Перелом 5-й плюсневой кости
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Перелом 5-й плюсневой кости
Переломы тела и головки 5-й плюсневой кости мало примечательны, так как их диагностика и лечение подчиняются тем же признакам что и переломы других малых плюсневых костей. Особый интерес представляет собой перелом основания 5-й плюсневой кости, так как он имеет ряд принципиальных отличий. Перелом основания 5-й плюсневой кости часто встречаемая травма. В зависимости от механизма повреждения существуют 3 основных зоны локализации перелома. При форсированной инверсии стопы происходит перелом в первой зоне, при форсированной аддукции стопы во второй зоне, при постоянно повторяющейся перегрузке в третьей зоне. Также перелом основания 5 плюсневой кости часто ассоциирован с повреждениями в суставе лисфранка, разрывах латерального комплекса связок.
Анатомия 5-й плюсневой кости.
Выделяют 5 основных анатомических областей пятой плюсневой кости: бугристость, основание, диафиз, шейка, головка. К основанию крепятся сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц, третья малоберцовая мышца крепится к проксимальной части диафиза.
Кровоснабжение осуществляется диафизарной и метафизарной ветвями, вторая зона является областью водораздела этих ветвей, по этой причине переломы во второй зоне склонны к несращению.
Классификация переломов основания 5-й плюсневой кости.
Зона 1 (псевдо-перелом Jones)
Перелом бугорка. Отрывной перелом, происходит из-за избыточно длинной подошвенной связки, латерального пучка подошвенной фасции или резкого перенапряжения малоберцовых мышц. Несращения встречаются редко.
Зона 2 (перелом Jones)
Зона метафизарно-диафизарного перехода. Переходит на предплюсне-плюсневый сустав. Плохо кровоснабжаемая зона. Высокий риск несращения.
Проксимальный перелом диафиза. Располагается дистальнее межплюсневого сочленения. Стресс-перелом у бегунов. Ассоциирован с кавоварусной деформацией и сенсорными нейропатиями. Высокий риск несращения.
Симптомы перелома основания 5-й плюсневой кости.
Боль по наружному краю стопы, усиливающаяси при нагрузке весом тела. При пальпации стандартные боль, крепитация, патологическая подвижность, хотя последние два симптома могут отсутствовать при неполном переломе или переломе без смещения. Боль усиливается при эверсии стопы. Для инструментальной диагностики применяются ренгтгенография в прямой, боковой и косых проекциях, в редких случаях КТ и МРТ.
Лечение переломов основания 5-й плюсневой кости.
Лечение переломов 1-й зоны чаще всего консервативное. Накладывается гипс или используется жёсткий ортез, которые позволяют ходить с полной нагрузкой непосредственно после травмы. Иммобилизация на протяжении 3 недель, после чего рекомендуется ношение специальной обуви с жёсткой подошвой. Некоторая болезненность при нагрузке сохраняется до 6 месяцев.
При переломах во второй и третьей зоне без смещения отломков, требуется более длительная иммобилизация: 6-8 недель. Нагрузку на ногу при этом следует полностью исключить (ходьба на костылях). После появления рентгенологических признаков сращения возможен переход на обувь с жёсткой подошвой.
Учитывая высокий риск несращения при переломах во 2 и 3 зонах рекомендовано оперативное лечение. Это связано с тем что в 25% случаев острых переломов и в 50% случаев хронических переломов (с выраженной периостальной реакцией и склерозом внутрикостного канала) в зонах 2 и 3 при лечении методом гипсовой иммобилизации сращения не происходит. При оперативном лечении переломов в зонах 2 и 3 чаще всего применяется внутрикостный остеосинтез при помощи компрессирующего винта. Желательно использовать винты большого диаметра (6-6,5мм) для создания адекватной компрессии и исключения ротационной нестабильности. Применяется две различные техники: в одной винт вводится строго по ходу интрамедуллярного канала, перед этим необходимо тщательно рассверлить канал и пройти его при помощи мечика, чтобы при введении винта не произошло перелома диафиза. При этом нельзя использовать винты большой длинны, так как возможен перелом стенки диафизарного канала в более узкой шеечной части кости. Вторая техника подразумевает введение винта перпендикулярно плоскости перелома с выходом через переднемедиальную кортикальную пластинку диафиза. При этом так же необходимо рассверлить канал и пройти его мечиком.
В ряде случаев возникает необходимость накостного остеосинтеза с использованием костнопластического материала. В качестве костно-пластического материала может быть использовано губчатое вещество из гребня подвздошной кости, проксимального мыщелка большеберцовой кости или костноиндуктивный материал на основе трикальцийфосфата. Для остеосинтеза в этих случаях может быть использована как внутрикостная фиксация компрессирующим винтом, так и накостный остеосинтез пластиной.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом основания 5-й плюсневой кости и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом основания 5-й плюсневой кости, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Остеохондропатия V плюсневой кости
Синонимы: болезнь Иселина (Iselin’s Disease)
Первое сообщение о болезни Иселина относятся к 1912 году, когда она была изучена немецким врачом Хансом Иселином из Базеля и описана как «тяговый» апофизит подростков-спортсменов, поражающий бугристость в основании V плюсневой кости. Заболевание трудно диагностируется, и часто ошибочно расценивается как перелом V плюсневой кости
Болезнь Иселина это доброкачественный, болезненный тяговый апофизит или остеохондроз, который представляет собой хрящевой тяж, к физису или пластинке роста.
Болезнь Иселина чаще всего встречается у подростков обоих полов, и впервые появляется на рентгенограммах примерно в 8-11 лет и в возрасте от 11 до 14 лет соответственно. Его часто путают с переломом основания пятой плюсневой кости, когда пациент схожие симптомы в области основания V плюсневой кости.
Болезнь Иселина может быть вызвана незначительной травмой, и натяжением сухожилия Peroneus brevis, действующего на апофиз V плюсневой кости.
Процесс тягового апофизита может также возникать в других анатомических областях, приводя к заболеваниям, таким как болезнь Осгуда-Шлаттера и болезнь Севера.
Клиническая картина.
Пациенты обычно жалуются на боль, отек в области основания V плюсневой кости.
При внешнем осмотре отмечается отечность в области среднего отдела стопы, а при глубокой пальпации предъявляют жалобы но болевой синдром в проекции основания V плюсневой кости.
Диагностика.
Диагностика основана на оценке клинических данных, полученных врачом во время обследования стопы пациента, характерных жалобах и данных опроса больного.
Основу диагностики составляют инструментальные методы исследования, рентгенография обеих стоп в прямой и боковой проекциях стоя в опоре дополненная МСКТ и МРТ исследованием пораженной стопы.
Лечение
Безусловно, в ряде случаев консервативное лечение эффективно.
При отсутствие эффекта от консервативного лечения, сохранения болевого синдрома, присоединения деформации стопы, решением проблемы является хирургическое лечение, о чем подробную информацию можно получить на амбулаторном приеме у специалиста по с проблемам стопы и голеностопного сустава.
Болезнь Келлера 2 степени
Болезнь Келлера – редкое заболевание, сопровождающееся развитием некроза, т. е. омертвения тканей определенных костей стопы, в результате нарушения их кровоснабжения. Выделяют 2 типа болезни Келлера: некроз ладьевидной кости стопы (1 тип) и асептический некроз головок плюсневых костей (2 тип). Впервые заболевание было описано немецким рентгенологом Албаном Келлером еще в 1908 году, в честь которого и было названо. Но нередко асептический некроз головок плюсневых костей называют еще и болезнью Фрейберга, в честь американского доктора Альфреда Фрейберга, подробно описавшего его в 1914 г. В любом случае, независимо от названия, асептический некроз головок плюсневых костей представляет серьезную угрозу для качества жизни человека и его работоспособности. Он может вызывать сильные боли в стопе, а впоследствии и хромоту, а потому требует как можно более ранней диагностики и лечения.
Что такое Болезнь Келлера 2 типа или Фрейберга
Болезнь Келлера 2 типа или Фрейберга представляет собой довольно редко встречающееся заболевание неинфекционной природы, принадлежащее к числу остеохондропатий. При нем в результате возникновения по тем или иным причинам нарушений кровоснабжения головка плюсневой кости начинает разрушаться и отмирать. В 95% случаев поражается головка 2 или 3 плюсневой кости, хотя не исключен асептический некроз и остальных.
Хотя заболевание было выявлено и описано более 100 лет назад, сегодня оно все еще остается плохо изученным.
Плюсневые кости представляют собой группу из 5-ти длинных трубчатых костей, расположенных в средней части стопы. Они соединяют между собой фаланги пальцев с задней частью стопы. При этом головки плюсневых костей образуют с дистальными фалангами плюснефаланговые суставы, обеспечивающие подвижность пальцев стоп и сохранение нормальной опорной функции.
Асептический некроз головки 2 плюсневой кости чаще всего возникает у девочек-подростков в период с 10 до 15 лет. Именно в этом возрасте он и обнаруживается чаще всего. В то же время впервые развиться болезнь Келлера 2 типа у взрослых не может, хотя нередко диагностируется в тех случаях, когда в подростковом возрасте не было проведено соответствующее ситуации лечение. Тем не менее есть сообщения о случаях дебюта патологи у людей 20—25 лет, хотя они требуют более детального изучения.
В течение болезни Келлера второго типа выделяют 4 стадий:
При отсутствии лечения асептический некроз головки 2 плюсневой кости приводит к развитию плоскостопия, хромоты, а в конечном итоге и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, т. е. к артрозу, а в частности к деформирующему остеоартрозу. Для этого заболевания характерно разрушение покрывающего головку плюсневой кости хряща. Впоследствии подобное приводит к выраженным изменениям в строении кости и образуемого ею плюснефалангового сустава, что вызывает мощные боли при движениях, ограничения подвижности пальца вплоть до его полного обездвиживания и нарушения опороспособности стопы. Одним из наиболее тяжелых осложнений патологии является расплавление мелких костей стопы.
Асептический некроз головки 2 плюсневой кости накладывает ограничения на выбор профессии подростком и возможность заниматься желаемыми видами спорта.
Причины развития
Поскольку заболевание относится к числу редких, точные причины его развития пока еще неизвестны. Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что оно является результатом нарушения кровообращения в области головок плюсневых костей. Подобное может быть следствием нарушения проходимости артерий или, наоборот, венозного оттока.
Это становится результатом действия огромного количества довольно разных по характеру факторов:
Также предполагается, что не последнюю роль в развитии асептического некроза головки 2 плюсневой кости играет генетическая предрасположенность и нарушение биомеханики стопы. Последнему фактору придается все большее значение в развитии самых разных патологий стопы, так как изучение влияния биомеханики движений на состояние опорно-двигательного аппарата показывают, что любые отклонения от нормы со временем приводят к изменениям анатомии и развитию соответствующих нарушений.
Исследования показывают, что чаще всего асептический некроз головки 2 плюсневой кости развивается у людей, у которых 2-я плюсневая кость длиннее 1-й, так как это способствует увеличению приходящейся на нее нагрузки и микротравмам.
Симптомы
Основными симптомами болезни Келлера 2 типа являются:
Боли у основания 2 пальца стопы склонны набирать силу после физических нагрузок, ходьбы или надавливания и проходят в состоянии покоя. Изначально они слабые, но со временем усиливаются, становятся постоянными, не проходящими после отдыха. А на последних стадиях они могут приводить к хромоте или даже существенному затруднению передвижения. При асептическом некрозе головки 2 плюсневой кости боль может провоцировать вставание на цыпочки, ходьба по бугристой поверхности босиком или в обуви на слишком тонкой подошве, т. е. когда на пораженную кость оказывается давление.
В течение заболевания выделяют периоды ремиссии и обострения, причем последние могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. В среднем болезнь Келлера протекает 2—3 года, после чего симптомы начинают постепенно стихать. Но если не было проведено соответствующее ситуации лечение и возникли изменения в структуре и форме головки плюсневой кости, боли со временем вернутся и будут нарастать.
Часто асептический некроз головки 2 плюсневой кости наблюдается одновременно на двух стопах.
Диагностика
При возникновении признаков асептического некроза головки 2 плюсневой кости больным следует обратиться к ортопеду. Врач начинает прием с опроса пациента и выяснения характера жалоб на состояние здоровья, особенностей труда. После этого он проводит тщательный осмотр стопы, прощупывая область пораженной кости. При этом ортопед может обнаружить характерное уплотнение головки плюсневой кости, что позволит ему предположить наличие ее асептического некроза. Для подтверждения диагноза обязательно назначаются:
При получении сомнительных результатов врач может рекомендовать дополнительно провести КТ или МРТ стопы. Эти современные методы диагностики позволяют обнаружить малейшие изменения в состоянии костей и мягких тканей. Это дает возможность обнаружить болезнь на самых ранних стадиях развития.
Лечение
Болезнь Келлера имеет весьма благоприятный прогноз, особенно при раннем диагностировании и начале лечения. В таких ситуациях больные имеют все шансы избавиться от мучительных болей в стопе и необходимости ограничивать физические нагрузки.
При этом характер лечения патологии во многом зависит от ее стадии, наличия осложнений и возраста пациента. Если на ранних стадиях развития достаточно проведения консервативной терапии, то в запущенных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение:
Всем больным рекомендуется отказаться от узкой обуви, сильно сдавливающей стопу, и имеющей высокий каблук. Это обусловлено тем, что она способствует возникновению нарушений кровообращения в стопе и сильно перегружает ее передний отдел, что приводит к повышению риска микротравм костных структур. Предпочтение стоит отдавать ортопедической обуви или как минимум с расширенным передним краем и устойчивым широким каблуком высотой до 3 см. До полного излечения болезни Келлера 2 типа рекомендуется огранить физические нагрузки и обеспечить стопе максимально возможный покой. Поэтому рекомендуется отказаться от прыжков, бега, продолжительной ходьбы.
Операция при болезни Келлера 2 типа
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и сохранении выраженных болей в течение 8—9 месяцев от ее начала или при диагностировании осложнений асептического некроза головки 2 плюсневой кости показано хирургическое вмешательство. В зависимости от тяжести ситуации ортопед-хирург будет стараться восстановить нормальную анатомию 2-й плюсневой кости или примет решение о необходимости удаления ее головки с последующим проведением протезирования.
Но если болезнь Келлера 2 типа уже успела привести к развитию плоскостопия или других нарушений, операция может быть более масштабной, так как врачу придется исправлять и ряд других нарушений.
Для лечения асептического некроза головки 2 плюсневой кости предпочтительно проведение реваскуляризирующей остеоперфорации. Операция заключается в выполнении в кости отверстий, что обеспечит улучшение артериального кровотока, так как благодаря им пораженная кость начинает лучше кровоснабжаться. Если же головка 2 плюсневой кости сильно разрушена, может проводиться артропластика, заключающаяся в удалении не подлежащего восстановлению фрагмента кости и замене его протезом.
После проведения операции боли проходят уже через пару недель.
Независимо от вида проведенной операции, после нее пациенты нуждаются в проведении восстановительных мероприятий. Поэтому им назначается:
Таким образом, болезнь Келлера 2 типа хотя и является редкой, но все же может существенно снижать качество жизни и ограничивать физические возможности человека. Поэтому если у подростка или в дальнейшем появляются боли у основания второго пальца стопы, не стоит надеяться на самостоятельно улучшение ситуации. Значительно рациональнее будет обратиться к ортопеду, провести диагностику и при необходимости начать лечение, что позволит полностью восстановить нормальные функции стопы.
Апофизит пяточной кости (Болезнь Север)
У детей наиболее частой причиной пяточных болей является апофизит пяточной кости – болезнь Sever (Север). Она встречается у детей 5-14 лет, активно занимающихся спортом. Болезнь Севера – патологическое состояние у детей, при котором из-за повреждения хряща возникает боль в пятке.
Этиология
Пяточная кость формируется из двух центров окостенения. В детском возрасте костей ещё нет, все эти ткани – хрящи, которые впоследствии затвердевают и превращаются в кость. Одна точка окостенения начинает развиваться сразу после рождения. Другая видоизменяется первые семь лет жизни. Между ними длительное время находится хрящевая ткань.
Вследствие интенсивной физической нагрузки может произойти микроразрыв соединительнотканных волокон. Результатом микротравмы становится воспалительный процесс, который усиливается от постоянных нагрузок. Также в процесс присоединяется ахиллово сухожилие, если стопа неправильно выполняет тыльное сгибание, возникает травма, которая развивается до эпифиза.
Факторы, стимулирующие развитие болезни
Клиническая картина
Заболевание проявляется болями по задней поверхности пятки и резко усиливается при нагрузке, особенно беге. Также ограничивается движение и может быть гиперемия в данной области.
Если происходит разрыв хряща, то на этом месте начинается сильный отёк и повышается температура, пациент активно разгибает стопу, чтобы уменьшить боль. Данное состояние, если не заниматься лечением, грозит человеку остаться хромым на всю жизнь.
Стадии заболевания
Заболевание проходит все стадии, характерные для остеохондропатии:
Диагностика
При возникновении любых болей и дискомфорта в пяточной области необходимо обратится к врачу. Для постановки диагноза он произведёт осмотр и назначит обследование, которое включает лабораторное исследование и инструментальные данные.
При клиническом осмотре можно выявить пальпаторную болезненность в заднем отделе пятки при минимально выраженном отёке. Пациенты при ходьбе нагружают только передний отдел стопы. Бег, прыжки, спортивные занятия становятся невозможными.
Общий анализ крови назначается с целью определения выраженности воспалительного процесса и дифференциального анализа пяточного апофизита с другими заболеваниями. Для исключения подагры, необходимо сделать анализ крови на наличие мочевой кислоты. Если есть подозрения на диабетическую стопу, понадобится анализ уровня глюкозы в крови.
Из инструментальных диагностических методов наиболее информативна компьютерная томография, возможно применение УЗИ.
Рентгенологически определяется уплотнение, склерозирование и фрагментация апофиза с расширением щели между апофизом и костью. Разобраться, где нормальный центр вторичного окостенения, а где изменения в нем, характерные для болезни Севера, не так просто. Трудности рентгенологической диагностики связаны с тем, что в норме апофиз имеет до 4 ядер окостенения, одно из них (чаще среднее) уплотнено, а смежные поверхности пяточной кости и апофиза «зазубрены». Видимо, сам Sever испытывал трудности в диагностике «своего» заболевания, так как писал о том, что вторичный центр оссификации у детей нередко становится более склеротичным и даже фрагментированным без прямой связи с клиникой заболевания.
В основе диагноза лежит динамическое рентгенологическое исследование, при котором на ранних этапах выявляется пятнистая структура уплотненного ядра окостенения, сменяющаяся фрагментацией апофиза и затем перестройкой с формированием нового губчатого вещества.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз должен включать остеомиелит, опухоли, ревматические заболевания, стрессовые переломы пяточной кости у подростков-бегунов, подошвенный фасциит, болезнь Шница.
При фасциите боль имеет непродолжительный характер и исчезает в течение дня. При болезни Шница также возникает воспаление и отёк, но оно проявляется сразу. Туберкулез кости и артрит вызывают деформацию сустава. Подагра характеризуется концентрацией воспаления в суставе.
Лечение
Лечение заключается в использовании чашкообразной подушечки из силикона и в ряде случаев ортеза Plastozote. Подкладывание подушечки под пятку уменьшает боль из-за уменьшения натяжения ахиллова сухожилия на проксимальную часть апофиза.
Приписывают ребёнку ношение специальной ортопедической обуви с подушечкой на пятке. Возможно применение грязевых ванночек и массажа.
Болезнь Севера лечится с помощью физиотерапии. Ребёнку проводят курс процедур электрофорезом, с кальцием и новокаином. Это стимулирует зоны роста кости и снимает воспаление.
Необходимо уменьшение физической активности. В крайних случаях можно (при выраженном долевом синдроме) можно использовать гипсовую иммобилизацию на срок до 2 недель.
персистирующий апофиз V плюсневых костей? Остеоходропатия?
Периодические боли в области основания V пястных костей.
Остеохондропатия основания пятой плюсневой кости (Изелина). Как и при других остеохондропатиях, вызванных натяжением прикрепленного к апофизу сухожилия. Определяется отделение апофиза от основания V плюсневой кости не следует трактовать как перелом
При этом заболевании поражаются симмерично обе конечности? Не могу найти. Тут все симметрично. Внешне стопы не изменены.
Интересно, как такое лечится и к кому направлять таких детей?
Ему еще 11 лет, может это зона роста еще пока?
апофизы выглядят нормальными, но рентген при данном виде патологии имеет вторичное значение.