Антиангинальные лекарственные препараты (лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений (инфаркт миокарда))
Антиангинальные препараты – это группа лекарственных средств, которые применяют для лечения ишемической болезни сердца – стенокардии и инфаркта миокарда.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это патологическое состояние, связанное с кислородным голоданием сердечной мышцы (миокарда) из-за недостаточного поступления крови к сосудам сердца.
Хроническая ишемическая болезнь сердца проявляется стенокардией. Причинами стенокардии обычно является сужение просвета коронарных (сердечных) сосудов атеросклеротической бляшкой (стенокардия напряжения) или спазмом сосудов (вазоспастическая стенокардия).
Острая ишемическая болезнь сердца проявляется нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Причиной острой ИБС является частичная или полная закупорка просвета сосудов тромбом.
Нестабильную стенокардию рассматривают как предынфарктное состояние. Чаще всего она переходит в острый инфаркт миокарда, однако в случае быстрого распознания и оказания помощи нестабильная стенокардия способна разрешиться вполне благополучно.
Сужение просвета коронарных сосудов приводит к снижению доставки крови (а вместе с кровью – кислорода и питательных веществ) к миокарду, что проявляется кислородным голоданием сердечной мышцы, болью при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе.
Полная же закупорка просвета коронарных сосудов приводит к резкому дефициту кислорода в питаемых этими сосудами участках сердца и, при отсутствии лечения, их гибели – некрозу.
Лекарственные препараты, применяемые при стенокардии, называют антиангинальными средствами (от старого латинского названия стенокардии: angina pectoris – грудная жаба).
Показания к применению
Антиангинальные препараты используют при ишемической болезни сердца – стабильной, вазоспастической и нестабильной стенокардии, а также в комплексном лечении инфаркта миокарда.
Фармакологическое действие
Антиангинальные препараты способны повышать доставку кислорода к сердцу за счет расширения коронарных сосудов и/или понижать потребность сердца в кислороде благодаря замедлению его работы.
Кроме того, отдельные антиангинальные препараты улучшают обмен веществ (метаболизм) в миокарде, придают сердцу устойчивость к кислородному голоданию, оказывая тем самым кардиопротекторное действие.
Классификация антиангинальных препаратов
В зависимости от механизма действия антиангинальные препараты классифицируют на:
Основы лечения ишемической болезни сердца
Антиангинальные препараты используют как для купирования (устранения) приступа стенокардии, так и для профилактики возникновения приступов систематически.
Помимо антиангинальных препаратов в лечении стабильной и вазоспастической стенокардии применяют средства для лечения атеросклероза (антиатеросклеротические), профилактики тромбообразования (антиагреганты).
Для лечения нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда применяют в первую очередь не антиангинальные средства, а фибринолитики (препараты, растворяющие тромбы) и антикоагулянты и антиагреганты (препараты, препятствующие повторному тромбообразованию).
Особенности лечения ишемической болезни сердца
Для купирования приступов стенокардии чаще всего используют органические нитраты: нитроглицерин, изосорбида динитрат, а также антагонист кальция нифедипин и сосудорасширяющий препарат валидол – сублингвально (под язык). При таком пути введения эффект возникает очень быстро – в течение 1-3 минут.
Для профилактики приступов стенокардии внутрь (перорально) применяют β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ивабрадин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат, пентаэритритила тетранитрат, молсидомин, а также кардиопротекторные средства (триметазидин, мельдоний).
Препараты β-адреноблокаторов и антагонистов кальция дополнительно снижают артериальное давление (антигипертензивное действие) и нормализуют сердечный ритм (антиаритмическое действие), поэтому показаны для лечения стенокардии у пациентов с гипертонической болезнью и/или аритмией.
Амиодарон оказывает выраженное антиаритмическое действие, поэтому его применяют при стенокардии на фоне нарушений сердечного ритма – аритмий.
К препаратам органических нитратов развивается толерантность (привыкание) – снижение их эффекта при длительном применении. Во избежание толерантности при приеме органических нитратов нужно делать перерывы в несколько дней или хотя бы на ночь. В случае развития привыкания следует отдать предпочтение препарату с нитратоподобным действием – молсидомину.
ВНИМАНИЕ! Цены актуальны только при оформлении заказа в электронной медицинской информационной системе Аптека 911. Цены на товары при покупке непосредственно в аптечных заведениях-партнерах могут отличаться от указанных на сайте!
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА — соединения, обладающие свойством предупреждать или снимать приступы грудной жабы (angina pectoris).
По механизму терапевтического действия антиангинальные средства делят на две группы. К первой относят вещества, увеличивающие приток крови к миокарду, — амилнитрит (см.), нитроглицерин (см.), эринит (см.), папаверин (см.), эуфиллин (см.), прениламин (см. Дифрил), карбохромен (см.), дипиридамол (курантил), вераиамил (изоптин), хлорацизин (см.), валидол (см.) и др.; ко второй — соединения, снижающие энергетические траты сердца, — пропранолол (см.) и др. Это деление условно, так как ряд веществ первой группы (хлорацизпн, верапамил, нитраты) обладает также свойством уменьшать потребность сердца в кислороде.
Почти все антиангинальные средства, увеличивающие кровоснабжение миокарда (кроме валидола и нитратов), вызывают этот эффект благодаря миотропному сосудорасширяющему действию. Валидол устраняет спазм венечных сосудов рефлекторно, возбуждая рецепторы слизистой полости рта. Нитроглицерин и другие нитраты наряду с миотропным оказывают и нейротропное спазмолитическое действие на коронарные сосуды, блокируя рефлекторные суживающие влияния на них путем воздействия на вазомоторные центры.
Механизм терапевтического действия нитратов при грудной жабе не выяснен. Несмотря на высокую терапевтическую эффективность нитроглицерина, его сосудорасширяющее действие выражено значительно слабее, чем у других корона рорасширяющих средств (папаверин, дипиридамол, прениламин). Это несоответствие можно объяснить, вероятно, тем, что нитроглицерин расширяет сосуды сердца только при их спазме. Устранение неврогенного тонуса, поддерживающего этот спазм, приводит к нормализации венечного кровотока. Терапевтический эффект нитроглицерина при грудной жабе можно объяснить также быстрым снижением артериального давления при простом, доступном больному способе введения препарата, что приводит к уменьшению энергетических трат сердца в самый критический момент.
Коронарорасширяющие средства благодаря усилению кровотока увеличивают доставку к сердцу кислорода. Некоторые из них (эуфиллин, папаверин) одновременно увеличивают и потребность миокарда в кислороде. В связи с этим существует мнение, что эти вещества вызывают «злокачественное» расширение сосудов сердца и при коронарной недостаточности могут лишь усилить кислородное голодание миокарда. Однако при специальном изучении эуфиллина и папаверина в клинике и в эксперименте доказана их эффективность при коронарной недостаточности. Очевидно, терапевтический эффект у этих средств проявляется главным образом в тех случаях, когда коронарные сосуды сохраняют способность расширяться в ответ на повышение энергетических потребностей миокарда.
Увеличение кровоснабжения участка ишемии миокарда при помощи коронарорасшпряющпх средств может быть обеспечено улучшением коллатерального кровообращения вследствие расширения уже существующих анастомозов между венечными артериями или путем стимуляции развития коллатералей в миокарде (при помощи папаверина, хлорацизина, дипирндамола).
Уменьшения потребности сердца в кислороде можно достигнуть путем снижения его нагрузки. В связи с этим стали применять вещества, подавляющие функцию щитовидной железы, поскольку гормоны тироксин и трийодтиронин повышают частоту и силу сокращений сердца и увеличивают поглощение миокардом кислорода. Однако назначение таких веществ при коронарной болезни нецелесообразно, так как пониженная функция щитовидной железы может способствовать развитию атеросклероза — процесса, лежащего в основе патогенеза коронарной болезни. Важным этапом в лечении коронарной болезни явилось применение β-адреноблокаторов. Уменьшая влияние симпатичесских нервов на сердце, они снижают частоту и силу сокращений миокарда, уменьшают сердечный выброс и таким образом снижают энергетические траты. Эффективность пропранолола и других β-адреноблокаторов при коронарной болезни установлена в результате многих исследований. Вследствие снижения поглощения сердцем кислорода под влиянием пропранолола уменьшается и коронарный кровоток, так как объемная скорость венечного кровообращения соответствует тнергетической потребности миокарда.
Уменьшения потребности сердца в кислороде можно достигнуть также путем повышения эффективности процессов энергетического обмена в миокарде. Такое действие оказывает, напр., хлорацизин. Этот препарат активирует окислительное фосфорилирование, в результате чего снижается поглощение сердцем кислорода при неизмененном уровне образования макроэргических фосфорных соединений. Итогом таких изменений является повышение эффективности деятельности сердца под влиянием хлорацизина: несмотря на уменьшение затрат кислорода и субстратов окисления, артериальное давление, сердечный выброс и частота сердцебиений при применении этого вещества не уменьшаются.
Библиография: Гацура В. В. Фармакологическая регуляция коллатерального коронарного кровообращения, М., 1969, библиогр.; Каверина Н. В. Фармакология коронарного кровообращения, М., 1963, библиогр.; Gregg D. E. Coronary circulation in health and disease, Philadelphia, 1950, bibliogr.; Parratt J. R. Some aspects of the pharmacology of prospective antianginal drugs, Acta cardiol. (Brux.), Suppl. 13, p. 191, 1969, bibliogr.; Russek H. I. Are the xanthines effective in angina pectoris? Amer. J. med. Sci., v. 239, p. 187, 1960, bibliogr.
Лекарства от высокого давления для пожилых
Артериальное давление считается одним из главных показателей состояния организма, так как оно отражает работу сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, почек, кроветворения. Повышение давления может быть эпизодическим или стойким. Универсальных лекарств от высокого давления у пожилых людей не бывает — препараты должны назначаться врачом, с учетом клинической картины и индивидуальных особенностей пациента.
первичной, когда она высокое давление является ведущим симптомом;
вторичной, когда она сопровождает заболевания почек, эндокринной и нервной системы. В этом случае повышенное давление — один из симптомов.
Гипертония относится к числу хронических заболеваний, которые могут прогрессировать, поэтому требует постоянной терапии. Чтобы поддерживать давление в пределах нормы, нужен хороший препарат. Выбрать его можно только после диагностики, по рекомендациям специалиста.
Причины повышенного давления у пожилых
почек и надпочечников;
стенозе (коарктации) аорты и атеросклерозе.
Факторами риска считаются также употребление большого количества соли, нервные перегрузки, наследственность, вредные привычки.
Пациентам старше 60 лет рекомендуется обращаться к врачу, если есть хотя бы один из следующих симптомов:
головная боль, локализованная в области затылка и сопровождающаяся головокружением;
чувствительность к перемене погоды;
повышенная утомляемость, общая слабость, нарушения памяти;
ощущение удушья, боли в груди;
повторяющиеся приступы тошноты.
Виды препаратов
Лекарства от повышенного давления для пожилых людей можно разделить на:
Антагонисты кальция
Артериальные сосуды сохраняют тонус в норме, благодаря ионам кальция. Средства с их содержанием способствуют расслаблению сосудистых стенок, из-за чего снижается артериальное давление. Из побочных действий отмечается учащенное сердцебиение, периодическое головокружение.
Дилтиазем
Препарат назначается при диагностировании серьезных патологий сердца, вызванных прогрессирующей гипертонией.
наличие артериальной гипертензии;
профилактические меры при загрудинных болях (приступы стенокардии);
предупреждение развития аритмии, представленной наджелудочковыми пароксизмами, экстрасистолией, трепетаниями и мерцаниями предсердий.
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Антиангинальные средства
Синдром стенокардии, классически описанный Геберденом в 1768 году, проявляется в виде приступообразных, кратковременных болей, чаще локализующихся за грудиной, с соответствующей иррадиацией в руку, возникающих после физической работы или в покое и купирующихся обычно в течение 1-10 минут. Вообще приступ, спонтанно проходящий, длится в течение 5-6 минут, во всяком случае не более 20-30 минут, так как далее участок миокарда, страдающий от ишемии, подвергается некрозу с образованием инфаркта.
В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют две формы стенокардии :
I форма : ТИПИЧНАЯ форма стенокардии, когда наблюдаются
склеротические изменения коронарных сосудов. В
этом случае angina pectoris провоцируется физи
ческой, психической или холодовой нагрузками;
II форма: ВАРИАНТНАЯ форма стенокардии (или вазоспасти
ческая форма, или стенокардия Принцметала), в
последнее время все чаще встречается у молодых
людей, без признаков склероза сосудов. Эта форма
чаще всего связана с эмоциональным перенапряже
нием, но может возникать и в условиях покоя.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ПРИЧИНЫ, ВЕДУЩИЕ К ВОЗ
НИКНОВЕНИЮ И РАЗВИТИЮ СТЕНОКАРДИИ
Основной причиной ишемии миокарда является несоответствие (дисбаланс) между потребностью миокарда в кислороде и его наличием, обеспечиваемым коронарным кровотоком. То есть одним из механизмов, обусловливающих возникновение приступа стенокардии, является нарушение доставки кислорода к миокарду из-за спазма коронарных сосудов.
Говоря о возникновении данного несоответствия, представляется возможным выделить три «слабых места» коронарного кровотока:
1. Коронарные артерии функционально являются концевыми и
имеют очень мало коллатералей.
2. В покое сердечная мышца поглощает из крови максимальное
количество кислорода (60-70%), и поэтому увеличение из
влечения кислорода миокардом является задачей невыпол
3. На коронарный кровоток влияют, в основном, два фактора :
— резистентность коронарных сосудов. Кровь к миокарду
левого желудочка поступает прерывисто, только в диасто
Таким образом, если по какой-либо причине повышение коронарного кровотока не способно удовлетворить увеличивающиеся потребности в кислороде, то развивается стенокардия.
В связи с двумя основными причинами возникновения стенокардии (нарушение доставки кислорода и усиление потребности миокарда в кислороде), существуют и два основных принципа фармакологической коррекции :
1. Расширение коронарных сосудов и повышение таким образом
2. Снижение работы сердечной мышцы и уменьшение таким об
разом потребности миокарда в кислороде.
При лечении больного, страдающего стенокардией, можно преследовать две цели :
1. Купировать (оборвать, обрезать, прекратить) приступ сте
2. Предупредить приступ стенокардии, что означает возмож
ность хронического лечения больных. Такой вид терапии
позволяет профилактировать развитие приступов и увели
чить толерантность (устойчивость) к физической и эмоци
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Для лечения больных с приступами стенокардии используется довольно широкий арсенал средств, обладающих антиангинальной активностью. Этих средств много, несколько десятков, однако, в настоящее время выделяют только три группы препаратов, завоевавшие признание специалистов.
I. Нитросодержащие препараты (или органические нитраты).
Ранее существовали препараты органических и неорганических нитритов (например, амилнитрит и натрия нитрит), то есть соединения азотистой кислоты, но в настоящее время они практически не используются.
II. Бета-адреноблокаторы. III. Антагонисты кальция (блока
торы кальциевых каналов).
тивный препарат данной группы лекарств.
Механизм действия связан с тем, что препарат обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру, особенно сосудов (в большей степени, вен, нежели артерий), находящихся в состоянии спазма. Под действием нитроглицерина наиболее значительно расширяются сосуды головного мозга, шеи, головы, то есть сосуды верхней части туловища, в том числе сердца. Преимущественное венодилатирующее влияние нитроглицерина ведет к изменению периферической гемодинамики : депонированию крови и снижению венозного возврата, то есть перераспределению крови. Это сопровождается уменьшением нагрузки на сердце (снижение преднагрузки) и способствует стойкому снижению использования энергии. Такое уменьшение венозного возврата крови к сердцу, вследствие действия на емкостные сосуды, сопровождается следующими эффектами :
— снижением давления в обоих предсердиях;
— снижением ударного объема;
— уменьшением напряжения стенки миокарда;
— уменьшением объема сердца;
Умеренная дилятация артериол, то есть снижение постнагрузки на сердце сопровождается :
— увеличением ударного объема.
Важным фактом является то, что нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, особенно наиболее крупные. Нитроглицерин не просто расширяет коронарные сосуды, но и увеличивает количество коллатералей, повышая, тем самым, коллатеральный кровоток. Кроме того, уменьшение сопротивления в коронарных сосудах ведет к такому перераспределению кровотока, что число функционирующих коллатералей становится наиболее значимым в субэндокардиальном слое миокарда, а, как известно, именно в этом слое чаще всего развивается ишемия. С этой точки зрения нитроглицерин целесообразно использовать не только при типичной, но и при вазоспастической форме стенокардии.
Таким образом, снижение сопротивления в коронарных сосудах, особенно в эпикардиальных отделах миокарда, сопровождается:
— снятием спазма коронарных артерий;
— усилением коронарного кровотока.
В целом можно говорить о двояком механизме действия нитроглицерина:
1. Прямое расширение коронарных сосудов (увеличивается
доставка кислорода к ишемизированному участку миокарда)
2. Происходит уменьшение пред- и постнагрузки на сердце
(снижается потребность миокарда в кислороде).
Благодаря этим эффектам, восстанавливается равновесие меж
ду притоком кислорода к миокарду и его потреблением, таким образом устраняется ишемия.
Нитроглицерин хорошо абсорбируется слизистыми оболочками ротовой полости и ЖКТ, а также кожей. Нитроглицерин особенно хорошо всасывается из подъязычной области. При сублингвальном приеме препарата максимальная концентрация его в крови достигается через 4 минуты после приема и начинает снижаться через 15 минут. Спустя 45 минут препарат полностью выводится из организма. Поэтому наиболее часто используемой лекарственной формой нитроглицерина (эталонным препаратом) являются таблетки под язык.
Действие таблеток под язык начинается спустя 1-2 минуты и продолжается в течение 10-30 минут.
Таблетки отечественного производства содержат 0, 5 мг действующего вещества. Таблетки очень нестабильны и их необходимо заменять свежими через каждые 2 месяца.
Для купирования приступа стенокардии обычно достаточно одной таблетки под язык.
Наряду с таблетками, выпускаются капсулы, содержащие 1% масляный раствор нитроглицерина. Капсулы могут содержать 0, 5 и 1, 0 мг нитроглицерна. После помещения капсулы под язык ее следует раздавить.
В Западной Европе получили практическое применение аэрозоли с нитроглицерином (Nitroglycerini spray).
Показания к применению нитроглицерина :
1) Все перечисленные лекарственные формы, относясь к формам короткого действия, применяются для купирования приступов при всех типах стенокардии. В случае типичной стенокардии, когда приступы часто повторяются, нитроглицерин можно приме
нять сублингвально и с целью профилактики возможного приступа, например, за 2-3 минуты перед выходом на улицу, особенно, в морозный день.
Интересен тот факт, что прием 25-30 доз нитроглицерина способствует развитию такой степени коллатерального кровообращения, что становится возможным предупреждение инфаркта.
2) Таблетки под язык можно применять при тромбозе сосудов сечатки (для уменьшения площади поражения).
3) При отсутствии других средств, нитроглицерин может применяться при спазме желчевыводящих путей, в качестве первой доврачебной помощи.
С 1974-82 года на западном рынке получили распространение трансдермальные лекарственные формы (мази, пластыри и диски различной конструкции с фиксированной дозой действующего вещества).
Выпускается 2%-ная нитроглицериновая мазь для натирания кожных покровов в области сердца. При этом нитроглицерин медленно всасывается, его действие начинается через 1 час и длится около 6 часов.
Пластыри, диски обеспечивают терапевтическую концентрацию препарата в крови в течение 24 часов, то есть оказывают пролонгированный эффект.
Наиболее распространены следующие трансдермальные системы (выпускаются в виде пластыря) :
Эти формы препарата показаны для профилактики приступов стенокардии (перед физическими нагрузками, у больных с ночными приступами стенокардии).
Кроме того, следует сказать о такой лекарственной форме нитроглицерина, как раствор для внутривенного применения (перлинганит, нитрожект). Используется только в условиях палаты интенсивного наблюдения для купирования ангинозного статуса у больных с острым инфарктом миокарда.
Побочные эффекты (при приеме вышеперечисленных лекарственных форм нитроглицерина) :
— сильная головная боль, связанная с параличом (резким
расширением) сосудов головного мозга и сдавлением боле
вых рецепторов. Боли могут быть настолько интенсивными,
что пациент может отказаться от приема препарата. Через
1-2 недели боли самостоятельно проходят. Для купирования
болевого синдрома можно назначить препараты спорыньи
(дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин), анальгин, кофеин;
— повышение внутричерепного и внутриглазного давления;
— ощущение жара, покраснение лица и кожи верхней половины
В конце 60-х годов нашего столетия с помощью новых технологий, а именно, путем использования метода микрокапсулирования нитроглицерина, были созданы его препараты пролонгированного действия для перорального использования : Сустак (Югославия), Сустонит (Польша).
При поступлении в ЖКТ таблетки растворяются и постепенно выходящий из микрокапсул нитроглицерин начинает действовать. Поэтому эти таблетки показаны лишь для предупреждения приступов стенокардии. Действие сустака продолжается до 4-5 часов. Данные препараты выпускаются в виде двух форм:
Показания к применению:
— купирование приступов стенокардии;
— профилактика приступов стенокардии.
Данная группа средств в последние годы нашла широкое распространение для лечения целого ряда терапевтических заболеваний.
Различают неселективные бета-адреноблокаторы (тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, пиндолол и др. ) и селективные бета-1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, ацебутолол и др. ).
Терапевтическая активность этой группы препаратов при стенокардии обусловлена их способностью блокировать влияние симпатической нервной системы на сердце, что приводит к снижению его работы и уменьшению потребления миокардом кислорода.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ)
Значение кальция в выполнении организмом жизненно важных функций огромно. Кальций необходим для регуляции процессов возбуждения и торможения как в гладкой, так и в скелетной мускулатуре. Поступая из внешней среды или из внутриклеточного депо под действием различных стимулов, кальций взаимодействует с кальций-связывающими белками цитоплазмы, выполняющими роль регуляторов.
Наиболее часто с этой целью применяют нифедипин (синонимы: фенигидин, коринфар, кордафен, кордипин и др.; таб. по 0, 01). Эффект наступает через 15-20 минут и продолжается 4-6 часов. Препарат уступает нитроглицерину по силе антиангинального эффекта.
В отличие от верапамила препарат обладает слабой антиаритмической активностью, сильно снижает диастолическое давление. Особенно хорошо расслабляет коронарные сосуды при вазоспастической стенокардии. Вообще при этой форме стенокардии антагонисты кальция предпочтительнее. Кроме нифедипина для хронического лечения стенокардии используют созданные в 80-х годах производные нифедипина второго поколения : исрадипин (син.: ломир).
Данная группа препаратов дает незначительное количество побочных эффектов: снижение АД, головные боли, мышечная слабость, тошнота, запоры. Непрерывный прием препаратов в течение 2-3 месяцев ведет к развитию толерантности.
При лечении больных со стенокардией находит применение и такой препарат как дипиридамол (курантил)- производное пирими
дина. Этот препарат действует на микроциркуляцию крови в мелких сосудах, препятствуя агрегации тромбоцитов, увеличивает число коллатералей и интенсивность коллатерального кровотока, однако, может вызвать симптом «обкрадывания», особенно при внутривенном введении у больных с выраженным коронарным атеросклерозом, так как препарат вызывает расширение тех сосудов, которые не поражены склерозом. С другой стороны, этот препарат показан больным, у которых есть стенокардия, а также вследствие различных причин повышена свертываемость крови.
Средства типа валидола имеют рефлекторный тип действия. В состав этого препарата входит ментол (25% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты). Является слабым антиангинальным средством, оказывает седативное действие и умеренный рефлекторный сосудорасширяющий эффект. Показан при легких формах стенокардии.
Синоним термина «ИБС» является термин «коронарная болезнь сердца». Некоторые клинические формы ИБС:
1.Стенокардия, грудная жаба, характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребностей миокарда в кислороде.
3. Постинфарктный кардиосклероз.
1. устранить причины, вызвавшие приступ (например психическая или физическая перегрузка),
2. снизить потребность миокарда в кислороде, уменьшив сократительную активность миокарда и пред- и постнагрузку на сердце,
3. улучшить коронарное кровообращение.
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
I. Средства снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку
1. Нитраты и Молсидомин
2. Блокаторы кальциевых каналов.
II. Средства снижающие потребность сердца в кислороде
2. Амиодарон (см. лекцию по противоаритмическим средствам).
III. Средства повышающие доставку
2. Препараты рефлекторного действия.
а) короткого действия (купирование приступов)
б) длительно действующие препараты (профилактика приступов)
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРОГЛИЦЕРИНА
1.Н. существенно увеличивают емкость венозных сосудов, что приводит к уменьшению возврата крови к сердцу, т.е. снижению преднагрузки. Этот эффект сопровождается снижением приступов сердце и сопровождается снижением АД
3.Препарат уменьшают сопротивление в крупных коронарных сосудах.
4.Н. уменьшают потребность миокарда в кислороде вследствие снижения пред- и постнагрузкики на сердце и как следствие этого уменьшают выраженность ишемии миокарда и ее прекращение в период действия препарата.
5. Неспецифический фармакодинамический эффект Н; проявляется в расслаблении желчных путей, снижении тонуса желудочно-кишечного тракта, мочеточников и матки.
ФАРМАКОКИНЕТИКА НИТРОГЛИЦЕРИНА
Лекарственные формы для приема под язык и ингаляционные формы обеспечивают быстрое поступление нитратов в системное кровообращение (через язычную вену, яремную верхнюю полую), минуя печень. Они создают в течение нескольких минут высокие концентрации достаточные для быстрого наступления гемодинамического и антиангинального эффекта. Н. после сублингвального приема быстро и полностью всасывается и быстро метаболиз Антиангинальный эффект после сублингвального применения Н. начинается через 1-3 мин. Пик антиангинального эффекта отмечается на 2-8 минуте, продолжительность эффекта 1 минут. Эти лекарственные формы используются для купирования приступов стенокардии
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Побочные эффекты: П. может вызывать головную боль, головокружение, прилив крови к лицу. Причиной этих явлений является расширение сосудов кожи лица и головы и уменьшение кровоснабжения мозга. Происходит «кислородное обкрадывание мозга» т.к. легче расши наружная ветвь сонной артерии. Растирание кожи головы растворами ментола ведет к сужению сосудов, улучшению кровоснабжения мозга и ликвидирует головную боль. Интенсивность головной боли при последующих приемах Н. снижается и она перестает возникать, при этом способность устранять явления стенокардии остается. Н. может вызывать рефлекторную тахикардию (компенсаторная реакция, связанная с падением артериального давления). При передозировке Н. возможно чрезмерное снижение АД вплоть до коллапса. Кроме того нитраты способны вызывать метгемоглобинемию.
К нитратам быстрого действия (для купирования стенокардии) относятся:
Аэрозоль с Н.- баллончики выдающие с каждым нажатием клапана по 0,2 мг Н. Раствор Н. для инфузнй – Перлинганит (в 1мл – 1 мг, фл пр 50 мл)
К нитратам длительно действующим (для профилактики приступов) относятся:
1.препараты содержащие нитроглицерин (микрокалсулированные лекарственные форм).
Сустак мите (т.2.4 мг) и Сустак форте (Таб.4 мг)
Нитронг мите (т.2.6мг) и Нитронг форте (т.6.5 мг)
Нитромак мите (капс. 2,5 мг) и Нитромак форте (капс. 5,4 мг)
Эффект препаратов начинается через 20-40 минут. Пик эффекта через час-два. Длительность у форм мите до 3 часов, у форм форте до 8 часов.
Мази с Н. (мазь Нитронг) начальная доза 2,5 см мази
2.другие нитраты длительного действия:
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Препараты этой группы блокируют вход этого иона в клетки через медленные каналы и тем самым:
1. уменьшают зависимую от кальция (Са) силу сокращения миокарда
2. снижают зависящее от кальция использование макроэргических фосфатов и понижают потребление кислорода
3. обеспечивают кардиопротекцию. т.е. защищают от вредных последствий перегрузки кадиомиоцитов ионами Са, которые являются основным фактором в патогенезе инфаркта миокарда
4. в низких дозах снижают тонус гладких мышц сосудов: коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных артерий.
Влияние антагонистов кальция на миокард, водитель ритма сердца и гладкомышечные клетки сосудов выражено по-разному. При ИБС наиболее эффективные препараты – нифедипин, верапамил, и особенно их длительно действующие формы.
НИФЕДИПИН
Фармакокинетика. С белками плазмы крови связывается около 90% принятой дозы нифедипина. Однако он значительно менее липофилен и в меньшей степени, чем веранамил. проникает в ткани. При приеме нифедипина внутрь препарат всасывается полностью. Биодоступность всех лекарственных форм составляет 40-60%. Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится с мочой исключительно в виде неактивных метаболитов. Время наступления максимума концентрации в плазме зависит от лекарственной формы. В случае приема нифединина внутрь в виде быстрорастворимых препаратов (адалат в капсулах, нификард в капсулах) период полувыведения близок к таковому при внутривенном введении. Начало действия нифедипина при приеме капсул внутрь наступает через 30-60 мин. Гемодинамическнй эффект продолжается от 4 до 6 ч (в среднем 6,5 ч). Разжевывание препарата ускоряет начало его действия. Эффект при сублингвальном применении наступает через 5-10 мин, достигая максимума через 15-45 мин. Антиангинальный эффект несколько уступает действию нитроглицерина. Нифедипин можно также вводить внутривенно: 0,2 мг медленно, капельно либо с помощью специальной дозирующей системы. Внутривенное введение используют для лечения больных с вазоспастической стенокардией.
Для решения этих проблем создаются препараты антагонистов кальция II поколения, к которым относятся: ‘
2.новые производные дигидропиридинов, бензотиазепина, фениладкиламинов.
Пролонгированные лекарственные формы препаратов первого поколения. Это новые лекарственные формы с замедленным высвобождением лекарственного вещества, обусловливающим пролонгированное действия, с одной стороны, и постоянство терапевтической концентрации, с другой.
Новые лекарственные формы представляют собой:
3. лекарственные терапевтические системы 24-часового действия.
Таким образом, новые лекарственные формы антагонистов кальция обладают рядом
преимуществ перед препаратами 1 поколения:
1. продолжительностью действия на протяжении 12-24 ч.
2. стабильностью плазменной концентрации (нет «пиков» и «спадов»), а значит и стабильностью
эффекта, с одной стороны, и лучшей переносимостью с другой.
Новые производные антагонистов кальция
Антагонисты кальция второго поколения представлены преимущественно производными дигидропиридинов. Отличительной их особенностью является высокоспецифическое воздействие на отдельные органы и сосудистые русла, более мощное воздействие, и очень небольшое по сравнению с нифединином число побочных эффектов.
(См. лекцию но адреноблокаторам) β-адреноблокаторы конкурентно препятствуют действию на β-адренорецепторы освобождающегося из симпатических нервных окончаний норадреналина. Это проявляется уменьшением частоты и силы сердечных сокращений в связи с этим падает потребность миокарда в кислороде. Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов также способствует разгрузке сердца. При лечении стенокардии предпочтение отдают селективным β1-блокаторам: атаенололу, талинололу, метопрололу, так как они мало влияют на мускулатуру бронхов и уровень липидов в сыворотке. Неселективные бета-адреноблокаторы (анаприлин) переносятся хуже.
III. Средства, повышающие доставку кислорода, в настоящее время применяются достаточно редко из-за малой эффективности и побочных эффектов. К этим препаратам относятся:
Препараты рефлекторного действия: валидол (25% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты) и корвалол. Эти препараты применяют при кардионеврозах.
Основную группу антиатеросклеротических средств составляют гиполипидемические препараты, снижающие содержание в крови холестерина и триглицеридов, нормализующие соотношения между содержанием атерогенных и антиатерогенных липопротеидов. Гиполипидемические препараты действуют, изменяя синтез и катаболизм липидов, уменьшают абсорбцию липидов или жирных кислот из желудочно-кишечного тракта, и препятствуют участию жирных кислот в эндогенном синтезе липидов. Следует подчеркнуть, что лечение гиполпидемическими препаратами следует проводить годами.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
В 1976 г. был открыт новый класс антибиотиков – монокалины, которые специфически подавляют активность фермента З-гидрокси-3-метилпчотарил коэнзим А (ГМГ КоА) редуктазы, катализирующего раннюю реакцию биосинтеза холестерина (ХС). К препаратам этой группы относится ловастатин (мевакор). Основная часть ХС, транспортируемая ЛП плазмы, поступает не из внешних источников, синтезируется внутри организма, в основном в печени. Блокируя синтез ХС, мевакор снижает содержание ХС в клетках печени, вследствие чего увеличивается захват липопротеидов гепатоцитами из плазмы крови. Лечение мевакором ведет к снижению уровня общего ХС на 20-45% в зависимости от чувствительности больных и суточной дозы. Терапевтический эффект мевакора довольно стабилен, явлений тахифилаксии при длительном лечении не наблюдается.
Фармакокинетика. Препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном такте. В плазме крови на 95% связан с белками, в печени подвергается метаболизму с образованием активных метаболитов. Выделяется на 90% с фекалиями и на 10% с мочой. Т1/2 равен 3 ч. Побочные эффекты отмечаются в 1-2% случаев (метеоризм, диарея, запоры, тошнота, боли в животе, сухость во рту, расстройства вкуса).
Симвастатин (зокор) представляет собой гипохолестеринемический препарат, получаемый синтетическим путем из продукта ферментации. Aspergillus terreus, является неактивным лактоном. После приема внутрь подвергается гидролизу с образованием b-гидроксикислотного производного, который является основным метаболитом, оказывающим ингибирующее воздействие на 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-СоА)-редуктазу, фермент, катализирующий начальную, ограничивающую скорость, стадию биосинтеза холестерина, реакцию образования мевалоната из ГМГ-СоА,
Правастатин (правахол) по механизму действия близок к ловастатину. По данным одного 3-летнего исследования применение пракастатина у больных с ИБС и атеросклеротическим поражением сонных артерий привело к уменьшению скорости развития атеросклероза, а у части больных к регрессии бляшек в сонных артериях. Побочные эффекты те же, что и у препаратов этой группы.
Производные фибровой кислоты.
К этой группе относят клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, ципрофибрат и фенофибрат. Общим в механизме гиполипидемического действия этих препаратов является повышение активности липопротеинлипазы, секреции желчи и снижение продукции печенью триглицеридов. Клофибрат был первым препаратом этой группы, однако из-за побочных эффектов ею применение ограничено.
Фенофибрат (липантил). Положительной особенностью фенофибрата по сравнению с другими фибратами является вызываемое им снижение уровня мочевой кислоты на 10-28%, что позволяет отдавать предпочтение фенофибрату при лечении больных с сочетанием гиперлипидемии и гиперурикемии. Кроме того, этот препарат наряду с ципрофибратом наиболее эффективно снижает уровень холестерина липопротеидов низкой плотности. Он используется при всех типах гиперлипидемии за исключением 1 типа. Побочные эффекты (2 до 15%): желудочного кишечные расстройства, зуд, покраснение, сыпь. быстро проходившие после отмены препарата. В единичных случаях отмечались миалгия, сопровождавшаяся повышением уровня креатинфосфокиназы. импотенция, общая слабость, головная боль, головокружение, бессонница.
Препараты никотиновой кислоты Никотиновая кислота снижает содержание и холестерина, и особенно триглицеридов. Суточная доза никотиновой кислоты, равная 3 г, обеспечивает падение уровня холестерина на 10%, а григлиперидов на 28%. Эти изменения обусловлены уменьшением скорости синтеза ЛПОНП. Скорость синтеза ЛПОНП снижается из-за уменьшения количества свободных жирных кислот, поступающих из жировой ткани, что отражает антилиполитическое действие лекарства. Самым серьезным побочным эффектом никотиновой кислоты и ее производных является расширение сосудов кожи. которое наиболее выражено но время первых недель лечения. Никотинамид не эффективен как препарат, снижающий уровень липидов.
Аннонобменные смолы (Холестирамин). Механизм действия заключается в связывании желчных кислот в просвете кишечника, что препятствует их реабсорбции и усиливает их экскреции В результате заметно активируется синтез желчных кислот, а. следовательно, увеличиваются потребности клеток печени в холестерине. Это приводит к возрастанию количества поверхностных рецепторе» ЛИНИ, повышению скорости удаления ЛПНП из плазмы и в конечном итог к уменьшению уровня холестерина ЛПНП. Однако использование препаратов ограничивается их неприятными вкусовыми качествами.