Глава 5. Антагонизм микробов и антибиотики
При антагонизме один вид микробов угнетает развитие других видов, а иногда и полностью уничтожает их. Явление антагонизма у микроорганизмов очень распространено. Различные виды микробов па протяжении длительной истории эволюции в борьбе за существование вырабатывали те или иные средства борьбы со своими конкурентами. Средства эти очень различны. Одни виды вытесняют другие своим обильным и очень быстрым размножением. Другие виды вырабатывают неспецифические и специфические вещества, которые подавляют рост многих микробов. К неспецифическим веществам относятся органические кислоты, спирты, перекиси, сероводород, аммиак и пр. Так, молочнокислые бактерии подавляют развитие гнилостных бактерий, образуя молочную кислоту. Дрожжи образуют спирт, который подавляет развитие других микробов. Эти вещества являются отходами в процессе обмена веществ.
Изменения рН среды, окислительно-восстановительный потенциал, поверхностное натяжение и другие физические факторы также могут вызвать задержку развития и гибель тех или иных микробов сообщества.
Хорошо выражены антагонистические свойства у представителей нормальной микрофлоры, например: кишечной палочки в кишечнике взрослых людей, Bact. bifidum в кишечнике новорожденных детей.
В дальнейшем оказалось, что существуют микробы, у которых определенные продукты их обмена чрезвычайно сильно угнетают развитие и убивают микробов других видов. Эти вещества развились в процессе эволюции как специальные своеобразные орудия защиты и нападения против микробов других видов, с которыми они постоянно сталкиваются в природе.
Такие вещества называются антибиотиками. Они в настоящее время широко применяются в борьбе с инфекционными заболеваниями человека, животных и растений. Открытие и использование антибиотических веществ явилось одним из самых блестящих достижений микробиологии и медицины.
Механизм действия антибиотиков заключается в подавлении определенных процессов в обмене веществ микробной клетки: процессов питания, дыхания, размножения и т. д. В структурном отношении вещества, угнетающие рост бактерий, находятся очень близко к веществам, стимулирующим их рост. Вследствие этой близости парализаторы роста захватываются клеткой, но не усваиваются ею, а, наоборот, выводят из строя ферменты, необходимые для жизнедеятельности клетки. Так, пенициллин нарушает обмен белков и нуклеопротеидов в микробной клетке. Антибиотик вызывает лишь первое повреждение возбудителя заболевания. Действие это главным образом бактериостатическое. Окончательная же гибель микроба происходит под действием естественных защитных сил в самом организме человека. Таким образом, лечебное действие антибиотиков сводится к совместным воздействиям антибиотика и организма человека. В больших дозах антибиотики оказывают и бактерицидное действие.
К лучшим и наиболее хорошо изученным антибиотическим препаратам относятся пенициллин и стрептомицин.
Ввиду того что пенициллин быстро выводится из организма, его приходилось вводить больному через каждые три часа, это очень неудобно для больного. Теперь получены препараты с длительным действием: новоциллин вводят один раз в течение 48 часов, бициллин задерживается в организме больного до шести суток. Приготовлены пенициллины, которые не разрушаются желудочным соком и принимаются через рот в виде таблеток. Пенициллин был первым антибиотиком, получившим широкое распространение в лечении. В 1929 г. англичанин Флеминг подробно изучил задерживающее действие Penicillium notatura на гноеродный стафилококк и некоторые другие грамположительные бактерии. Извлечь пенициллин из культуральной среды химикам удалось лишь в 1940 г. (Флори, Чейн). И только во время второй мировой войны, когда была сильная потребность в новых действенных средствах для лечения раненых, пенициллин получил широкое применение.
Стрептомицин (C6H18N6О4), получаемый из лучистого гриба Actinomyces globisporus, хорошо действует при тех болезнях, при которых помогает и пенициллин. Но у него более широкий антимикробный спектр действия. Стрептомицин оказался могущественным средством в борьбе с туберкулезом. Он применяется для лечения туберкулеза в комплексе с фтивазидом, паском и другими средствами. Туберкулезный менингит был неизлечим раньше и приводил детей быстро к смерти, теперь же при лечении стрептомицином дети, как правило, выздоравливают. Он является единственным средством для лечения людей от чумы.
Сейчас идут большие работы по изысканию противоопухолевых антибиотиков.
Антибактериальных веществ из животных тканей немного. Проф. З. В. Ермольева получила антибиотик экмолин из молок осетровых рыб. Применяют его больше совместно с пенициллином и другими антибиотиками для усиления и удлинения их действия на микробы. Также он предложен для профилактики и лечения катаральных явлений в верхних дыхательных путях при гриппе.
Лизоцим находится в яичном белке, в слюне, слезах, мокроте, в различных органах животных (печень, почки и др.). Он растворяет живые и мертвые сапрофитные микробы, является естественным защитным фактором организма в отношении микробов. Таким же защитным фактором, но против вирусов является интерферон, который также относится к антибиотикам.
Кроме лечения инфекционных заболеваний человека и животных, в настоящее время антибиотики находят широкое применение: 1) для стимуляции роста и продуктивности животных; 2) для профилактики отдельных массовых бактериальных и грибковых заболеваний растений и животных; 3) для консервирования различных пищевых продуктов. При таком консервировании максимально сохраняются витамины и питательные вещества, разрушающиеся при термических методах стерилизации.
Приобретенная устойчивость микробом передается по наследству из поколения в поколение. Если такой антибиотикоустойчивый микроб например, к пенициллину, вызывает заболевание у здорового человека, то лечение его пенициллином не будет эффективным, нужно применить другой антибиотик. Поэтому в настоящее время перед лечением антибиотиками необходимо проверить, к какому антибиотику возбудитель заболевания нечувствителен. Для этого в лаборатории делают сплошной посев микроба на поверхность агаровой питательной среды и в разных местах кладут на посев небольшие кружки (диски) фильтровальной бумаги, пропитанные разными антибиотиками. Нечувствительные микробы дадут рост непосредственно вокруг диска, а чувствительные микробы дадут рост только в некотором отдалении от диска, вблизи же диска рост будет задержан.
При длительном использовании некоторых антибиотиков, особенно стрептомицина, микроорганизмы настолько приспосабливаются к развитию в присутствии этого антибиотика, что без последнего уже не могут расти. Антибиотик становится потребностью нормального питания этого микроба. Такие штаммы микробов называются антибиотикозависимыми, ибо жизнь их становится возможной только в присутствии данного антибиотика.
Одним из тяжелых осложнений от применения антибиотиков является возникновение суперинфекции (дополнительной инфекции). Антибиотики особенно широкого спектра действия подавляют не только возбудителя заболевания, но и нормальную микрофлору организма, главным образом кишечника и дыхательных органов. При этом заболевание может под воздействием антибиотика закончиться благополучно, но некоторые представители нормальной микрофлоры, не поддавшиеся действию антибиотика, не встречая конкуренции со стороны подавленных видов, начинают бурно развиваться и вызывать различные поражения организма вплоть до общей инфекции. К такого рода заболеваниям относятся кандидомикозы, вызываемые дрожжеподобным грибом Candida albicans, а также колиты (воспаление слизистой толстых кишок), вызываемые устойчивыми к пенициллину стафилококками, протейными и другими гнилостными палочками, на которые антибиотик не действует.
Надо еще иметь в виду один недостаток антибиотиков. Иногда они могут вызывать у отдельных лиц повышенную чувствительность. При повторном лечении пенициллином у таких лиц возникают различные аллергические реакции (крапивница, кожный зуд, боль в суставах и пр.).
Все эти недостатки антибиотиков заставляют ученых все время производить исследовательскую работу. Научная работа проводится в двух направлениях. Во-первых, производятся обширные поиски новых антибиотиков, более совершенных, к которым микробы не имеют устойчивости. Для этого выделяют из почвы и других источников новые культуры актиномицетов, плесеней, бактерий с антагонистическими свойствами. Обычно эти природные антагонисты не особенно активны, это, так сказать, «дички» по сравнению с культурными, применяемыми в производстве. Поэтому микробиологи, генетики и селекционеры подвергают их различным физическим (ультрафиолетовые, рентгеновские лучи, быстрые нейтроны) или химическим воздействиям для повышения образования ими антибиотических веществ в десятки, сотни раз. Так, плесневой гриб, которым пользуются в настоящее время в производстве пенициллина, также в свое время подвергался такому воздействию. В результате его активность была увеличена в несколько сот раз по сравнению с исходным. А это значит, что при одном и том же оборудовании можно получать продукции в сотни раз больше.
Приготовление пенициллина и других антибиотиков в настоящее время представляет собой огромное заводское производство.
Для промышленного производства пенициллина применяется штамм Pen. chrysogenum, активность которого была увеличена за 17 лет до 3000 единиц в мл методом вегетативной гибридизации, отбора и воздействия различных физических факторов (ультрафиолетовых, рентгеновских лучей).
Гриб выращивают в глубине жидкой питательной среды при хорошем ее аэрировании и при температуре 20-25° в специальных ферментерах или танках емкостью в десятки тысяч литров. Гриб растет несколько суток и выделяет в питательную жидкость антибиотическое вещество. Конечно, вся аппаратура и все процессы должны проводиться совершенно стерильно. Дальше определяют ЕД полученного антибиотического вещества, производят микробиологический и биохимический контроль. Затем производят выделение из питательной жидкости антибиотического вещества и определяют его концентрацию путем экстракции, адсорбции или осаждения, т. е. физико-химическим путем. В результате получается кристаллический порошок, который расфасовывается в ампулы или пузырьки.
В настоящее время учение об антибиотиках вылилось в огромную и важную область прикладной микробиологии с мощной производственной базой для изготовления различных биопрепаратов и с многочисленными кадрами исследователей.
Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.
При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).
Тактические ошибки антибактериальной терапии
I. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.
Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).
Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.
II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:
Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).
Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.
С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).
 |
| Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике. |
Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:
В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.
Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.
Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.
Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.
 |
| Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. |
Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.
Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).
Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.
Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:
Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).
III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата
Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.
Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).
В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.
 |
| Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых. |
Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.
IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков
Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.
В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.
Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.
Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).
К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.
Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.
V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности
В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.
Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.
 |
| Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. |
Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.
Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.
 |
| Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике. |
Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва