Гептрал таблетки : инструкция по применению
Состав
Каждая таблетка 500 мг содержит:
действующее вещество: адеметионина 1,4-бутандисульфонат — 949 мг, что соответствует 500 мг катиона адеметионина;
вспомогательные вещества: кремния диоксид коллоидный безводный — 5,50 мг, целлюлоза микрокристаллическая — 118 мг, натрия крахмалгликолят (тип А) — 22 мг, магния стеарат — 5,50 мг;
оболочка таблетки: метакриловой кислоты и этилакрилата сополимер [1:1] — 32,63 мг, макрогол-6000 — 9,56 мг, полисорбат-80 — 0,52 мг, симетикон (эмульсия 30 %) — 0,40 мг, натрия гидроксид — 0,44 мг, тальк — 21,77 мг.
Описание
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой — от белого до желтоватого цвета, овальной формы, без трещин, эффекта «шапочки» и набухания.
Аминокислоты и их производные.
S-аденозил-L-метионин (адеметионин) является аминокислотой, присутствующей практически во всех тканях и жидкостях организма. Адеметионин, главным образом, участвует как кофермент и донор метальной группы в реакциях трансметилирования. Процесс переноса метильной группы также значим для формирования фосфолипидного двойного слоя мембран клеток, и способствует пластичности мембраны. Адеметионин может проникать через гематоэнцефалический барьер, и опосредованное адеметионином трансметилирование играет важнейшую роль в образовании нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, в том числе катехоламинов (дофамина, норадреналина, адреналина), серотонина, мелатонина и гистамина.
Адеметионин также является предшественником в процессе образования физиологически активных сульфатированных соединений (цистеина, таурина, глутатиона, коэнзима А, и т.п.) посредством транссульфурации. Глутатион, наиболее активный антиоксидант печени, играет важную роль в процессах детоксикации. Адеметионин повышает уровни глутатиона в печени у пациентов с ее заболеваниями алкогольной и неалкогольной этиологии. В метаболизме и восполнении запасов адеметионина важную роль играют такие вещества, как фолаты и витамин В12.
Максимальная концентрация в плазме крови после перорального приема является дозозависимой, с максимальными концентрациями в плазме крови, составлявшими 0,5-1 мг/л через 3-5 часов после однократного приема в дозах от 400 до 1000 мг. Концентраии в плазме крови снижались до исходного уровня в течение 24 часов. Биодоступность препарата возрастает при приеме натощак.
Объем распределения составил 0,41 и 0,44 л/кг при применении адеметионина в дозах 100 мг и 500 мг, соответственно. Степень связывания с белками плазмы крови незначительна и составляет ≤ 5%.
Реакции синтеза, утилизации и ресинтеза адеметионина получили название адеметионинового цикла. На первом этапе данного цикла адеметионин выступает в качестве субстрата для адеметионин-зависимых метилаз, образующих S-аденозил-гомоцистеин. S-аденозил-гомоцистеин под действием S-аденозил-гомоцистеин-гидролазы гидролизуется до гомоцистеина и аденозина. Затем гомоцистеин вновь преобразуется в метионин с переносом метальной группы от 5-метилтетрагидрофолата. Наконец, метионин преобразуется обратно в адеметионин, завершая цикл.
Экскреция у людей неметаболизированного адеметионина составила с мочой 15,5 ± 1,5% и экскреция с фекалиями — 23,5 ± 3,5%.
Приблизительно половина количества вводимого препарата выводится без изменений с мочой.
Пациенты с нарушениями функции печени: фармакокинетические параметры у здоровых добровольцев и у пациентов с хроническим заболеванием печени сравнимы.
Показания к медицинскому применению
Гептрал® показан для лечения взрослых с:
внутрипеченочным холестазом при прецирротических и цирротических состояниях;
внутрипеченочным холестазом при беременности.
Способ применения и дозы
Препарат принимают внутрь.
Таблетки адеметионина следует проглатывать целиком, не разжевывая.
Для лучшей абсорбции активного компонента и достижения максимального терапевтического эффекта адеметионин таблетки не следует принимать вместе с пищей.
Таблетки адеметионина следует вынимать из блистера непосредственно перед приемом внутрь. В случае, если таблетки имеют цвет, отличный от белого до белого с желтоватым оттенком (вследствие негерметичности алюминиевой фольги), препарат использовать не рекомендуется.
Рекомендуемая доза составляет 10-25 мг/кг/сут. Обычная начальная доза составляет 800 мг/сутки, суммарная суточная доза не должна превышать 1600 мг.
Длительность терапии зависит от тяжести и течения заболевания и определяется врачом индивидуально.
Применение у детей
Эффективность и безопасность применения адеметионина у детей в возрасте до 18 лет не установлена.
Выбор дозы для пациента пожилого возраста должен выполняться с осторожностью, рекомендовано начинать терапию с самой низкой дозы в терапевтическом диапазоне. Необходимо учитывать высокую частоту нарушения функций печени, почек и сердца, наличие сопутствующих заболеваний и прием других лекарственных средств.
Пациенты с нарушением функции почек
Имеются ограниченные клинические данные у пациентов с нарушенной функцией почек. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при назначении адеметионина данной категории пациентов.
Применение у пациентов с печеночной недостаточностью
Параметры фармакокинетики адеметионина сходны у здоровых добровольцев и у пациентов с хроническими заболеваниями печени.
Сообщалось о случаях развития зависимости или лекарственной зависимости. Редко, в основном у особо чувствительных пациентов, адеметионин может вызывать нарушения ритма сон-бодрствование.
Учитывая величину кислотности pH, которая поддерживается в таблетках по причинам стабильности действующего вещества, у некоторых пациентов после перорального приема наблюдаются изжога и боли в эпигастрии.
Получены сообщения о случаях суицидальных мыслей/суицидального поведения у пациентов с депрессивным синдромом (см. раздел «Меры предосторожности»).
Во время клинических испытаний более 2100 пациентов подвергались воздействию адеметионина. Наиболее частыми нежелательными реакциями во время лечения адеметионином были головная боль, диарея и тошнота.
В таблице указаны нежелательные реакции с указанием частоты, обнаруженные как во время клинических испытаний адеметионина (n = 2115), так и по результатам постмаркетингового применения («спонтанные» сообщения). Нежелательные реакции перечислены по системно-органным классам с указанием частоты согласно следующей классификации: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100,
Противопоказания
Применение адеметионина противопоказано у пациентов с генетическими нарушениями, влияющими на цикл метионина и/или вызывающими гомоцистинурию и/или гипергомоцистеинемию (например, дефицит цистатионин бета-синтетазы, нарушение метаболизма витамина В12).
Применение адеметионина противопоказано у пациентов с известной гиперчувствительностью к активному компоненту или к любому из вспомогательных компонентов препарата.
Меры предосторожности
При пероральном приеме адеметионина следует контролировать концентрацию аммиака в плазме крови у пациентов с циррозом и прецирротическом состоянии с гипераммониемией.
Поскольку дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты может приводить к снижению уровня адеметионина, у пациентов группы риска (с анемией, заболеваниями печени, беременностью, вероятностью витаминной недостаточности, в связи с другими заболеваниями или диетой, например, у вегетарианцев) следует провести стандартные анализы крови для оценки содержания витаминов в плазме. Если недостаточность обнаружена, рекомендуется прием цианокобаламина и фолиевой кислоты до начала лечения адеметионином или одновременный прием с адеметионином. (см. раздел «Фармакологические свойства» —Метаболизм).
У некоторых пациентов при применении адеметионина может отмечаться головокружение. Пациенты должны быть осведомлены о необходимости воздерживаться от вождения транспортных средств или от работы с механизмами во время лечения препаратом, вплоть до обоснованного подтверждения того, что терапия адеметионином не вызывает у них нарушения способности к занятиям такого рода деятельности (см. раздел «Влияние на способность управлять автотранспортом и механизмами»).
Суицидальные мысли/суицидальное поведение (у пациентов с симптомами депрессии). Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей и самоубийства. Этот риск сохраняется до стойкой ремиссии. Улучшение может произойти после нескольких недель лечения депрессии. Пациентов следует тщательно наблюдать до развития улучшения. Исходя из имеющегося клинического опыта, риск суицида может увеличиваться на ранних стадиях лечения.
Другие нарушения, при которых назначается адеметионин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидального поведения. Кроме того, данная патология может быть связана с основным депрессивным расстройством. Пациентов с депрессивными расстройствами следует лечить, соблюдая меры предосторожности, принимаемые во время лечения пациентов с другими психическими заболеваниями.
Пациенты с суицидальным поведением в анамнезе или те, у которых наблюдаются суицидальные мысли до начала лечения, имеют больший риск суицидальных мыслей или попыток самоубийства и должны находиться под постоянным наблюдением во время лечения.
Мета-анализ клинических исследований по лечению психических расстройств показал, что применение антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов в возрастной группе до 25 лет сопровождается повышенным риском суицидального поведения. При назначении антидепрессантов необходимо тщательное наблюдение за пациентами, особенно на начальных стадиях лечения и после изменения дозы. Пациенты (а также лица, осуществляющие уход за пациентом) должны быть предупреждены о необходимости постоянного наблюдения и необходимости немедленного информирования лечащего врача в случае, если отмечающиеся у них симптомы депрессии не уменьшаются или усугубляются в процессе лечения адеметионином, а также в случае изменений поведения, появления суицидальных мыслей.
Адеметионин не рекомендуется для применения у пациентов с биполярным расстройством.
Получены сообщения о случаях развития у пациентов, при лечении адеметионином, перехода от депрессии к гипомании или мании.
Имеется одна литературная публикация о серотониновом синдроме у пациента, принимавшего адеметионин и кломипрамин.
Считается, что такое взаимодействие возможно, следует соблюдать осторожность при одновременном назначении адеметионина с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклическими антидепрессантами (такими как кломипрамин), растительными препаратами и лекарственными препаратами, содержащими триптофан (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). Существует множество медикаментозных средств для лечения депрессии, и пациентам следует проконсультироваться со своим врачом для выбора оптимальной терапии. Пациенты должны быть осведомлены о необходимости информировать своего врача в случае, если отмечающиеся у них симптомы депрессии не уменьшаются или усугубляются в процессе лечения адеметионином.
У пациентов с депрессией имеется повышенный риск самоубийства и других серьезных нежелательных явлений, поэтому во время лечения адеметионином такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением психиатра для адекватной оценки и лечения симптомов депрессии.
Сообщалось о случаях внезапного появления или нарастания беспокойства у пациентов, получавших лечение адеметионином. В большинстве случаев прерывания терапии не требовалось. В некоторых случаях беспокойство проходило после снижения дозы препарата или прекращения терапии.
Применение у пациентов пожилого возраста
Клинические исследования адеметионина не включали достаточного количества пациентов в возрасте 65 лет и старше для определения возможных отличий в действии препарата у пациентов данной возрастной группы и у пациентов более молодого возраста. Клинический опыт применения препарата не выявил различий в ответе на терапию между пациентами пожилого возраста и пациентами более молодого возраста (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
Влияние на результаты определения гомоцистеина иммунологическими методами.
В случае приема адеметионина может наблюдаться ложное повышение уровня гомоцистеина в плазме крови, поскольку адеметионин влияет на результаты определения гомоцистеина методом иммунологического анализа. Таким образом, у пациентов, получающих лечение адеметионином, для определения уровня гомоцистеина в плазме крови рекомендуется использовать неиммунологические методы.
Передозировка
Передозировка адеметионина маловероятна. В случае передозировки врач должен связаться с местным токсикологическим центром. В целом, при передозировке рекомендуется наблюдение за пациентами и симптоматическая терапия.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Сообщалось о серотониновом синдроме у пациента, принимавшего адеметнонин и кломипрамин. Считается, что такое взаимодействие осторожность при одновременном назначении адеметионина с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклическими антидепрессантами (такими как кломипрамин), растительными препаратами и лекарственными препаратами, содержащими триптофан (см. раздел «Меры предосторожности»).
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Применение терапевтических доз адеметионина у женщин в последнем триместре беременности не приводило к развитию каких-либо неблагоприятных эффектов. Применение адеметионина в первом триместре беременности допускается только в случае крайней необходимости.
Период грудного вскармливания
Применение адеметионина в период кормления грудью допускается только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.
Влияние на способность управлять автотранспортом и механизмами
У некоторых пациентов при применении адеметионина может отмечаться головокружение. Пациенты должны быть осведомлены о необходимости воздерживаться от вождения транспортных средств или от работы с механизмами во время лечения препаратом, вплоть до обоснованного подтверждения того, что терапия адеметионином не вызывает у них нарушения способности к занятиям такого рода деятельностью (см. раздел «Меры предосторожности»).
Срок годности
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Лечение депрессий в гастроэнтерологической практике
Цель обзора. Представить эпидемиологические, клинические и психофармакотерапевтические данные по депрессиям у гастроэнтерологических больных.
Основные положения. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, 4-5% населения земного шара страдают депрессией, при этом риск развития большого депрессивного эпизода составляет 15-20%. По данным различных авторов, от 60 до 85% хронических заболеваний пищеварительной системы сопровождаются эмоциональными расстройствами разной степени выраженности. Особое место в стуктуре депрессий у рассматриваемой группы больных занимают маскированные (соматизированные) депрессии, в клинической картине которых на первый план выступают соматические симптомы, а психопатологические проявления остаются в тени, т. е. депрессивный аффект скрывается за разнообразными телесными ощущениями.
Заключение. Для гастроэнтеролога важно вовремя выявить признаки депрессии у больных для своевременного купирования возникающих аффективных расстройств назначением антидепрессантов, в частности гептрала, обладающего антидепрессивными и гепатопротекторными свойствами.
Ключевые слова: депрессия, лечение, гептрал.
Treatment of depressions in gastroenterological practice
D.E. Vybornykh, S.V. Kikta
The aim of review. To present epidemiologic, clinical and psychopharmacotherapeutic data on depressions at gastroenterological patients.
Original positions. According to statistics of the World Health Organization, 4-5% of the globe population of globe suffer from depression, thus the risk of development of major depressive episode makes 15-20%. On data of various authors, from 60 to 85% of chronic diseases of alimentary system are accompanied by emotional disorders of different degree. The special place in the structure of depressions in this group of patients is occupied by masked (somatized) depressions with foreground somatic symptoms, while psychopathologic manifestations stay in the background, i.e. the depressive affect is hidden over by various somatic sensations.
Key words: depression, treatment, heptral.
Эпидемиологические исследования, выполненные в отечественных непсихиатрических медицинских учреждениях различного типа (поликлиниках, больницах и госпиталях, городских, областных и республиканских диспансерах, клинических отделениях научно-исследовательских центров) свидетельствуют, что депрессивные состояния наблюдаются в среднем у 23,8% обследованных больных [1]. Однако депрессии в таких медучреждениях по большей части не распознаются. Отчасти это связано с тем, что пациенты относят проявления психического расстройства на счет различных соматических заболеваний или связывают их с обычными реакциями на неблагоприятную ситуацию в жизни.
По данным T.T. Haug и соавт., от 60 до 85% хронических заболеваний пищеварительной системы сопровождаются эмоциональными расстройствами разной степени выраженности. Во многих случаях последние становятся первопричиной функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, наоборот, эти расстройства могут развиваться как реакция на диагноз, нарушения привычного образа жизни, вызванные заболеванием и необходимостью получать лечение. И в том, и в другом случае без коррекции эмоциональной сферы очень трудно добиться положительных результатов терапии. При высоком уровне диагностики патологии ЖКТ гастроэнтерологи далеко не всегда могут выявить депрессию и не знают, как вести таких больных. Вместе с тем депрессия является фактором, отягощающим течение основного (гастроэнтерологического) заболевания, поскольку препятствует установлению конструктивного контакта между пациентом и врачом, угнетает волю и инициативность больного, снижает приверженность к лечению (комплайентность). Но самым значимым аспектом является суицидальный риск: 2/3 пациентов с диагностированной тяжелой депрессией склонны к суициду, из них 10-15% осуществляют его [13].
Диагностика
Диагностические критерии депрессии (депрессивного эпизода)
Для дополнительной диагностики депрессии применяются так называемые шкалы депрессии. Таких шкал достаточно много и они в основном используются психиатрами или психологами для профессиональной оценки и верификации депрессивных состояний.
Традиционно в структуре депрессивных расстройств выделяют простые (меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические) и сложные (сенестоипохондрические, с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами) депрессивные синдромы. Кроме того, выделяют так называемые атипичные депрессии, которые чаще всего встречаются в амбулаторной или общемедицинской практике. К ним относятся прежде всего маскированные (соматизированные) депрессии. Под такими формами принято понимать депрессии, в клинической картине которых на первый план выступают соматические симптомы, а психопатологические проявления остаются в тени, т. е. депрессивный аффект скрывается за разнообразными телесными ощущениями. Хотя все исследователи обозначали подобные состояния как депрессию, давая им различные названия (ларвированная, маскированная, скрытая, латентная, туманная, стертая, вегетативная, соматизированная депрессия, депрессивные эквиваленты, депрессия без депрессии и т. д.), такое обилие терминов свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы атипичных депрессий, связанной с вопросами этиопатогенеза, клинической дифференциации, нозологической принадлежности, терапии и т. д.
Признаки депрессии с наибольшей вероятностью можно выявить у пациентов, страдающих функциональными заболеваниями ЖКТ, такими как функциональная диспепсия, функциональные билиарные расстройства, абдоминальная боль, не имеющая органической причины, СРК. Депрессия может выявляться и на фоне хронических диффузных заболеваний печени различного генеза и их осложнений: при вирусных гепатитах, алкогольной болезни печени, неалкогольном циррозе, печеночной энцефалопатии, а также у лиц, получающих терапию интерферонами и перенесших трансплантацию печени.
Часть молекул серотонина из синаптической щели через молекулярный насос поступает обратно в пресинаптический нейрон и здесь разрушается ферментом моно-аминоксидазой, содержащейся в митохондриях. Часть серотонина, не успевшая разрушиться этим ферментом, вновь включается в серотониновые везикулы пресинаптического нейрона и совершает новый цикл такого кругооборота.
Происхождение соматизированных депрессий остается до конца неясным, но в качестве гипотезы могут рассматриваться по меньшей мере три механизма:
— скрытая депрессия выявляет субклиническую соматическую и неврологическую патологию, т. е. служит причиной ее декомпенсации, манифеста;
— скрытая депрессия сочетается с реальными соматическими синдромами (бронхиальная астма, нейродермит, заболевания суставов, аллергические явления), патогенетически связанными с депрессивным состоянием. Эффективное лечение депрессии может привести к полной ликвидации психосоматических синдромов и компенсации явной и субклинической соматической патологии;
— скрытая депрессия имитирует соматические нарушения вследствие своеобразия внутренней картины болезни.
Пять из перечисленных симптомов должны отмечаться как минимум в течение 2 нед и одновременно должно наблюдаться явное ухудшение в личностном функционировании: сниженное настроение, потеря интереса или удовольствия и т. п.
Лечение
Адекватный по длительности прием антидепрессантов является основой лечения депрессии. Основными показаниями к назначению антидепрессантов в гастроэнтерологии являются функциональные расстройства ЖКТ, хронические диффузные заболевания печени, упорный болевой синдром при хроническом панкреатите, ожирение, нарушения пищевого поведения. Важно знать, при каких заболеваниях и какие препараты использовать в своей работе.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) входят в алгоритм лечения СРК. Их эффективность была показана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализах [18]. Влияние на общую гастроинтестинальную симптоматику по сравнению с плацебо было существенным: отношение рисков 4,2; 95% доверительный интервал 2,37,9. Достоверно улучшались также результаты по стандартизованной шкале оценки боли. К преимуществам применения ТЦА у пациентов с синдромом хронической боли относятся независимое от этого улучшение настроения и снижение тревожности. Механизм терапевтического действия этих препаратов при СРК неясен, однако он, вероятно, не ограничивается антидепрессивным эффектом, так как антидепрессанты эффективны при СРК в дозах, гораздо меньших, чем терапевтические при депрессии. Высказано предположение, что антидепрессанты изменяют физиологию кишечника, влияя на интрамуральные нервные сплетения.
В настоящее время ТЦА применяются преимущественно в низких дозах (10-50 мг/сут) и рекомендуются для лечения боли и нарушений сна, ассоциированных с СРК при преобладании диареи. Их начальная доза обычно составляет 10 мг на ночь, особенно у пожилых лиц. Каждые 7 дней ее следует повышать на 10 мг до достижения 50 мг. Если значимого влияния на симптомы СРК не наблюдается, а побочные эффекты не выражены, дозу препарата можно повышать.
Вместе с тем ТЦА обладают рядом недостатков, которые существенно ограничивают их применение. Блокада мускариновых рецепторов вызывает седацию, сухость во рту, нарушения зрения, запоры, задержку мочеиспускания, дисфункцию памяти. Блокада альфа-1-адренергических рецепторов может приводить к ортостатической гипотензии, рефлекторной тахикардии. Чаще это наблюдается у пожилых лиц и пациентов, принимающих другие лекарства со схожими эффектами. Блокада Н1-гистаминовых рецепторов может способствовать увеличению массы тела. ТЦА замедляют сердечную проводимость и обладают антиаритмическим действием. Соответственно их применения необходимо избегать у пациентов с нарушением сердечной проводимости, со сниженной функцией желудочков сердца, у больных с аденомой предстательной железы, нейрогенным мочевым пузырем, остроугольной глаукомой, деменцией. Кроме того, ТЦА довольно часто вступают в нежелательные взаимодействия с препаратами тиреоидных и стероидных гормонов, дигоксином, антиаритмическими средствами (верапамилом), альфа-адреноблокаторами (пропранололом), антикоагулянтами (варфарином).
В последнее время все чаще в качестве альтернативы ТЦА применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При сравнимом антидепрессивном эффекте их безопасность на порядок выше. Хотя проводились лишь единичные исследования СИОЗС при функциональной патологии ЖКТ, полученные данные об их эффективности при хронической боли свидетельствуют о возможности использования этих препаратов при СРК. Некоторые исследования показали, что СИОЗС ускоряют кишечный транзит, поэтому считается, что они более эффективны при СРК с преобладанием запора.
Антидепрессивная активность адеметионина известна более 20 лет, однако общая концепция, которая объясняла бы механизм антидепрессивного действия этого соединения, до сих пор не разработана. Очевидно, что он отличается от механизма действия антидепрессантов всех известных на сегодня химических групп. Адеметионин принято относить к атипичным антидепрессантам, а его нейрофармакологические свойства связывать со стимулированием образования нейромедиаторов [16].
Первые наблюдения, подтверждающие эффективность адеметионина при депрессии, были опубликованы в 1970-х годах. Клинические исследования были выполнены в Германии, Италии, Великобритании и Соединенных Штатах Америки. Результаты подтвердили, что при внутривенном или внутримышечном введении препарат значительно эффективнее плацебо. В некоторых исследованиях обнаружено, что пероральный адеметионин в суточной дозе 1600 мг обладает эффективностью у пациентов с депрессией.
В настоящее время адеметионин используется в психиатрической практике именно как антидепрессант для лечения депрессий, алкоголизма, наркоманий и аффективных расстройств. Метаанализ результатов 19 сравнительных клинических испытаний с участием 498 больных, страдающих депрессиями разной степени тяжести, подтвердил статистически достоверное превосходство терапии адеметионином (гептралом) по сравнению с плацебо (на 38-60%) и сопоставимую с ТЦА эффективность препарата при несравненно лучшей переносимости и безопасности. Адеметионин статистически значимо превосходил по эффективности плацебо и ТЦА при рекуррентных эндогенной и невротической депрессиях, резистентных к амитриптилину, отличаясь от последнего способностью прерывать рецидивы и отсутствием побочных эффектов.
Практически все исследователи отмечают более быстрое развитие и стабилизацию антидепрессивного действия адеметионина (1-я и 2-я недели соответственно) по сравнению с традиционными антидепрессантами, особенно при парентеральном применении. В открытом многоцентровом клиническом исследовании у 195 больных с депрессией ремиссия наступила через 7-15 дней парентерального введения препарата в дозе 400 мг/сут. Наиболее отчетливо положительный эффект терапии проявлялся при соматизированной депрессии. Клинические признаки улучшения отмечались со 2-й недели лечения, что выражается редукцией соматизированных расстройств и собственно гипотимии. Субъективно действие адеметионина характеризуется нормализацией мышечного тонуса, повышением активности, улучшением переносимости физических нагрузок, восстановлением способности испытывать удовольствие. Препарат можно использовать в терапии непсихотических депрессий, в частности астенических. Поэтому адеметионин (гептрал), особенно с учетом его соматотропного действия, относится к числу средств, предпочтительных для использования в общемедицинской практике [12].
B.L. Kagan и соавт. также описывают адеметионин как безопасный и эффективный антидепрессант с минимальным количеством побочных проявлений и быстрым наступлением эффекта. Авторы тем не менее указывают, что препарат может вызывать манию у тех пациентов, у которых ее признаков ранее не отмечалось [14].
Имеется сообщение о том, что при усилении антидепрессивной терапии (проводящейся СИОЗС) введением в терапевтическую схему адеметионина наблюдается преодоление резистентной депрессии [6].
В исследовании G.M. Bressa была продемонстрирована более высокая эффективность гептрала в лечении депрессивных расстройств по сравнению с плацебо и традиционными трициклическими антидепрессантами (ТЦА) [9].
А.Б. Смулевич и соавт. показали эффективность гептрала при дистимических расстройствах, особенно соматизированной дистимии. Авторы отмечают, что воздействие традиционных ТЦА при соматизированной дистимии, направленное на депрессивный аффект, не приводит к «разрыву» механизма патологической содружественной ассоциации коморбидных расстройств и соответственно не является достаточно результативным. Чтобы обеспечить клинический эффект психофармакотерапии в подобных случаях, лекарственное средство должно обладать совокупностью свойств, оказывающих влияние на депрессивный аффект, с одной стороны, и на сомато-психические нарушения, с другой. Именно таким действием и обладает препарат гептрал [5].
R. Delle Chiaie и соавт. сообщили о результатах двух многоцентровых исследований, выполненных для сравнения эффективности двух препаратов. Было показано, что эффект от перорального приема адеметионина в суточной дозе 1600 мг либо 400 мг внутримышечно сравним с эффектом перорального приема имипрамина в суточной дозе 150 мг, но первый значительно лучше переносится [10].
D. Mischoulon и M. Fava выполнили обзор литературы по проблеме эффективности адеметионина и сделали вывод, что пероральный и парентеральные формы препарата эффективны при большой депрессии. Во многих исследованиях показано, что антидепрессивный эффект наступает гораздо раньше, чем при применении традиционных антидепрессантов, что подтверждают исследования и других авторов [11]. Препарат может назначаться как в форме монотерапии, так и в качестве дополнительного средства для усиления действия традиционных антидепрессантов.
Адеметионин хорошо переносится и имеет небольшое количество побочных действий, поэтому может быть рекомендован пациентам с плохой реакцией на традиционные антидепрессанты. При его использовании не было выявлено токсических побочных эффектов, однако отмечена вероятность манифестации тревоги, а также нарушений маниакального спектра у больных с биполярным расстройством. Препарат рекомендован в суточных дозах 400-1600 мг, однако в некоторых случаях для достижения антидепрессивного действия требуется суточная доза свыше 3000 мг.
Авторы полагают, что наиболее адекватно назначение адеметионина больным с умеренной депрессивной симптоматикой, у которых традиционные антидепрессанты не дают желаемых результатов или плохо переносятся. Использование адеметионина в качестве дополнения к традиционным средствам позволяет иногда достичь наиболее полного антидепрессивного эффекта, однако при этом следует соблюдать осторожность, поскольку не все взаимодействия адеметионина с другими препаратами еще изучены [15].
Т.В. Решетова и соавт. отмечают, что из всего спектра психотропного действия у гептрала наиболее ярко выражена способность влияния на астенодепрессивный синдром. Гептрал обладает достоверным антидепрессивным эффектом, хотя он достоверно менее выражен, чем у коаксила и ципрамила. Это позволяет определить его место в лечении депрессий после основного многомесячного приема антидепрессантов для поддержания эффекта и гепатопротективного действия (так как подавляющее большинство антидепрессантов оказывают побочное негативное влияние на печень). Помимо психотропного и гепатотропного действия в ходе лечения гептралом наблюдается редукция многих сопутствующих патологических состояний, преимущественно иммунодефицитного круга. Это заставляет предположить перспективность исследований в направлении общетонизирующего и иммуномодулирующего действия препарата [3].
Что касается назначения гептрала при конкретной тяжелой сопутствующей патологии, то R.A. Shippy и соавт. изучали его эффективность у ВИЧ-инфицированных пациентов и пришли к выводу, что он является безопасным и эффективным препаратом у этой категории больных [17].
Традиционно гептрал в качестве антидепрессанта назначают перорально, внутримышечно и внутривенно. При интенсивной терапии (в первые 2-3 недели лечения) назначают 400-800 мг/сут внутривенно (очень медленно) или внутримышечно в течение 15-20 дней; порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина) непосредственно перед применением. Для поддерживающей терапии применяют внутрь 800-1600 мг/сут между приемами пищи (глотать не разжевывая, желательно в первой половине дня, учитывая стимулирующий характер препарата). Длительность терапии зависит от тяжести и течения заболевания и определяется врачом индивидуально.
Пациентам пожилого возраста лечение рекомендуется начинать с наименьшей рекомендованной дозы, принимая во внимание снижение печеночной, почечной или сердечной функции, наличие сопутствующих патологических состояний и использование других лекарственных средств.