АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА — соединения, обладающие свойством предупреждать или снимать приступы грудной жабы (angina pectoris).
По механизму терапевтического действия антиангинальные средства делят на две группы. К первой относят вещества, увеличивающие приток крови к миокарду, — амилнитрит (см.), нитроглицерин (см.), эринит (см.), папаверин (см.), эуфиллин (см.), прениламин (см. Дифрил), карбохромен (см.), дипиридамол (курантил), вераиамил (изоптин), хлорацизин (см.), валидол (см.) и др.; ко второй — соединения, снижающие энергетические траты сердца, — пропранолол (см.) и др. Это деление условно, так как ряд веществ первой группы (хлорацизпн, верапамил, нитраты) обладает также свойством уменьшать потребность сердца в кислороде.
Почти все антиангинальные средства, увеличивающие кровоснабжение миокарда (кроме валидола и нитратов), вызывают этот эффект благодаря миотропному сосудорасширяющему действию. Валидол устраняет спазм венечных сосудов рефлекторно, возбуждая рецепторы слизистой полости рта. Нитроглицерин и другие нитраты наряду с миотропным оказывают и нейротропное спазмолитическое действие на коронарные сосуды, блокируя рефлекторные суживающие влияния на них путем воздействия на вазомоторные центры.
Механизм терапевтического действия нитратов при грудной жабе не выяснен. Несмотря на высокую терапевтическую эффективность нитроглицерина, его сосудорасширяющее действие выражено значительно слабее, чем у других корона рорасширяющих средств (папаверин, дипиридамол, прениламин). Это несоответствие можно объяснить, вероятно, тем, что нитроглицерин расширяет сосуды сердца только при их спазме. Устранение неврогенного тонуса, поддерживающего этот спазм, приводит к нормализации венечного кровотока. Терапевтический эффект нитроглицерина при грудной жабе можно объяснить также быстрым снижением артериального давления при простом, доступном больному способе введения препарата, что приводит к уменьшению энергетических трат сердца в самый критический момент.
Коронарорасширяющие средства благодаря усилению кровотока увеличивают доставку к сердцу кислорода. Некоторые из них (эуфиллин, папаверин) одновременно увеличивают и потребность миокарда в кислороде. В связи с этим существует мнение, что эти вещества вызывают «злокачественное» расширение сосудов сердца и при коронарной недостаточности могут лишь усилить кислородное голодание миокарда. Однако при специальном изучении эуфиллина и папаверина в клинике и в эксперименте доказана их эффективность при коронарной недостаточности. Очевидно, терапевтический эффект у этих средств проявляется главным образом в тех случаях, когда коронарные сосуды сохраняют способность расширяться в ответ на повышение энергетических потребностей миокарда.
Увеличение кровоснабжения участка ишемии миокарда при помощи коронарорасшпряющпх средств может быть обеспечено улучшением коллатерального кровообращения вследствие расширения уже существующих анастомозов между венечными артериями или путем стимуляции развития коллатералей в миокарде (при помощи папаверина, хлорацизина, дипирндамола).
Уменьшения потребности сердца в кислороде можно достигнуть путем снижения его нагрузки. В связи с этим стали применять вещества, подавляющие функцию щитовидной железы, поскольку гормоны тироксин и трийодтиронин повышают частоту и силу сокращений сердца и увеличивают поглощение миокардом кислорода. Однако назначение таких веществ при коронарной болезни нецелесообразно, так как пониженная функция щитовидной железы может способствовать развитию атеросклероза — процесса, лежащего в основе патогенеза коронарной болезни. Важным этапом в лечении коронарной болезни явилось применение β-адреноблокаторов. Уменьшая влияние симпатичесских нервов на сердце, они снижают частоту и силу сокращений миокарда, уменьшают сердечный выброс и таким образом снижают энергетические траты. Эффективность пропранолола и других β-адреноблокаторов при коронарной болезни установлена в результате многих исследований. Вследствие снижения поглощения сердцем кислорода под влиянием пропранолола уменьшается и коронарный кровоток, так как объемная скорость венечного кровообращения соответствует тнергетической потребности миокарда.
Уменьшения потребности сердца в кислороде можно достигнуть также путем повышения эффективности процессов энергетического обмена в миокарде. Такое действие оказывает, напр., хлорацизин. Этот препарат активирует окислительное фосфорилирование, в результате чего снижается поглощение сердцем кислорода при неизмененном уровне образования макроэргических фосфорных соединений. Итогом таких изменений является повышение эффективности деятельности сердца под влиянием хлорацизина: несмотря на уменьшение затрат кислорода и субстратов окисления, артериальное давление, сердечный выброс и частота сердцебиений при применении этого вещества не уменьшаются.
Библиография: Гацура В. В. Фармакологическая регуляция коллатерального коронарного кровообращения, М., 1969, библиогр.; Каверина Н. В. Фармакология коронарного кровообращения, М., 1963, библиогр.; Gregg D. E. Coronary circulation in health and disease, Philadelphia, 1950, bibliogr.; Parratt J. R. Some aspects of the pharmacology of prospective antianginal drugs, Acta cardiol. (Brux.), Suppl. 13, p. 191, 1969, bibliogr.; Russek H. I. Are the xanthines effective in angina pectoris? Amer. J. med. Sci., v. 239, p. 187, 1960, bibliogr.
Антиангинальные средства: список препаратов, показания и противопоказания
Механизм антиангинального действия
По сути, прямое антиангинальное действие препаратов не просто обезболивающее, но и антиишемическое, поэтому такие лекарства уместны и при безболезненных приступах ИБС. Недостаток один: антиангинальные препараты только купируют приступ, но само заболевание не устраняют.
Почти все антиангинальные лекарственные средства – миотропы, способные расширять сосуды. При этом для достижения антиангинального эффекта задействованы, с одной стороны, рецепторы на периферии (Валидол), с другой, активируются вазомоторные центры (Прениламин). Терапевтический эффект достигается, когда коронары и другие магистральные сосуды сохраняют способность расширяться как отклик на повышение энергетических потребностей миокарда. Возможно подключение коллатералей миокарда или расширение уже существующих анастомозов между венечными артериями.
Уменьшения потребности сердца в кислороде достигается снижением нагрузки на орган. Именно поэтому иногда подключают вещества, подавляющие синтез тиреогормонов щитовидки, которые повышают частоту и силу сердечных сокращений, создают условия для дефицита кислорода в сердечной мышце. Но при ИБС назначение таких средств нецелесообразно, поскольку гипотиреоз стимулирует развитие атеросклероза, а он активирует формирование атеросклеротических бляшек. Иными словами, создается порочный круг. Поэтому использование антиангинальных средств предпочтительнее.
Гораздо важнее применение β-адреноблокаторов. Уменьшая влияние симпатической нервной системы на сердце, такие препараты снижают частоту и силу сокращений миокарда, уменьшают энергетические затраты сердца и всего организма. Уменьшается и коронарный кровоток, поскольку объем и скорость венечного кровотока соответствует энергетической потребности миокарда. В этом случае антиангинальный эффект проявляется косвенно и не противоречит подключению специальных препаратов из рассматриваемой группы для усиления результата.
Еще один способ купирования гипоксии сердца – это повышение эффективности энергетических процессов миокарда, что снижает поглощение сердцем кислорода на фоне неизменного артериального давления, ЧСС, сердечного выброса.
Классификация антиангинальных препаратов
Показания и противопоказания
Например, нитроглицерин, способный расширять сосуды, часто вызывает приливы жара, покраснение лица, сильную головную боль. Этот препарат запрещен к использованию при высоком внутричерепном давлении в анамнезе. Передозировка опасна для жизни. Кроме того, антиангинальные лекарственные средства противопоказаны при: кардиогенном шоке, острой сердечной недостаточности, индивидуальной непереносимости компонентов. Они не применяются у детей и подростков.
Список основных лекарственных средств антиангинальной группы
Препараты на основе нитратов
Нитроглицерин
Препарат из подгруппы антиангинальных медикаментов выпускается как сублингвальные таблетки или 1% масляный (спиртовый) раствор, который быстро действует на организм, сохраняет эффект не менее получаса. Нитроглицерин – средство экстренной помощи, расширяющее коронары, насыщающее миокард кислородом и купирующее приступ стенокардии.
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Антиангинальные препараты у больных со стабильной стенокардией
Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №2 1998 Е.В.КОКУРИНА, ВЕДУЩИЙ НАУЧНЫЙ СОТРУДНИК ГОСУДАРСТВЕННОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ЦЕНТРА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ МЗ РФ, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Вторичная медикаментозная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС), и прежде всего адекватная антиангинальная терапия, вносит весьма большой вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Для успешного проведения длительной антиангинальной терапии необходим ряд условий.
1. Подавляющему большинству (97%) больных стабильной стенокардией может быть подобрана эффективная, по данным парных велоэргометрий, монотерапия при применении средних разовых доз основных антиангинальных препаратов.
2. При контролируемом регулярном применении подобранных разовых доз антиангинальных препаратов частота приступов стенокардии снижается в 3-4 раза, что сопровождается существенным увеличением времени пороговой нагрузки на велоэргометре.
Таким образом, представленные данные демонстрируют большие возможности монотерапии основными антиангинальными препаратами в относительно небольших дозах. Дискуссия, которая ведется в последние годы в отношении нифедипина, требует осторожности при его применении, взвешенной оценки необходимости его приема для каждого конкретного больного со стабильной стенокардией, особенно при наличии артериальной гипертонии. По-видимому, нужны дальнейшие перспективные исследования, в которых могла бы быть уточнена роль коринфара при лечении ИБС, тем более что, как будет показано ниже, при комбинированном лечении (в частности, в сочетании с пропранололом) этот препарат позволяет достигать весьма положительных результатов.
Как показали данные специально проведенного исследования (5), нередко без учета возможностей монотерапии антиангинальными препаратами у больных стенокардией широко используются различные их комбинации.
Так, в районных поликлиниках комбинации антиангинальных препаратов могут назначаться каждому второму больному со стенокардией. Причем нередко комбинируются препараты из одной и той же группы (например: нитросорбид + нитромазь), что может приводить к возникновению серьезных побочных явлений и другим неблагоприятным последствиям.
Показаниями для назначения комбинированной терапии основными антиангинальными препаратами являются:
Анализ эффективности антиангинальных препаратов, назначаемых в комбинации, позволяет выявить следующие типы взаимодействия препаратов:
По данным специального исследования, проведенного С.К. Кукушкиным и соавторами в ГНИЦ ПМ (9-11), показатели эффективности комбинации как разовых, так и регулярно принимаемых доз основных антиангинальных препаратов, если оценивать средне-групповые данные, касающиеся клинического эффекта и продолжительности пороговых нагрузок на велоэргометре или тредмиле, практически не различаются между собой. Однако при индивидуальном анализе эффективности сочетанного применения антиангинальных препаратов целесообразно выявлять так называемую оптимальную комбинацию.
Вместе с тем нельзя ставить знак равенства между эффективностью и оптимальностью комбинации препаратов. Эффективность комбинаций может быть примерно одинаковой, однако, с учетом переносимости комбинаций и согласия больного, ему иногда следует назначать для длительного приема менее эфективную, но более оптимальную для него комбинацию препаратов.
Сочетание изосорбида динитрата с пропранололом является одной из наиболее часто назначаемых комбинаций антиангинальных препаратов. Теоретические предпосылки целесообразности применения этой комбинации очевидны в силу присущих особенностей механизма действия изосорбида динитрата и пропранолола, поэтому при сочетанном применении они оказывают выраженное положительное влияние на гемодинамические параметры и сократимость миокарда. Так, неблагоприятные эффекты пропранолола (возможное снижение коронарного кровотока, угнетение сократимости миокарда, увеличение давления в легочной артерии, повышение сопротивления периферических сосудов и др.) компенсируются обратными эффектами изосорбида динитрата. Комбинация изосорбида динитрат + пропранолол вызывает также благоприятное перераспределение парного кровотока в пользу субэндокардиальных слоев миокарда. Комбинация 10-20 мг изосорбида динитрата и 40-80 мг пропранолола эффективна у 75% больных стабильной стенокардией (11). При длительном лечении это сочетание по своей эффективности не уступало другим комбинациям основных антиангинальных препаратов и обладало хорошей переносимостью. Однако эффект комбинации изосорбида динитрат + пропранолол достоверно не отличался от эффекта изосорбида динитрата, применяемого в отдельности в аналогичной эффективной дозе. Сочетание изосорбида динитрата и пропранолола оказалось оптимальным у 38,5% больных. Среднегрупповые данные указывают на то, что взаимодействие изосорбида динитрата с пропранололом может быть охарактеризовано как аддитивное. По результатам индивидуального анализа, проведенного С.К. Кукушкиным и соавторами, аддитивность наблюдалась у 75% больных, в 25% случаев регистрировался синергизм.
Основными побочными явлениями при указанном сочетании являются гипотензия, головная боль, головокружение, иногда возникновение изжоги и болей в эпигастральной области.
Возможность сочетания бета-адреноблокаторов и верапамила, в отличие от их сочетания с нифедипином, в настоящее время нельзя считать безусловной. Указанная комбинация требует специального обсуждения.
Известно, что как бета-адреноблокаторы, так и верапамил обладают выраженным отрицательным ино- и хронотропным эффектом, а также способностью угнетать атриовентрикулярную проводимость. M. Parker и соавторы (12), обобщившие опыт комбинированного перорального применения этих препаратов, показали, что верапамил вызывает дозозависимое снижение сократимости миокарда, особенно в присутствии пропранолола. Тем не менее данная комбинация обладает отчетливым антиангинальным эффектом. Следует подчеркнуть, что комбинация пропранолола в суточных дозах 120-320 мг и верапамила в суточных дозах 120-360 мг per os у больных с сохраненной функцией левого желудочка не вызывала частых побочных явлений, обусловленных отрицательным инотропным действием (до 10%). Однако при снижении функции выброса (30%) эта частота возрастала до 25%. Отмечено также, что при применении больших доз пропранолола (в среднем более 500 мг/сут) верапамил значительно снижает сердечный выброс и индекс ударного объема, повышает давление заклинивания в легочных капиллярах. В ряде исследований показано, что пероральное применение верапамила в комбинации с пропранололом обычно бывает безопасным у тех больных, у которых первоначальное лечение пропранололом не вызывало выраженной левожелудочковой недостаточности, гипотензии, брадиаритмии или нарушения проводимости.
Основными побочными явлениями при комбинации этих препаратов являются одышка, брадикардия, отеки, запор. Назначать указанную комбинацию следует, по-видимому, лишь в тех случаях, когда невозможно подобрать другую пероральную антиангинальную терапию.
При внутривенном сочетанном применении этих препаратов описаны фатальные случаи асистолии, в связи с чем этот способ комбинации в настоящее время не используется.
Применение комбинации изосорбида динитрата с нифедипином достаточно ограничено. Как видно из вышеприведенных характеристик, изосорбида динитрат и нифедипин обладают сходным механизмом действия, хотя являются представителями разных групп антиангинальных средств. Поэтому назначение такой комбинации требует большой осторожности и тщательного контроля состояния больного. Ограничения при сочетанном их применении связаны прежде всего с возникновением симптомов выраженной вазодилатации, клинически проявляющейся ортостатической гипотензией, снижением системного артериального давления, тахикардией, головными болями и т.д. Назначение такой комбинации, по-видимому, целесообразно только у больных с выраженным вазоспастическим компонентом и у лиц с сопутствующей артериальной гипертензией и брадикардией, а также при отсутствии противопоказаний для ее применения в случае неэффективности другой антиангинальной терапии.
Мнения специалистов о возможности и необходимости назначения «тройной» комбинации (изосорбида динитрата, пропранолола, нифедипина) до настоящего времени остаются довольно противоречивыми, если судить о тех единичных работах, которые опубликованы по этой проблеме к настоящему времени (13, 14). Для назначения «тройной» комбинации следует проводить строгий отбор больных. Так, по данным отдела профилактической фармакологии ГНИИЦ ПМ МЗ РФ у 22,2% больных «тройная» комбинация не может быть назначена из-за исходной гипотензии или выраженного снижения артериального давления при приеме комбинаций из двух препаратов. У всех остальных больных «тройная» комбинация обладала достаточной антиангинальной активностью, однако ее эффект достоверно не отличался от эффекта сочетания нифедипина и пропранолола. По данным С.К. Кукушкина и соавторов (11) как в среднем по группе больных, так и по индивидуальным данным взаимодействие трех препаратов было аддитивным.
Таким образом, регулярное применение основных антиангинальных препаратов у больных ИБС, стабильной стенокардией II-III функционального классов необходимо начинать с индивидуального подбора их средних доз для проведения монотерапии, применяя при возможности объективные методы верификации их эффекта (парные велоэргометрии, повторные нагрузки на тредмиле). При контролируемой монотерапии изосорбида динитратом, нифедипином, пропранололом в большинстве случаев могут быть получены такие же результаты, как и при комбинации этих препаратов в аналогичных дозах.
Проведение комбинированной терапии этими препаратами должно осуществляться в соответствии с четко определяемыми показаниями к такой терапии. Наиболее оптимальной для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса следует признать комбинацию пропранолола с нифедипином в указанных дозах. Комбинация изосорбида динитрата с коринфаром в указанной группе больных со стабильной стенокардией не является оптимальной и может применяться только в исключительных случаях у больных с сопутствующей брадикардией и артериальной гипертонией, а также при отсутствии существенных нарушений функционального состояния левого желудочка.
Применение «тройной» комбинации представленных препаратов нередко ограничено исходной или возникающей при комбинации двух препаратов артериальной гипотонией.