Ановуляторное кровотечение что это
Нарушения овуляции или ее отсутствие — одна из наиболее распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК) у женщин репродуктивного возраста. Краткое описание нормальной физиологии менструального цикла будет полезно для понимания ановуля-ции как одной из причин аномального маточного кровотечения (АМК).
Каждый месяц у нормально овулирующей женщины эндометрий подвергается воздействию физиологического содержания эстрадиола (от 50 до 250 пг/мл), а в последние 14 дней менструального цикла на эндометрий воздействует также прогестерон, концентрация которого в середине лютеиновой фазы цикла составляет более 12 нмоль/л. В результате по данным ТВУЗИ выявляют структурно стабильный эндометрий толщиной от 5 до 20 мм.
Прекращение воздействия прогестерона и эстрогена проявляется менструацией, включающей разрушение и отторжение значительной части функционального слоя эндометрия, который растворяется ММП. Нормальные менструации происходят каждые 28±7 дней и длятся 4±2 дня, причем кровопотеря составляет 40±20 мл. Гемостаз обеспечивается механизмами естественного свертывания крови и сокращения спиральных артериол.
Олигоовуляция и ановуляция как причин маточного кровотечения. Нерегулярность или отсутствие овуляции — удивительно распространенные явления среди женщин репродуктивного возраста, не использующих средства гормональной контрацепции. В период перименархе у девочек часто присутствуют ановуляторные циклы, являющиеся частью процесса полового созревания, но только изредка у них возникают жалобы на клинически значимые аномальные маточные кровотечения (АМК).
В годы, непосредственно предшествующие менопаузе, у многих женщин начинают чаще встречаться ановуляторные циклы. Такие эпизоды некомпенсированного воздействия эстрогенов на эндометрий увеличивают риск возникновения не только аномальных маточных кровотечений (АМК), но также гиперплазии и рака эндометрия. В годы между менархе и менопаузой могут возникать хронические или прерывающиеся периоды ановуляции, зачастую в результате поддающихся лечению состояний.
Механизм ановуляторных кровотечений. Ановуляция приводит к развитию аномальных маточных кровотечений (АМК) в результате хронического воздействия на эндометрий эстрогена, не компенсированного циклическим послеовуляторным воздействием прогестерона. Без компенсирующего воздействия прогестерона эндометрий сильно истончается, нарушается его структура. В результате происходит неодновременное отторжение участков эндометрия, не сопровождающееся сужением сосудов.
Кровотечения, связанные с некомпенсированным воздействием эстрогена, часто оказываются обильными. В результате того что кровь, выделяющаяся при отторжении эндометрия, не растворяется энзимами, в ее составе присутствуют сгустки, что у многих женщин усиливает менструальные боли. Продолжительные кровотечения часто предшествуют субклиническому эндометриту, который в дальнейшем способствует развитию более тяжелых кровотечений и в части случаев не реагирует на гормональную терапию.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ановуляторное кровотечение что это
В основе ановуляторных дисфункциональных маточных, кровотечений лежит отсутствие овуляции и лютеиновой фазы. Ановуляция проявляется в кратковременной и длительной функции фолликула (фолликулов).
Кратковременная ритмическая персистенция фолликула — так называемый ановуляторный цикл. Ановуляторным циклом, принято называть отсутствие овуляции при циклических менструальноподобных кровотечениях. При этой форме патологии, встречающейся в основном в период полового созревания, у кормящих матерей, в климактерическом периоде и реже в детородном возрасте, в яичнике один или несколько фолликулов растут, достигают стадии больших зреющих фолликулов, которые персистируют в течение короткого времени (7—8 дней) и подвергаются в дальнейшем атрезии.
Эндометрий в верхних отделах частично распадается и возникает менструальноподобное кровотечение. В некоторых случаях распад поверхностных слоев отсутствует и менструальноподобное кровотечение происходит из сосудов per diapedesin.
Brown и соавт., Hoffmann считают, что спад гормонов может не происходить: кровотечение возникает вследствие изменений реакции эндометрия на воздействие эстрогенов (аналогично кровотечению у кастрированных женщин при одинаковых дозах вводимых извне эстрогенов).
Клиника. Наиболее частой бывает жалоба больных на бесплодие.
При гормональных исследованиях, согласно данным Brown и соавт., характерной чертой экскреции эстрогенов в течение ановуляторного цикла является более или менее постоянный уровень выделения эстрогенов, что резко отличается от колебаний их экскреции при овуляторном цикле. Уровень общих эстрогенов в течение всего цикла остается в пределах 13—30 мкг в суточной моче.
Уровень эстрогенов, прослеженных в течение 11 ановуляторных циклов у 6 женщин, был следующим: эстриола 5,21 мкг (в среднем 9,4±2,7 мкг), эстрона от 3 до 13 мкг (в среднем 6±2,3 мкг), эстрадиола от 0 до 10,2 мкг (в среднем 2,4±1,1 мкг), общие — от 9,3 до 31,1 мкг (в среднем 18,2± ±4,1 мкг).
Отсутствие овуляционного подъема и выраженного спада эстрогенов перед менструальноподобной реакцией характерно для аиовуляторных циклов.
Диагностика основывается на однофазной базальной температуре, положительном симптоме «зрачка» на протяжении всего цикла, более или менее однотипной цитологии влагалищных мазков, свидетельствующей о постоянном эстрогенном влиянии. Экскреция прегнандиола ниже 2 мг/сут. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования соскоба эндометрия, который следует делать за 2—3 дня до предполагаемого срока «менструаций» или в первые 2—3 ч менструальноподобных выделений (во избежание прерывания беременности ранних сроков при бесплодии, так как иногда ановуляторный цикл может чередоваться с овуляторным).
Эндометрий при ановуляторных циклах может представлять разнообразную гистологическую картину, но постоянной характерной особенностью его будет отсутствие признаков секреторной фазы [Петрова Е. Н., Hoffmann]. Слизистая оболочка тела матки может находиться в пролиферативной фазе без каких-либо особенностей или с выраженным отеком и резким полнокровием ткани.
Реже наблюдается избыточная пролиферация эндометрия и совсем редко диспластическая слизистая оболочка тела матки, характерными особеностями которой являются неодинаковая толщина функционального слоя, неправильная форма несколько расширенных и неравномерно расположенных желез с отеком и полнокровием кровеносных сосудов.
Ановуляторные циклы могут чередоваться с овуляторными (устойчивые ановуляторные циклы встречаются редко). В 9% случаев ановуляторные циклы бывают время от времени и лишь в 4% случаев постоянны [Hoffmann]. В связи с этим для окончательного диагноза предлагают не менее 3—4 мес измерять базальную температуру, прежде чем назначать терапию.
Ановуляторное маточное кровотечение
Маточные кровотечения
Причины развития
Основная причина развития ановуляторного маточного кровотечения связана с нарушением гормонального фона. У пациентов выявляется снижение уровня фолликулостимулирующего гормона, Пролактина или нарушение соотношения других половых стероидов.
К провоцирующим факторам относят:
В некоторых случаях ановуляцию не расценивают как патологию. У женщин периоды, когда не созревает яйцеклетка могут появляться в норме 1—2 цикла в году.
Что такое ановуляторный менструальный цикл?
В норме менструальный цикл условно разделяют на две фазы.
Первая начинается с отторжения старого эндометрия и пролиферации нового, который должен принять оплодотворённую яйцеклетку. Одновременно в яичниках под действием фолликулостимулирующего гормона происходит созревание яйцеклетки. Под воздействием гормонов гипофиза созревшая яйцеклетка выходит в брюшную полость и направляется к фаллопиевым трубам для последующего оплодотворения. С данного этапа начинается вторая фаза цикла. Для неё характерно созревание эндометрия за счёт увеличения высоты поверхностного слоя. Данный процесс происходит под действием прогестерона, вырабатывающегося в желтом теле яичника. Перед менструацией отмечается его регресс, а в эндометрии спазм сосудов и некроз.
При ановуляции не происходит выхода яйцеклетки и повышения роста прогестерона. В результате эндометрий продолжает пролиферировать, а в яичниках образуется кистозное образование или атрезия фолликула. Желтое тело не формируется, а в поверхностных слоях развивается дистрофия с некрозом, отторжением и кровотечением.
Симптомы и первые признаки
Ановуляторный менструальный цикл может протекать по трём вариантам, среди которых:
Методы диагностики
Постановка диагноза начинается с беседы врача и пациентки. Уточняется характер менструальной и репродуктивной функции, продолжительность цикла и объём кровотечения. Для ановуляторного менструального цикла характерны жалобы на обильные кровянистые выделения, развивающиеся после задержки.
Из данных анамнеза можно выяснить информацию о сопутствующих патологиях, а также перенесённых гинекологических заболеваниях.
Во время осмотра оценивается состояние яичников с возможной пальпацией кистозного образования. Кроме того, выявляется положительный симптом зрачка и феномен папоротника, а также стабильная ректальная температура в течение всего цикла.
Одним из основных и распространённых методов обследования является ультразвуковое исследование. Выявляется несоответствие эндометрия дню цикла, его увеличение, а также отсутствие желтого тела в яичнике или наличие кисты.
Аспирационная биопсия применяется для пациенток подросткового возраста.
В репродуктивном и перименопаузальном периоде показано выполнение диагностического выскабливания с гистологией. Для ановуляторного цикла характерно выявление железисто-кистозной гиперплазии или избыточной пролиферации эндометрия. Реже гиперплазия может быть полипозной и аденоматозной.
Выполнение общеклинического анализа крови необходимо для своевременной диагностики анемии или исключения заболеваний свёртывающей системы крови.
Лечение
Лечение ановуляторного кровотечения проводится в амбулаторных или стационарных условиях в зависимости от тяжести состояния пациентки.
К основным методам относят:
При выраженном ухудшении самочувствия и отсутствии эффекта от описанных выше мероприятий показана ампутация матки.
Профилактика
При регулярной ановуляции применяют методы, направленные на ее стимуляцию. Для этого могут назначаться гормональные препараты и физиотерапевтические процедуры.
Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения
Во время фолликулярной фазы (1 фаза) менструального цикла под действием эстрогенов толщина эндометрия увеличивается. На гистологическом уровне этот процесс проявляется возрастанием количества митозов в железах, то есть происходит рост эндометрия. Во время лютеиновой фазы (2 фаза), продуцируемый желтым телом прогестерон останавливает рост эндометрия, вызывает в нем секреторную трансформацию, обеспечивая условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В конце менструального цикла, если не наступила беременность, вследствие регресса желтого тела в крови падают уровни женских половых гормонов, что приводит к началу менструальных кровотечений.
Начало и завершение нормального менструального кровотечения требует четкого взаимодействия между гормональными влияниями и эндометрием. Во время лютеиновой фазы менструального цикла эндометрий состоит из трех слоев: базального, губчатого слоя и компактного слоя. Базальный слой находится на границе между миометрием и эндометрием и именно из него в каждом новом цикле обновляется эндометрий. Губчатый слой, следующий после базального, является самым толстым слоем, занимающим половину всей толщины эндометрия во второй фазе цикла. В губчатом слое располагаются спиральные артерии.
Сосудистая структура эндометрия является продолжением сосудов миометрия. Аркуатные артерии миометрия, разветвляясь, формируют радиальные и базальные артерии, которые начинают извиваться и создают так называемые спиральные артерии, проникающие в эндометрий. Спиральные артерии, в отличие от базальных, чувствительны к колебаниям эстрогенов и прогестерона, что обеспечивает процесс десквамации функционального слоя эндометрия вследствие вазоконстрикции, приводящей к ишемии и некрозу. После завершения десквамации начинается регенерация базальных артерий. На микроскопическом уровне в этом процессе выделяют 4 стадии: а) разрушение базальной мембраны; б) миграция эндотелиальных клеток; в) пролиферация эндотелиальных клеток и г) формирование капилляра. В процессе деградации базальной мембраны специфические ферменты (стромелизин, коллагеназа и др.) разрушают элементы экстацеллюлярного матрикса. Затем эндотелиальные клетки мигрируют в конец сосуда, чему способствуют среда, богатая коллагеном I и III типа и стимулирующее действие bFGF. Дальнейшая пролиферация эндотелиальных клеток и формирование просвета, вероятно, тоже зависят от компонентов экстацеллюлярного матрикса.
Таким образом, механизм, посредством которого осложнения беременности могут привести к появлению маточного кровотечения, становится очевидным. Процесс имплантации эмбриона включает в себя инвазию трофобласта в эндометрий, в чем существенную роль играет развитие локальной сосудистой сети в эндометрии, обеспечивающей условия для дальнейшего протекания беременности. В случаях, когда беременность по той или иной причине начинает прерываться, материнские сосуды открываются в полость матки, что приводит к развитию кровотечения.
Опухоли матки вызывают кровотечение за счет разрушения нормальной целостности структуры эндометрия. Маточные кровотечения, вызванные эндометритом, являются следствием разрушения сосудов и желез эндометрия веществами, продуцирующимися при воспалении.
Первым этапом в формировании тромба является агрегация тромбоцитов, поэтому любые заболевания, сопровождающиеся нарушением агрегации тромбоцитов (тромбофилии, нарушения в системе гемостаза, тромбоцитопеническая пурпура и др.), могут привести к маточным кровотечениям.
Среди гормональных нарушений, приводящих к патологическим маточным кровотечениям, ведущее место занимает ановуляция. Суть ановуляторных кровотечений заключается в длительной стимуляции эндометрия эстрогенами в отсутствии прогестерона, что приводит к избыточному росту эндометрия и периодическому его отторжению за счет дистрофических процессов в поверхностных слоях.
Гормональные нарушения, приводящие к патологическим маточным кровотечениям
Причин для нарушения овуляции множество. В большинстве случаев первые менструальные циклы после менархе – ановуляторные, однако, в дальнейшем при нормальном функционировании всех систем, циклы становятся овуляторными. В норме, 2-3 года после менархе менструальный цикл может быть ановуляторным с характерной этому состоянию нерегулярностью. Среди наиболее распространенных причин, препятствующих овуляции на ранних этапах можно выделить нарушение функции гипоталамо-гипофизарного комплекса вследствие перенесенных нейроинфекций, травм, пороков развития, эндокринопатий, а также другие причины, обусловленные недостаточной массой тела и психическими факторами и др.
Наибольший риск развития гиперпластических процессов эндометрия и карцином эндометрия (рака) наблюдается у женщин пременопаузального возраста в особенности на фоне повышенной массы тела. Предполагается, что внеяичниковый синтез эстрогенов в жировой клетчатке, за счет ферментации андрогенов в эстрогены, суммируясь с эстрогенами яичникового происхождения, приводит к усилению пролиферативных процессов в эндометрии, что в условиях отсутствия адекватной продукции прогестерона создает фон для формирования гиперплазии. Однако, помимо гиперэстрогении и недостаточности прогестерона необходимы другие факторы для развития гиперпластического процесса. Интересно, почему у молодых девушек с повышенной массой тела и ановуляторным менструальным циклом гиперпластические процессы эндометрия развиваются крайне редко? Принимая во внимание результаты нескольких последних исследований, вероятнее всего большую роль в формировании гиперпластических процессов эндометрия играет хронический эндометрит, возникающий вследствие инфекций, передающихся половым путем, большого числа инвазивных гинекологических вмешательств, эндометриоза матки (аденомиоз).
Диагностировать ановуляторный менструальный цикл довольно просто. Клинически для него характерна олигоменорея, то есть пациентка пожалуется на «нерегулярный менструальный цикл с задержками». Проведение УЗ исследования в зависимости от фазы цикла может подтвердить диагноз. В целом при УЗ исследовании на фоне ановуляции в яичниках можно обнаружить мелкие фолликулы (дисфункиональное маточное кровотечение вследствие атрезии фолликулов), персистирующий фолликул (дисфункциональное маточное кровотечение вследствие персистенции фолликулов). Толщина эндометрия будет зависеть от времени, прошедшего после последней менструации и количества эстрогенов, продуцируемых яичниками. Также важным критерием будет отсутствие желтого тела.
Для дисфункциональных маточных кровотечений, причиной которых является недостаточность желтого тела (НЛФ), характерна полименорея, то есть менструации у такой пациентки будут приходить регулярно, но менее, чем через 21 день. Диагностическими критериями для этого состояния могут быть: низкий уровень прогестерона во второй фазе менструального цикла при установленном факте овуляции, короткая (менее 10 дней) гипертермическая фаза на графике базальной температуры.
Лечение
Кровотечения в первой фазе менструального цикла чаще всего связаны с недостатком эстрогенов, который можно восполнить их введением извне, к примеру, в виде оральных контрацептивов.
К наиболее часто выявляемым органическим причинам маточных кровотечений относятся полипы эндометрия и цервикального канала, гиперпластический процесс эндометрия и кровотечения, обусловленные наличием миомы матки или внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Все эти состояния с большой вероятностью можно выявить при УЗ исследовании в сочетании со стандартным клиническим обследованием.
Если механизм развития маточных кровотечений на фоне полипов и гиперплазии эндометрия очевиден, то в отношении причин маточных кровотечений, вызванных миомой матки, до сих пор нет однозначных мнений.
Таблица№1 Нормальные показатели менструального цикла
Дисфункциональное маточное кровотечение
Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?
По критерию наличия овуляции либо ее отсутствию дисфункциональные кровотечения бывают:
Согласно статистике, маточные кровотечения — наиболее распространенная патология женской половой системы.
Причины дисфункциональных маточных кровотечений
Дисфункциональные маточные кровотечения — это следствие нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Из-за нарушения секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, отвечающих за созревание фолликула и овуляцию, наблюдаются сбои в фолликулогенезе и менструальной функции. При этом яичник может как вызревать, но без овуляции, так и не вызревать, то есть желтое тело не образовывается в любом случае.
В результате этих патологических процессов женский организм пребывает в состоянии гиперэстрогении — прогестерон при отсутствии желтого тела не синтезируется, и матка испытывает воздействие эстрогенов. Возникает нарушение маточного цикла, когда эндометрий сильно разрастается (гиперплазия), а после — отторгается. Из-за этого маточные кровотечения становятся сильными и продолжительными. Дисфункциональное маточное кровотечение может остановиться самостоятельно, но обычно, спустя некоторое время, появляется вновь. Поэтому очень важно исключить рецидивирование заболевания.
Причины ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений
В пубертатном периоде дисфункциональные кровотечения возникают чаще остальных гинекологических патологий (в 20% случаев). Их причинами являются:
Причины дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте
У женщин репродуктивного возраста заболевание встречается реже — в 5% случаев. К его развитию приводят:
Причины дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном периоде
В климактерическом периоде дисфункциональные маточные кровотечения встречаются в 15% случае от других гинекологических патологий. Их возникновение гинекологи объясняют тем, что с возрастом гипофиз вырабатывает меньше гонадотропинов, делает это нерегулярно. Это, в свою очередь, обуславливает нарушения яичного цикла (формирование желтого тела, овуляция, фолликулогенез). Из-за нехватки прогестерона эндометрий начинает разрастаться. Его отторжение приводит к сильным маточным кровотечениям.
Симптомы дисфункциональных маточных кровотечений
У молодых девушек и женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения имеют следующую симптоматику:
В период пременопаузыдисфункциональные маточные кровотечения проявляются:
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений
Помимо выслушивания жалоб пациентки, гинекологического осмотра и ультразвуковой диагностики органов малого таза, распознавание дисфункциональных маточных кровотечений предполагает использование дополнительных методов исследования. Так, если речь об обследовании девушек ювенильного возраста, осуществляются:
Диагностика дисфункционального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте включает:
В ходе диагностики дисфункциональных кровотечений у женщин климактерического возраста гинекологи определяют, ни являются ли кровянистые выделения из половых путей очередной менструацией (так как в этом возрасте месячные могут иногда начинаться). Дополнительно проводится гистероскопия, диагностическое выскабливание. Если есть подозрение на наличие опухоли, врач назначает пациентке компьютерную или ядерно-магнитную томографию.
Как остановить дисфункциональное маточное кровотечение — лечение патологии
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений состоит в проведении гемостатических мероприятий. При этом могут использоваться как консервативные, так и хирургические методы. Выбор способа остановки маточного кровотечения у женщин ювенильного и репродуктивного возрастов зависит от величины кровопотери:
1. Если уровень гемоглобина выше 100 г/л (анемия средней степени тяжести), используется симптоматическое лечение. Оно включает применение следующих препаратов:
Если таблетки оказываются неэффективными, подбираются гормональные лекарственные средства, содержащие прогестерон. Это могут быть:
В результате их использования дисфункциональное маточное кровотечение останавливается через 5-6 дней.
2. Если уровень гемоглобина менее 70 г/л (выраженная анемия), проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, патоморфологическое исследование соскоба. После назначаются гормоны.
Нормализовать состояние женщины, страдающей от кровотечений, помогают также препараты железа, витамины В12, В6, С, Р, фолиевая кислота. В некоторых случаях встает вопрос о переливании свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.
Чтобы исключить повторное развитие маточного кровотечения, рекомендуется прием в низких дозах Норколута, Новинета, Силеста, Логеста, Дюфастона.
Лечение заболевания у женщин климактерического возраста направлено на подавление менструальной и гормональной функций. При этом используется хирургический метод — гистероскопия и лечебно-диагностическое выскабливание. Консервативный гомеостаз в такой ситуации нормализовать состояние женщины не способен. В особо тяжелых случаях гинекологи проводят криодеструкцию эндометрия либо надвлагалищную ампутацию матки.
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений народными средствами
Из народных рецептов, позволяющих остановить дисфункциональное маточное кровотечение, женщины могут прибегнуть к:
Любой народный рецепт необходимо предварительно согласовать с лечащим врачом.
Опасность
Дисфункциональное маточное кровотечение — это небезобидное заболевание. В ювенильный период оно может привести к:
У женщин репродуктивного возраста болезнь может спровоцировать:
У пациенток пременопаузального и климактерического возраста дисфункциональные маточные кровотечения способны вызвать анемию, рак, а также обусловить прорастание имеющихся опухолей в соседние органы. Важно при первых же симптомах болезни обратиться за помощью в клинику гинекологии.
Профилактика
Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений состоит в:
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.