антифунгальные препараты это что такое

Противогрибковые препараты: какие выбрать?

В любой аптеке представлено множество противогрибковых препаратов украинского производства и зарубежного. Среди них есть таблетки от грибка, противогрибковые мази, спреи против грибка ног и прочие формы фунгицидных препаратов от грибных заболеваний. Разнообразие препаратов по действующему веществу также велико. Учитывая, что большинство лечит микозы в домашних условиях, широкий ассортимент средств против грибка может затруднить выбор необходимого лекарства. Поэтому в данной статье вы можете ознакомиться с классификацией противогрибковых препаратов, их особенностями и побочными эффектами, чтобы более осознанно подходить к вопросу лечения грибковых заболеваний аптечными средствами.

Грибковые заболевания: что это?

Микоз или грибковая инфекция – очень распространенное явление на сегодняшний день. Оно представляет собой инфекционное заболевание, возникающее в результате попадания в организм и активного размножения микроскопических грибков. Эти паразиты могут обосноваться в любой части тела.

Как и многие бактерии, есть и полезные и вредные грибки. Существуют сотни тысяч видов грибов, из которых только 150 считаются патогенными для человека. И, когда они проникают в организм, избавиться от них может быть очень трудно, поскольку они могут выживать в окружающей среде и повторно заразить человека, проходящего лечение.

Грибковые инфекции бывают поверхностные и глубокие по степени поражения организма. Поверхностные микозы поражают кожные покровы и слизистые оболочки:

Глубокие грибковые инфекции являются менее распространенным, но более серьезным типом заболеваний. Они возникают во внутренних тканях или органах человека, например:

Грибковые заболевания активизируются на фоне снижения иммунитета и возникновения антибиотикорезистентности у человека.

Как диагностировать грибковые заболевания?

Диагностика грибковых заболеваний обычно проводится дерматологом. Врач осматривает пораженные участки кожи и выясняет симптомы, связанные с заболеванием. Чаще всего к врачу обращаются после появления специфического зуда на коже, который может сигнализировать о развитии грибка. Поскольку это заболевание прогрессирует с течением времени, важно поставить диагноз как можно раньше, чтобы увеличить шансы на полное выздоровление. При отсутствии лечения грибок заражает соседние участки, вызывая его распространение по всему организму. В редких случаях он также может достигать внутренних органов.

Лечение грибковых заболеваний

Лечение грибкового заболевания определяется его характером и видом микромицета, который его вызвал. Так, поверхностные микозы кожных покровов, особенно на ранних стадиях, рекомендуют обрабатывать дезинфицирующими средствами и наносить противогрибковую мазь, например, Клотримазол, Канеспор. Для обработки ногтей представлены специальные лаки с фунгицидным действием (Екзодерил лак). Кроме этого, с ногтевой пластины необходимо регулярно удалять пораженные участки.

Для избавления от глубоких грибковых заболеваний внутренних органов используют системный подход.

Что такое антигрибковые препараты и как они работают?

Противогрибковые лекарственные средства – это препараты, которые направлены на борьбу с грибковыми инфекциями. При этом имеют различное действие:

Препараты от грибка представляют собой большой класс самых различных химических веществ. Среди них есть формы природного происхождения и синтетические, которые проявляют селективную активность против болезнетворных грибков.

В зависимости от химической структуры противогрибковые препараты классифицируют на несколько групп, отличающихся по особенностям механизма действия, назначению и побочным реакциям.

Классификация противогрибковых средств

Группа

Действующее вещество и торговые названия

Назначение

Кандидозы полости рта, глаз, кожи, вульвовагинит, аспергиллез, гистоплазмоз, мукормикоз

Кандидозы полости рта, глаз, кожи, вульвовагинит, онихомикоз, микроспория, себорейный дерматит

Микоз ногтей, стоп, опоясывающий лишай, онихомикозы

Молочница влагалища, кандидозный цистит, кандидоз слизистых оболочек, гистоплазмоз

Препараты разных групп

Кандидозный цистит, онихомикозы, микроспория, трихофития, фикомикоз

Лекарства от грибка представлены в нескольких препаративных формах. Они выпускаются в виде:

Важно понимать, что выбор формы антигрибкового средства зависит от типа инфекции.

Антибиотики и противогрибковые препараты Противогрибковые препараты – это не антибиотики. Последние никак не воздействуют на грибки, а антигрибковые средства – на бактерий. При этом, во время приема антибиотиков, организм сильнее подвержен активизации грибковой инфекции. Это связано с тем, что под действием антибиотиков погибают и полезные бактерии, освобождая нишу для размножения грибков.

Какова продолжительность лечения противогрибковыми препаратами?

Грибковые кожные инфекции, такие как грибок стопы или стригущий лишай, требуют лечения в течения как минимум в течение двух недель. Иногда требуется до шести недель лечения с помощью мази от грибковых заболеваний.

Грибковые инфекции ногтей при приеме противогрибковых таблеток и использовании лака обычно проходят в течение двух месяцев.

Продолжительность лечения глубоких микозов внутренних органов может определить лишь врач.

Побочные эффекты противогрибковых препаратов?

Местные средства от грибка кожи, как правило, не вызывают негативных эффектов у пользователя. В редких случаях проявляется раздражение, жжение, сухость, зуд, отечность. Если имеют место такие реакции, следует прекратить использование данного противогрибкового лекарства.

Противогрибковые препараты для женщин в виде вагинальных свечей связаны с жжением и зудом во влагалище, судорогами, болью и кровотечением.

Противогрибковые препараты внутреннего применения обладают более широким списком побочных реакций. Некоторые препараты вызывают проблемы с печенью, боли в животе, головную боль, потерю аппетита, тошноту, расстройство желудка, сыпь, нарушение вкусовых рецепторов, боли в мышцах и суставах.

Противогрибковые препараты широкого спектра действия в виде инъекций имеют еще больший риск возникновения побочных эффектов, а иногда и серьезных проблем. Тем не менее, они используются для лечения серьезных грибковых инфекций, и риск побочных эффектов должен быть сбалансирован с необходимостью лечения.

Здоровье бесценно – берегите себя!
Моя Аптека – с любовью и заботой.

ТОП средств от грибка на ногтях

Грибок ногтей является достаточно распространенной проблемой – с диагнозом онихомикоз столкнулось 10-20% населения. Данной болезнью можно заразиться в салоне красоты, в бассейне или в душе фитнес-клуба. Ногти, пораженные грибком, приобретают серо-желтый цвет, становятся тусклыми и утолщаются. Также они могут истончаться и крошиться. При этом присутствует ярко выраженный зуд и жжение. Как результат – психологический и физический дискомфорт.

Такое заболевание, как онихомикоз, имеет не только косметический недостаток. Грибок развивается в подногтевом пространстве и может проникнуть в кровоток. Возбудитель распространяется по организму, что становится причиной общей аллергизации. Именно по этой причине нужно начинать лечение при появлении первичной симптоматики и продолжать терапию до полного отрастания здоровой ногтевой пластины.

Многие не знают, как выбрать таблетки от грибка ногтей на ногах. Все достаточно просто – нужно отдавать предпочтение препаратам от известных фармакологических компаний. Также следует опираться на степень прогрессирования онихомикоза и область поражения ногтевой пластины. Предлагает рейтинг лучших лекарств от грибка. Мы собрали наиболее эффективные препараты, которые быстро устраняют проблему, не вызывая побочных реакций при соблюдении рекомендаций производителя.

Классификация препаратов от грибка на ногтях

Перед тем, как начать лечение, следует провести диагностику, чтобы определить возбудителя заболевания. Дело в том, что грибок бывает нескольких видов и по-разному реагирует на действующие вещества, входящие в состав. Также существуют лекарства, обладающие системным действием, комплексно воздействуя на проблему.

Группы препаратов

Причины возникновения грибка ногтей

Онихомикоз сопровождается активным отслоением чешуек кожи и ногтя, которые в большом количестве остаются на разных поверхностях. Инфицирование происходит в момент соприкосновения фрагментов эпителия с кожей здорового человека. Именно поэтому так часто заражение происходит в местах общественного пользования (салоны красоты, сауны, бани и пр.).

Опаснее всего деревянные предметы, например скамейки и настилы. Это обусловлено тем, что грибок проникает под чешуйки и размножается во влажной среде. Патогенные микроорганизмы также передаются через кафель и ковровые покрытия. Недопустимо общее пользование постельным бельем, полотенцами и обувью.

Рейтинг препаратов

Лучшие средства от грибка ногтей на ногах подобраны в зависимости от эффективности, степени выраженности побочных реакций, стадии прогрессирования болезни и спектра действия активных компонентов. Также лекарства должны быть удобны в применении и доступны по цене.

№1 – «Экзодерил» (Sandoz, Австрия)

Противогрибковое средство, предназначенное для наружного использования. Разработано на основе такого активного вещества, как нафтифин гидрохлорид. Это лучшее средство от грибка на ногах благодаря тому, что эффект достигается практически моментально. Форма выпуска – флакон-капельница по 10, 20 и 30 мл.

Механизм действия «Экзодерила» заключается в ингибировании вещества, которое уничтожает патогенные микроорганизмы на клеточном уровне. Раствор 1% концентрации эффективен против дерматофитов и дрожжевых грибов. Препарат действует комплексно, предотвращая вторичное бактериальное инфицирование.

Способ применения – локальная обработка. Дозировка устанавливается индивидуально и зависит от имеющихся показаний. Могут возникнуть побочные реакции в виде жжения, покраснения и сухости кожи в местах нанесения.

Производитель: Sandoz [Сандоз], Австрия

№2 – «Лоцерил» (Galderma, Франция)

Средство от грибка, которое находится на 2-м месте рейтинга. Препарат представлен в виде 5% раствора аморолфина гидрохлорида и предназначен для наружного использования для обработки пораженных поверхностей. Обладает выраженным фунгицидным (уничтожает клетки грибка) и фунгистатическим (замедляет рост патогена) действием.

Раствор назначается при онихомикозах при поражении 2/3 ногтевой пластины. Широко используется для профилактики поражения здоровых ногтей грибком. Можно применять в том случае, если болен один из членов семьи, чтобы предотвратить инфицирование.

Противопоказано использовать в период беременности и лактации. Также не рекомендуется наносить при повышенной чувствительности к аморолфину.
При использовании раствора недопустимо пользоваться косметическим лаком. Пилками, которыми обрабатываются пораженные грибком ногти недопустимо применять для здоровых ногтевых пластин.

Также «Лоцерил» выпускается в форме лака для ногтей. Лекарственное средство эффективно справляется с проблемой при комплексном использовании. Во время лечение недопустимо пользоваться косметическим лаком для ногтей. На ногтевой пластине постоянно должна быть плотная пленка лечебного лака. При ее повреждении следует обновлять слой, чтобы исключить вероятность проникновения воздуха и влаги внутрь.

Производитель: Galderma [Лаборатория Галдерма], Франция

№3 – «Офломил» (Glenmark, Индия)

Лекарственный лак для ногтей, в состав которого входит аморолфина гидрохлорид. Противогрибковый препарат наносится на пораженную ногтевую пластину. Это лучшее средство от грибка ногтей, который дает быстрый и стойкий эффект. «Офломил» не только устраняет грибок, но и восстанавливает ногтевую ткань, улучшая эстетические показатели.

Активное вещество лака «Офломил» повреждает цитоплазматическую мембрану гриба, нарушая биосинтез стеролов. Препарат обладает высокой активностью против дерматофитов, дрожжевых и диморфных грибов.

При нанесении на ногти действующее вещество проникает через ногтевую пластину в ногтевое ложе в течение 24 часов. Необходимая концентрация сохраняется в ногтевой пластине на протяжении 7-10 суток, что позволяет устранить симптомы онихомикоза и остановить прогрессирование заболевания.

Производитель: Glenmark Pharmaceuticals [Гленмарк Фармасьютикалз], Индия

№4 – «Микодерил» (Фармстандарт-Лексредства, Россия)

Учитывая отзывы, раствор «Микодерил» является хорошим средством от грибка. Активный компонент – нафтифина гидрохлорид, относится к аллиламинам. Действует путем снижения образования эргостерола, который является одним из составляющих клеточной стенки гриба. Обладает широким спектром активности против различных патогенных микроорганизмов, вызывающих вторичное инфицирование при микозах.

Оказывает комплексное воздействие, эффективно решая проблему онихомикоза. Симптомы заболевания быстро угасают уже после первого использования раствора. Рецидивы, при соблюдении рекомендаций по использованию препарата, практически полностью исключены.

Не рекомендуется применять беременным и кормящим грудью женщинам. Абсолютным противопоказанием является повышенная чувствительность к нафтифину. Недопустимо наносить на раневую поверхность.

Для достижения заявленного производителем эффекта нужно пройти полный курс лечения. Если терапию прервать до того момента, пока не отрастет пораженный ноготь, то болезнь может возобновиться. Можно использовать для борьбы с онихомикоза и грибковым поражением кожного покрова.

Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия

№5 – «Микозан» (Serrix, Нидерланды)

Местное противогрибковое средство, которое при нанесении на ноготь образует пленку, препятствующую размножению возбудителя болезни. Действующее вещество – фильтрат фермента ржи, воздействует на проблему особым образом.

В набор входит сыворотка в тубе, оснащенная кисточкой-аппликатором, одноразовые пилочки (10 шт.) и инструкция по применению. Перед использованием рекомендуется ознакомиться с рекомендациями производителя.

Производитель: Serrix [Серрикс], Нидерланды

№6 – «Кандид» (Glenmark, Индия)

Крем для наружного нанесения, который содержит клотримазол. Активное вещество нарушает синтез эргостерола (составляющее клеточной мембраны грибов). Увеличивает концентрацию перекиси водорода до критического уровня, что также приводит к гибели возбудителя заболевания. Выпускается в форме порошка и раствора для наружного нанесения.

Допустимо использовать во 2 и 3 триместре беременности только в том случае, если польза для матери будет превышать потенциальные риски для плода. Крем может вызывать такие побочные действия, как аллергические реакции, зуд, сыпь и шелушение. Не рекомендуется использовать при повышенной чувствительности к клотримазолу.

Производитель: Glenmark Pharmaceuticals [Гленмарк Фармасьютикалз], Индия

№7 – «Нитрофунгин» (Teva, Чешская Республика)

Раствор для наружного использования, который разработан на основе хлорнитрофенола. Обладает выраженным противогрибковым и антибактериальным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий.

Наносится на поврежденные участки с помощью ватного тампона 2-3 раза в день. Лечение необходимо продолжать до того момента, пока клиническая симптоматика онихомикоза полностью не исчезнет. В дальнейшем, чтобы предотвратить рецидив, нужно использовать «Нитрофунгин» 2-3 раза в неделю. В профилактических целях достаточно наносить 1-2 раза в неделю на протяжении месяца.

Производитель: Teva [Тева], Чешская Республика

№8 – «Мизол» (Эвалар, Россия)

Раствор для наружного использования, который содержит нафтифина гидрохлорид. Противогрибковое средство относится к группе аллиламинов. Механизм действия заключается в снижении выработки эргостерола, который является составляющим клеточной стенки гриба.

Для того чтобы достичь терапевтического эффекта, нужно пройти полный курс лечения. Терапию недопустимо прерывать до тех пор, пока симптомы заболевания не будут устранены. Препарат не подходит для детей и беременных женщин. Также нельзя использовать при повышенной чувствительности к нафтифину.

Производитель: Эвалар, Россия

№9 – «Батрафен» (Sanofi Aventis, Германия)

Лак для ногтей на основе циклопирокса. Противогрибковое средство обладает широким спектром действия. Эффективность основана на ингибировании и выведении компонентов, которые необходимы для поддержания жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, которые являются возбудителем заболевания.

Лак «Батрафен» оказывает выраженное антибактериальное действие по отношению к большинству грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Препарат наносится непосредственно на пораженные ногтевые пластины. Для профилактики распространения онихомикоза рекомендуется обрабатывать все ногти.

В процессе лечения могут возникать побочные реакции, такие как зуд и жжение, шелушение и гиперемия кожного покрова. Не рекомендуется использовать при беременности и в период лактации ввиду того, что клинический опыт для данных групп пациентов отсутствует.

Производитель: Sanofi Aventis [Санофи-Авентис], Германия

№10 – «Микоспор» (Bayer, Германия)

Мазь для наружного нанесения на основе бифоназола и мочевины. Противогрибковая мазь оказывает широкий спектр антимикотического действия. Фунгицидный эффект достигается при достижении должной концентрации после нанесения через 6 часов. Резистентные штаммы грибов встречаются только в редких случаях.

Производитель: Bayer [Байер], Германия

№11 – «Клотримазол» (Медана Фарма Терполь Груп, Польша)

Раствор «Клотримазол» разработан на основе одноименного действующего вещества. В малой концентрации останавливает размножение патогенных микроорганизмов, в большой дозировке – приводит к их гибели. Повышает уровень перекиси водорода до критических отметок, что является гарантией полного разрушения грибковых клеток. В таком случае рецидивы сведены к минимуму.

Можно использовать для лечения онихомикозов, грибковых поражений кожи и эритразмы. Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от степени прогрессирования болезни. Для предотвращения развития рецидивов следует доводить лечение до конца.

Не рекомендуется применять вместе с сиролимусом и такролимусом. В противном случае происходит повышение концентрации действующих компонентов в крови. Недопустимо использовать в первом триместре беременности.

Производитель: Медана Фарма Терполь Груп Акционерное Общество, Польша

Выводы

Многие интересуются, можно ли самому заниматься лечением грибка на ногтях. В ТОПе представлены лучшие средства от грибка, которые действенны против онихомикоза. Препараты не имеют серьезных противопоказаний и при соблюдении инструкции по применению практически не вызывают побочных реакций.

Важно начать лечение на начальной стадии прогрессирования болезни, чтобы исключить развитие осложнений. В противном случае без консультации специалиста не обойтись. На начальных этапах развития онихомикоза достаточно использовать раствор или лак. Далее не обойтись без мазей и пероральных лекарственных средств. Обратите внимание, что таблетки могут негативно отразиться на состоянии ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Источник

Антифунгальные препараты это что такое

Оппортунистические инфекции, включая микозы, представляют собой актуальную проблему современной медицины. Парадоксально, но именно достижения науки, обеспечившие успехи клинической медицины, привели к увеличению числа больных с оппортунистическими микозами. В частности, достижения в лечении ряда онкологических и аутоиммунных заболеваний (применение химиотерапии, антицитокиновой терапии, глюкортикостероидов и иммунодепрессантов) ассоциированы с появлением популяции пациентов с острыми и хроническими ятрогенными иммунодефицитными состояниями. В свою очередь иммунодефициты и локальные нарушения антимикробной резистентности у человека являются основой для развития оппортунистических микозов, в первую очередь кандидоза. Диагностика и лечение кандидоза слизистых оболочек пищеварительного тракта в ряде случаев сопряжены со значительными трудностями.

Микромицетам рода Candida присуща убиквотность – повсеместная распространенность в окружающей среде. Жизнеспособные клетки Candida spp. могут быть обнаружены в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. Таким образом, контакт с этими микромицетами “открытых систем” человека, т. е. его кожи и слизистых оболочек, – ординарный факт.

Антифунгальная резистентность

Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности человека. В большинстве случаев такой контакт представляет собой транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают спонтанную деконтаминацию организма человека. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного
тракта имеет типичные черты оппортунистической инфекции. Заболевание кандидозом слизистых оболочек предопределено наличием у грибов рода Candida т. н. факторов патогенности.

В частности, клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в слизистую оболочку, даже “закрытые” системы (инвазия), и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции ферментов – аспартилпротеиназ и фозфолипаз. Перечисленным факторам патогенности естественным образом противостоят многочисленные факторы антифунгальной резистентности. В частности, большое значение имеют целостность эпителиального слоя пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи. Защитная роль отводится антагонизму дрожжеподобных грибов и облигатных бактерий пищеварительного тракта, активности пищеварительных ферментов и фунгистатическому действию неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим, комплемент, секреторный IgA, трансферрин, лактоферрин и др.

Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция фагоцитирующих клеток, в первую очередь полиморфноядерных лейкоцитов, и в меньшей степени – мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза Вклетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени – IgE. Наконец, сложная кооперация дендритных и других антигенпрезентирующих клеток, Тхелперов типов 1 и 2, а также Трегуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический иммунный ответ.

Факторы риска по кандидозу слизистых оболочек

Дефекты в кратко описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или т. н. факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже:
• физиологические иммунодефициты (ранний детский период, старческий возраст, беременность);
• генетически детерминированные иммунодефициты (например, селективный дефицит IgA);
• ятрогенные иммунодефициты – (например, последствия лечения глюкокортикостероидами, иммунодепрессантами, антицитокиновая, лучевая и полихимиотерапия);
• заболевания эндокринной системы (например, сахарный диабет, аутоиммунный полиэндокринный синдром, гипотиреоз);
• дисбиоз слизистых оболочек после антибиотикотерапии;
• СПИД;
• хронические “истощающие” заболевания (например, цирроз печени);
• нарушения нутритивного статуса (например, голодание и авитаминозы).

В указанных группах кандидоз выявляют чаще обычного. Отметим, что иногда явную причину нарушения антифунгальной резистентности определить не удается.

Патогенез, клиника и диагностика

Развитие кандидоза пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением грибами следующих этапов: адгезия, инвазия, кандидемия и висцеральные поражения. На первом этапе микромицеты адгезируются к эпителиоцитам какоголибо участка слизистой оболочки. В дальнейшем дефекты в системе резистентности позволяют микромицетам через трансформацию в псевдомицелий внедряться (инвазироваться) в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения – решающий фактор, позволяющий инвазирующимся грибам достигать стенки сосудов, разрушать ее и циркулировать в сосудистом русле (этот этап называют кандидемией). В отсутствие адекватной терапии кандидемия приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах, чаще –в печени и селезенке, легких, центральной
нервной системе.

На первый взгляд парадоксально, но внедрение грибов рода Candida зачастую наблюдается в участках слизистой оболочки, представленной многослойным эпителием (полость рта, пищевод), и значительно реже это происходит в отношении однослойного эпителия (желудок, кишечник).

На практике клиницисту приходится сталкиваться преимущественно с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25, в кишечнике – до 65–80 % и значительно превышает частоту заболевания. Кандидоз пищевода, например, встречается у больных общего профиля в 1–2 % случаев, у пациентов с сахарным диабетом типа 1 – в 5–10, а у больных СПИДом – в 15–30 % [2].

Симптомы кандидоза в первую очередь характеризуются появлением т. н. молочницы и раздражением слизистых оболочек. Характерными жалобами являются жжение слизистой оболочки языка и полости ротоглотки, дис, одинофагия, ретростернальный дискомфорт, однако встречается и латентное течение. Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить акт глотания, что в свою очередь приводит к нарушению питания и значительному снижению качества жизни.

Объем обследования при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические, серологические) и иммунологические тесты.

Эндоскопические признаки кандидоза – гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. “Стандарт” диагностики кандидоза слизистых оболочек – обнаружение псевдомицелия Candida spp. при морфологическом исследовании биоптатов и соскобов.

С целью обнаружения псевдомицелия используют морфологические микологические методы: цитологический – с окраской мазков по Романовскому–Гимза, гистологический – с окраской биоптатов ШИКреакцией.

Таким образом, учет диморфности микромицетов Candida spp. является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством. В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение отдельных дрожжевых клеток, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза.

К недостатку морфологических методов можно отнести их ограниченную чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что биопсионные щипцы позволяют получить для изучения миниатюрный фрагмент ткани и вероятность обнаружения информативного признака при однократной биопсии недостаточна.

Культуральный микологический метод основан на посеве биоматериалов слизистых оболочек на среду Сабуро. Преимущество данного метода состоит в возможности видовой идентификации грибов рода Candida и тестирования культуры на чувствительность к антимикотикам. Актуальность таких исследований обусловлена

тем, что различные виды Candida, в частности C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata и др., имеют различную чувствительность к современным антифунгальным препаратам. В настоящее время в арсенале овременных лабораторий имеется несколько диагностических систем
для определения видовой принадлежности грибов и их чувствительности к антифунгальным препаратам. В основе видовой идентификации и определения чувствительности к антифунгальным препаратам лежат использование селективных питательных сред, изучение характера утилизации грибами сахаров и энзимный профиль грибов, метод разведений, флуоресцентная гибридизация и др. (диагностические системы Кандиселект, Ауксаколор, Фунгискрин, 60780 Фунгитест и др.). Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Недостаток культурального метода в невозможности дифференцировать кандидоносительство и кандидоз при исследовании материалов “открытых систем”, поскольку слизистые оболочки и в норме могут быть контаминированными грибами рода Candida.

Чувствительность и специфичность серологических тестов диагностики кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ с антигеном Candida, уровень специфического IgE, тест латексагглютинации Platelia) пока не достигли требуемой точности, и их результаты должны оцениваться с известной осторожностью.

В план ведения пациентов с кандидозом пищевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию.

В клинике НИИ медицинской микологии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования у пациента с кандидозом обязательно проводится минимальный объем диагностики предполагаемого фонового заболевания, включающий:
• уточнение фармакологического анамнеза;
• клинический анализ крови;
• анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
• анализ крови на толерантность к глюкозе;
• исключение наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей и в связи с этим рентгенография легких, фиброгастро, фиброколоноскопия, дополнительно для мужчин – ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы, дополнительно для женщин – УЗИ
молочных желез и малого таза с консультацией гинеколога.

Лечебные мероприятия

Лечение кандидоза слизистых оболочек основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств – угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки микромицетов. В целом антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза, можно разделить на три группы. Первая – полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме внутрь. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Вторая – азольные антимикотики, относительно хорошо резорбируемые при пероральном приеме. К ним относятся: кетоконазол, флуконазол (наиболее часто назначаемый при кандидозе), итраконазол, вориконазол, позаконазол. Третья группа – эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин.

Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта – устранение симптомов и клиниколабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов. Современный пересмотр стандартов лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов
пищеварительного тракта, опубликованный в США в 2009 г., содержит принципиальные изменения и дополнения по сравнению с аналогичным документом 2004 г. [3].

Большинство случаев орофаринге ального кандидоза и кандидоза пищевода вызваны C. albicans либо как единственным выявленным возбудителем, либо в составе микстинфекции. Однако все чаще встречаются случаи манифестной инфекции, вызванной видами, обычно резистентными к флуконазолу, – C. glabrata и C. krusei.

В США и Европе были проведены многочисленные рандомизированные проспективные исследования течения орофарингеального кандидоза у больных СПИДом и онкологическими заболеваниями, было отмечено, что большинство пациентов отвечают на терапию топическими антимикотиками. Однако также было установлено, что у больных СПИДом рецидивы кандидоза после терапии местно действующими антимикотиками возникают быстрее, чем после терапии флуконазолом, а резистентность к антимикотикам может появиться при всех режимах терапии.

Очевидно, что лечение флуконазолом и итраконазолом в растворе эффективнее, чем лечение кетоконазолом и итраконазолом в капсулах. Для детей в возрасте 5 лет и старше рекомендована доза раствора итраконазола 2,5 мг/кг дважды в сутки, и местный эффект раствора может быть
так же важен, как и системный эффект. У больных СПИДом суспензия позаконазола так же эффективна, как и терапия флуконазолом.

Рецидивирующая кандидозная инфекция типична для больных с иммунодефицитом, особенно для больных СПИД. Для предотвращения рецидивов орофарингеального кандидоза долгосрочная поддерживающая терапия флуконазолом достаточно эффективна. Она прошла сравнение по эффективности с эпизодическим применением флуконазола в ответ на рецидив заболевания, и было показано, что продолжительная поддерживающая терапия предотвращает рецидивы кандидоза более эффективно, чем периодическая терапия, но ассоциирована с большим риском развития резистентности возбудителя.

В то же время показано, что для предотвращения рецидивов орофарингеального кандидоза пероральная терапия амфотерицином В, нистатином и капсулами итраконазола менее эффективна, чем лечение флуконазолом.

Согласно рекомендациям, для лечения флуконазолрезистентного кандидоза вначале должен быть назначен раствор итраконазола. Показано, что не менее 64, но не более 80 % пациентов отвечают на такую терапию. Суспензия позаконазола эффективна приблизительно у 74 % больных с рецидивирующим орофарингеальным кандидозом или кандидозом пищевода, а вориконазол может быть эффективным при флуконазолрезистентном кандидозе. Внутривенно вводимые каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин могут быть обоснованной альтернативой триазольным антимикотикам. Пероральный или внутривенный амфотерицин В также может быть эффективным у определенной части больных.

Иммуномодуляция с добавлением гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора и препараты интерферона гамма могут быть полезными при рецидивирующем кандидозе полости рта.

Одновременное обнаружение орофарингеального кандидоза и дисфагии или одинофагии может быть свидетельством наличия у пациента кандидоза пищевода. Пробное лечение флуконазолом для таких пациентов с предполагаемым кандидозом пищевода может быть экономически выгодной альтернативой эндоскопическому исследованию: большинство больных кандидозом пищевода отмечают исчезновение жалоб в течение 7 дней после начала терапии. При лечении кандидоза пищевода флуконазол эффективнее, чем кетоконазол, итраконазол в капсулах и флуцитозин,
а раствор итраконазола сравним с флуконазолом по эффективности. До 80 % пациентов с флуконазолрезистентным кандидозом отвечают на лечение раствором итраконазола. Вориконазол так же эффективен, как флуконазол, причем его преимущество проявляется при лечении
флуконазолрезистентного кандидоза, хотя он ассоциирован с большим числом побочных эффектов.

Для применения эхинокандинов характерна более высокая частота рецидивов кандидоза, чем после лечения флуконазолом. Флуконазолрезистентный кандидоз отвечает на каспофунгин, эффективность которого схожа с таковой при лечении микафунгином и анидулафунгином. У больных СПИДом кандидоз обычно приобретает рецидивирующий характер, и долгосрочная поддерживающая терапия флуконазолом эффективна в плане предупреждения рецидивов. У ВИЧинфицированных пациентов использование ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии) ассоциировано с уменьшением степени контаминации слизистых оболочек грибами C. albicans и уменьшением
частоты орофарингеального кандидоза. Таким образом, ВААРТ должна быть использована как дополнительная терапия (насколько это возможно) у всех ВИЧинфицированных больных орофарингеальным кандидозом и кандидозом пищевода.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек – редко встречающееся заболевание, характеризующееся хроническим персистирующим онихомикозом и поражением слизистых оболочек, вызванными грибами рода Candida. Часть таких больных страдают тимомой или аутоиммунным полиэндокринным синдромом типа 1. Этим пациентам в качестве начальной терапии должен быть назначен флуконазол. Когда имеются распространенные кожные и ногтевые поражения, ответ на антифунгальную терапию может быть замедленным, и почти всегда отмечаются рецидивы. Таким образом, большинство пациентов нуждаются в хронической поддерживающей антифунгальной терапии. Часто встречается развитие флуконазолрезистентного кандидоза. Пациенты с этой формой заболевания должны получать лечение такими терапевтическими схемами, которые используются при флуконазолрезистентности у больных СПИДом.

Лечение орофарингеального кандидоза Для лечения легких случаев: орошения раствором клотримазола в дозе 10 мг 5 раз в сутки или суспензия нистатина местно в концентрации 100 тыс. ЕД/мл в дозе 4–6 мл 4 раза в день, или 1–2 пастилки с нистатином (200 тыс. ЕД каждая), назначаемые 4 раза в день на 7–14 дней. Отметим, что в РФ лекарственные формы нистатина в виде суспензии или пастилок не зарегистрированы.

Для лечения среднетяжелых или тяжелых случаев заболевания: флуконазол перорально в дозе 100–200 мг (3 мг/кг) в сутки на 7–14 дней.

Для лечения флуконазолрезистентных форм заболевания: либо раствор итраконазола в дозе 200 мг/сут или суспензия позаконазола в дозе 400 мг 400 мг дважды в сутки на первые 3 дня, а затем по 400 мг в сутки до 28 дней. В случае неуспеха этих мер рекомендован вориконазол в дозе 200 мг дважды в сутки или по 1 мл оральной суспензии амфотерицина В, назначаемого в дозе 100 мг/мл 4 раза в сутки. Отметим, что в РФ лекарственные формы амфотерицина В в виде оральной суспензии не зарегистрированы.

В случае рефрактерного заболевания также рекомендованы эхинокандины или амфотерицин В внутривенно в дозе 0,3 мг/кг в день. Для больных СПИДом обычно необходима хроническая поддерживающая терапия. В этих случаях рекомендован флуконазол в дозе 100 мг 3 раза в неделю. Для предотвращения рецидивов инфекции рекомендована также ВААРТ.

Для лечения орофарингеального кандидоза, ассоциированного с зубными протезами, в дополнение к антифунгальной терапии рекомендовано проводить дезинфекцию протезов.

Лечение кандидоза пищевода

Во всех случаях требуется терапия системно действующими антимикотиками. Местнодействующие антифунгальные препараты (нистатин, натамицин, клотримазол) не эффективны. Рекомендован флуконазол перорально в дозе 200–400 мг (3–6 мг/кг) в сутки на 14–21 день. Для пациентов, у которых невозможен пероральный прием лекарств, рекомендованы флуконазол внутривенно в дозе 400 мг (6 мг/кг) в сутки или амфотерицин В в дозе 0,3–0,7 мг/кг в сутки, или эхинокандины. Приемлемо диагностическое пробное назначение антифунгальной терапии до выполнения эндоскопического исследования (заметим, что эта рекомендация характерна для США, где стоимость эндоскопического
исследования существенно выше стоимости пробного курса антифунгальной терапии).

Для лечения флуконазолрезистентных форм заболевания рекомендованы: раствор итраконазола в дозе 200 мг/сут, суспензия позаконазола в дозе 400 мг дважды в сутки или вориконазол 200 мг дважды в сутки, назначаемый внутривенно или перорально на срок 14–21 день. Приемлемой
альтернативой является назначение микафунгина в дозе 150 мг/сут, или каспофунгина 50 мг/сут, или анидулафунгина в дозе 200 мг/сут, или амфотерицина В в дозе 0,3–0,7 мг/кг/сут.

Для лечения рецидивирующего кандидоза пищевода рекомендован флуконазол в дозе 100–200 мг трижды в неделю. Для предотвращения рецидивов инфекции у больных СПИДом рекомендована ВААРТ.

В целом успех лечения кандидоза слизистых оболочек зависит не только от адекватной антифунгальной терапии, но и от успеха коррекции фонового заболевания.

Литература

1. Елинов Н.П. Химическая микробиология. М., 1989. С. 349–365.
2. Шевяков М.А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта (лекция) //Проблемы медицинской микологии. 2000. Т. 2. № 2. С. 6–10.
3. Pappas et. al. Treatment Guidelines for Candidiasis. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35.