Со стороны пациентов ситуация тоже неоднозначная. Как и про метотрексат, большинство «начинающих» пациентов уже прочитали в интернете, узнали на форумах о побочных эффектах ГКС, и в этом, безусловно, много плюсов. Но в дебюте ревматоидного артрита боль может быть такой сильной, что не помогают НПВП, и тогда таблетка метилпреднизолона или преднизолона, пусть даже «страшная», но невероятно эффективная, впервые приносящая существенное облечение, начинает рассматриваться больным как единственно верное и возможное лечение. Самочувствие хорошее, побочных эффектов лечения в «медовый месяц» ГКС терапии нет, зачем в таком случае обращаться к врачу, если ничего не болит?
Таким образом, мы видим, что на первых (и самых важных) этапах встречи ревматолога и его пациента могут возникнуть сложности с обеих сторон, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств способны привести к тому, что больные будут годами принимать ГКС при ревматоидном артрите.
В первые месяцы это действительно может оказаться win‑win решением, приносящим пользу и пациенту, и результат врачу, поэтому ГКС и присутствуют в современных клинических рекомендациях. Но основная сложность и уловка, как я писал выше, состоит в том, что у многих пациентов, начавших лечение ГКС, такая терапия может продолжаться годами. В конечном счете, спустя годы, а у некоторых пациентов, имеющих сопутствующие болезни, и месяцы все обернется во вред и пациенту, и врачам, которым придется справляться с этой, уже более сложной, ситуацией.
Осознанное назначение – от короткого до пожизненного приема
Очень важная оговорка – речь в данном случае идет о ревматоидном артрите, как наиболее частом и «классическом» артрите, и по большей части может быть экстраполирована на другие артриты. При лечении спондилоартритов, тем более с изолированным аксиальным поражением, места системным ГКС еще меньше. И принципиально важно отделять в данном случае системные заболевания, такие как системная красная волчанка, васкулиты и некоторые другие, при которых, несмотря на несомненные успехи по расширению стероид‑сберегающих схем лечения и дифференциальный подход с использованием минимально необходимых доз ГКС, именно эта группа препаратов остается ключевой и в большинстве случаев позволяет спасти орган или жизнь больного и, как правило, назначается для длительного приема, порой пожизненного.
В случае «осознанного» назначения ГКС при системных заболеваниях, как правило, и врач, и пациент знают, что это необходимый и единственно верный шаг, и заранее обсуждают все возможные побочные эффекты и пути их минимизации. Понимание того, что данное лечение будет долгим, позволяет сразу начинать профилактику осложнений. Фактически, в соответствии с современными схемами профилактики или лечения остеопороза, при приеме ГКС практически всем пациентам помимо препаратов витамина Д3 и кальция сразу необходимо назначать бисфосфонаты. В тех же ситуациях, когда назначение ГКС планируется ненадолго, как правило, внимания профилактике осложнений уделяется меньше, и поэтому неконтролируемый дальнейший прием ГКС без наблюдения врача может оказаться более разрушительным.
В случае ревматоидного артрита использование ГКС неблагоприятно в двух направлениях. Первое – это хорошо известные побочные эффекты стероидной терапии: остеопороз с компрессионными переломами, гликемические нарушения, катаракта, повышенный риск сердечно‑сосудистых катастроф и инфекций. Второе – остается открытым вопрос, одинакова ли скорость рентгенологического прогрессирования при достижении ремиссии только за счет базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) или комбинации меньших доз БПВП в сочетании с ГКС. Хотя было показано, что добавление ГКС к базисным препаратам (БПВП) в случае активного РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование, прямых сравнений исходов при достижении ремиссии на БПВП или БПВП+ГКС не проводилось. Видимо, существенной необходимости в таких исследованиях и не будет: кроме ГКС сейчас в арсенале врачей есть большое число препаратов, достоверно замедляющих рентгенологическое прогрессирование ревматоидного артрита. Это стандартные синтетические препараты, которые можно использовать в том числе в комбинациях, генно‑инженерные биологические препараты и относительно новая группа – ингибиторы янус‑киназ. Трудно представить, что ни один вариант из этого множества препаратов не подойдет больному.
Конечно, есть и ограничения – редко удается полностью отменить ГКС у пациентов, получавших их десятилетиями, и иногда терапия с использованием ГКС является единственным возможным способом помощи у пациентов с активным хроническим инфекционным процессом. Также ГКС могут быть нужны в случае системных проявлений РА. Безусловно, каждый врач сможет найти в своей практике случаи, когда долгосрочное лечение без ГКС было невозможно. Но это скорее исключение, чем правило.
Своя ниша
Не хочу, чтобы сложилось впечатление, что я категорически против ГКС при РА. У этих препаратов есть своя и очень важная область использования, но, как многое в медицине, соотношение пользы и вреда зависит от нюансов: дозы, пути введения и, главное, продолжительности терапии. Возможно, нужно учитывать и комплаентность – в случае, когда пациент плохо выполняет рекомендации врача, вероятно, предпочтительнее выглядит инъекционная терапия, поскольку пациенту самостоятельно ее продолжать невозможно. Может быть, нужно настойчиво доносить до больных, что при данном заболевании это только временная мера и через 3 или максимум через 6 месяцев ГКС обязательно нужно будет отменить. С другой стороны, абсолютно понятны проблемы доступности специализированной помощи и препаратов, особенно на этапе перехода на терапию «второй линии» – генно‑инженерные и таргетные синтетические препараты.
Безусловно, у ГКС есть определенное и вполне заслуженное место в лечении ревматоидного артрита, но при этом важно минимизировать сроки их использования и не считать ремиссию на фоне их приема хорошим результатом. И мне сложно не назвать маленькими победами те случаи, когда удается полностью отменить ГКС у пациентов с РА.
Список литературы