Аминогликозиды для чего применяется
Классификация аминогликозидов
| I поколение | II поколение | III поколение |
|---|---|---|
| Стрептомицин | Гентамицин | Амикацин |
| Неомицин | Тобрамицин | |
| Канамицин | Нетилмицин |
Основное клиническое значение аминогликозиды имеют при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными возбудителями, а также инфекционного эндокардита. Стрептомицин и канамицин используют при лечении туберкулеза. Неомицин как наиболее токсичный среди аминогликозидов применяется только внутрь и местно.
Аминогликозиды обладают потенциальной нефротоксичностью, ототоксичностью и могут вызывать нервно-мышечную блокаду. Однако учет факторов риска, однократное введение всей суточной дозы, короткие курсы терапии и ТЛМ могут уменьшить степень проявления НР.
Механизм действия
Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением синтеза белка рибосомами. Степень антибактериальной активности аминогликозидов зависит от их максимальной (пиковой) концентрации в сыворотке крови. При совместном использовании с пенициллинами или цефалоспоринами наблюдается синергизм в отношении некоторых грамотрицательных и грамположительных аэробных микроорганизмов.
Спектр активности
Для аминогликозидов II и III поколения характерна дозозависимая бактерицидная активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), а также неферментирующих грамотрицательных палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). Аминогликозиды активны в отношении стафилококков, кроме MRSA. Стрептомицин и канамицин действуют на M.tuberculosis, в то время как амикацин более активен в отношении M.avium и других атипичных микобактерий. Стрептомицин и гентамицин действуют на энтерококки. Стрептомицин активен против возбудителей чумы, туляремии, бруцеллеза.
Аминогликозиды неактивны в отношении S.pneumoniae, S.maltophilia, B.cepacia, анаэробов (Bacteroides spp., Clostridium spp. и др.). Более того, резистентность S.pneumoniae, S.maltophilia и B.cepacia к аминогликозидам может быть использована при идентификации этих микроорганизмов.
Несмотря на то, что аминогликозиды in vitro активны в отношении гемофил, шигелл, сальмонелл, легионелл, клиническая эффективность при лечении инфекций, вызванных этими возбудителями, не была установлена.
Фармакокинетика
При приеме внутрь аминогликозиды практически не всасываются, поэтому применяются парентерально (кроме неомицина). После в/м введения всасываются быстро и полностью. Пиковые концентрации развиваются через 30 мин после окончания в/в инфузии и через 0,5-1,5 ч после в/м введения.
Пиковые концентрации аминогликозидов варьируют у различных пациентов, поскольку зависят от объема распределения. Объем распределения, в свою очередь, зависит от массы тела, объема жидкости и жировой ткани, состояния пациента. Например, у пациентов с обширными ожогами, асцитом объем распределения аминогликозидов повышен. Наоборот, при дегидратации или мышечной дистрофии он уменьшается.
Аминогликозиды распределяются во внеклеточной жидкости, включая сыворотку крови, экссудат абсцессов, асцитическую, перикардиальную, плевральную, синовиальную, лимфатическую и перитонеальную жидкости. Способны создавать высокие концентрации в органах с хорошим кровоснабжением: печени, легких, почках (где они накапливаются в корковом веществе). Низкие концентрации отмечаются в мокроте, бронхиальном секрете, желчи, грудном молоке. Аминогликозиды плохо проходят через ГЭБ. При воспалении мозговых оболочек проницаемость несколько увеличивается. У новорожденных в СМЖ достигаются более высокие концентрации, чем у взрослых.
Нежелательные реакции
Почки: нефротоксический эффект может проявляться повышенной жаждой, значительным увеличением или уменьшением количества мочи, понижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. Факторы риска: исходные нарушения функции почек, пожилой возраст, высокие дозы, длительные курсы лечения, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, ванкомицин, петлевые диуретики, циклоспорин). Меры контроля: повторные клинические анализы мочи, определение креатинина сыворотки крови и расчет клубочковой фильтрации каждые 3 дня (при уменьшении этого показателя на 50% аминогликозид следует отменить).
Ототоксичность: понижение слуха, шум, звон или ощущение «заложенности» в ушах. Факторы риска: пожилой возраст, исходное нарушение слуха, большие дозы, длительные курсы лечения, одновременное применение других ототоксичных препаратов. Меры профилактики: контроль слуховой функции, включая проведение аудиометрии.
Вестибулотоксичность: нарушение координации движений, головокружение. Факторы риска: пожилой возраст, исходные вестибулярные расстройства, высокие дозы, длительные курсы лечения. Меры профилактики: контроль функции вестибулярного аппарата, включая проведение специальных проб.
Нервно-мышечная блокада: угнетение дыхания вплоть до полного паралича дыхательных мышц. Факторы риска: исходные неврологические заболевания (паркинсонизм, миастения), одновременное применение миорелаксантов, нарушение функции почек. Меры помощи: в/в введение кальция хлорида или антихолинэстеразных препаратов.
Нервная система: головная боль, общая слабость, сонливость, подергивание мышц, парестезии, судороги; при использовании стрептомицина возможно появление ощущения жжения, онемения или парестезий в области лица и полости рта.
Аллергические реакции (сыпь и др.) встречаются редко.
Местные реакции (флебит при в/в введении) отмечаются редко.
Показания
Эмпирическая терапия (в большинстве случаев назначают в сочетании с β-лактамами, гликопептидами или антианаэробными препаратами, в зависимости от предполагаемых возбудителей):
Посттравматические и послеоперационные менингиты.
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Основное клиническое значение аминогликозидов заключается в их активности в отношении грамотрицательных бактерий. Аминогликозиды обладают более быстрым, чем β-лактамы, бактерицидным действием, очень редко вызывают аллергические реакции, но по сравнению с β-лактамами значительно более токсичны. Классифицируются аминогликозиды по поколениям (табл. 4).
Таблица 4. Классификация аминогликозидов
ОБЩИЕ СВОЙСТВА
Спектр активности
Предупреждения
А. Пневмококки устойчивы к аминогликозидам, поэтому ошибкой является их применение при внебольничной пневмонии.
Б. Стрептококки, включая группу зеленящих стрептококков, в целом малочувствительны к аминогликозидам. Но при применении совместно с пенициллином отмечается выраженный синергизм. Поэтому при лечении, например, бактериального эндокардита, используют сочетание бензилпенициллина (или ампициллина) с гентамицином (или стрептомицином).
В. Несмотря на то, что сальмонеллы и шигеллы in vitro чувствительны к аминогликозидам, для лечения шигеллеза и сальмонеллеза эти антибиотики нельзя применять в связи с низкой эффективностью. Это обусловлено плохим проникновением аминогликозидов внутрь клеток человека, где локализуются шигеллы и сальмонеллы. Чтобы избежать ненужных исследований и не вводить клиницистов в заблуждение при интерпретации результатов определения чувствительности, не рекомендуется определять чувствительность к аминогликозидам шигелл и сальмонелл.
Фармакокинетика
Нежелательные реакции
Факторы риска развития нежелательных реакций
Меры профилактики нежелательных реакций
Меры помощи
Лекарственные взаимодействия
Синергизм при сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами (но не при введении в одном шприце!).
Антагонизм с β-лактамными антибиотиками и гепарином при смешивании в одном шприце вследствие физико-химической несовместимости.
Усиление токсических эффектов при сочетании с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами (полимиксин В, амфотерицин В, фуросемид и др.).
Показания
Принципы дозирования аминогликозидов
Ввиду того, что при применении аминогликозидов могут развиваться тяжёлые нежелательные реакции, а также учитывая особенности их фармакокинетики (выведение через почки в неизмененном виде), особое внимание следует уделять правильному расчету доз аминогликозидов. При этом следует принимать во внимание два ключевых положения:
Факторы, определяющие дозу аминогликозидов
Кратность введения
Традиционно аминогликозиды вводились 2-3 раза в сутки. Однако в результате многочисленных исследований было показано, что во многих случаях всю суточную дозу аминогликозидов можно вводить один раз в сутки. При однократном режиме введения клиническая эффективность не снижается, а частота нежелательных реакций даже может уменьшаться.
Однократное введение применяется при большинстве показаний. Исключение составляют эндокардит, менингит, период новорожденности.
При однократном введении аминогликозиды лучше всего вводить внутривенно капельно в течение 15-20 мин, так как внутримышечно трудно ввести большой объем препарата.
Терапевтический лекарственный мониторинг
Для аминогликозидов установлена взаимосвязь между их концентрацией в крови, антимикробным эффектом и частотой развития ототоксичности и нефротоксичности. В то же время фармакокинетика аминогликозидов имеет большие индивидуальные колебания. Вследствие этого при введении средних доз препаратов примерно у половины пациентов отмечаются субтерапевтические концентрации.
Таблица 5. Терапевтические концентрации аминогликозидов в сыворотке крови
| Препарат | Концентрация, мкг/мл | |
|---|---|---|
| пиковая, не менее | остаточная, не более | |
| Гентамицин | 6-10 | 2 |
| Тобрамицин | 6-10 | 2 |
| Нетилмицин | 6-10 | 2 |
| Амикацин | 20-30 | 10 |
При проведении терапевтического лекарственного мониторинга определяют:
Установление пиковой концентрации не ниже порогового значения (табл. 5) свидетельствует о достаточности используемой дозы аминогликозида, при этом ее высокие уровни не представляют опасности для пациента. Величина остаточной концентрации, превышающая терапевтический уровень, свидетельствует о кумуляции препарата и об опасности развития токсических эффектов. В этом случае снижают суточную дозу или удлиняют интервал между разовыми дозами. При однократном введении всей суточной дозы достаточно определять только остаточную концентрацию.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
СТРЕПТОМИЦИН
Первый аминогликозидный антибиотик. Обладает высокой кохлеатоксичностью и особенно вестибулотоксичностью, но является наименее нефротоксичным из аминогликозидов. К нему быстро развивается устойчивость микрофлоры.
Показания
В настоящее время ограничены следующими заболеваниями:
Дозировка
Взрослые и дети
При туберкулёзе
Взрослые
Формы выпуска
Флаконы по 0,25 г, 0,5 г, 1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.
НЕОМИЦИН
Один из наиболее ототоксичных препаратов. Парентеральное введение его запрещено. Иногда используется внутрь для селективной деконтаминации ЖКТ перед операциями на толстом кишечнике и местно (входит в состав некоторых мазей в сочетании с глюкокортикоидами). У детей не применяют.
Дозировка
Взрослые
Формы выпуска
Таблетки по 0,1 г и 0,25 г; 0,5% и 2% мазь.
КАНАМИЦИН
Устаревший препарат. В отличие от аминогликозидов II поколения действует на M.tuberculosis, но уступает им и амикацину по активности в отношении нозокомиальных штаммов грамотрицательной флоры. Не действует на синегнойную палочку.
Обладает высокой ототоксичностью и нефротоксичностью.
Сохраняет свое значение при туберкулёзе как препарат II ряда. Внутрь может применяться по тем же показаниям, что и неомицин.
Дозировка
Взрослые
Формы выпуска
Таблетки по 0,125 г и 0,25 г; флаконы по 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.
ГЕНТАМИЦИН
Гарамицин
Основной аминогликозид II поколения. Действует на синегнойную палочку.
По сравнению со стрептомицином более нефротоксичен, но менее ототоксичен.
Показания
Предупреждения
В настоящее время в связи с широким (часто необоснованно) использованием гентамицина многие нозокомиальные микроорганизмы, прежде всего синегнойная палочка и клебсиелла, приобрели резистентность к препарату.
Грубой ошибкой является применение гентамицина при внебольничной пневмонии, так как гентамицин, как и другие аминогликозиды, не действует на пневмококки.
Дозировка
Взрослые и дети
Новорожденные
Формы выпуска
Флаконы по 0,08 г порошка для приготовления раствора для инъекций; ампулы по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл); 0,1% мазь.
ТОБРАМИЦИН
Небцин, Бруламицин
По сравнению с гентамицином более активен в отношении синегнойной палочки, однако в большинстве случаев отмечается ко-резистентность к обоим препаратам. Не действует на энтерококки. Менее нефротоксичен.
Показания
Дозировка
Взрослые и дети
Формы выпуска
Ампулы по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл).
НЕТИЛМИЦИН
Нетромицин
Активен против некоторых нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к гентамицину. По сравнению с гентамицином обладает несколько меньшей ототоксичностью и нефротоксичностью.
Показания
Дозировка
Взрослые и дети
Формы выпуска
Раствор для инъекций во флаконах по 2 мл, содержащих 0,05 г или 0,15 г нетилмицина.
АМИКАЦИН
Амикин
Действует на многие штаммы грамотрицательных бактерий (в том числе P.aeruginosa), резистентные к гентамицину и другим аминогликозидам II поколения. Активен против M.tuberculosis. Не действует на энтерококки.
По сравнению с гентамицином несколько менее нефротоксичен.
Показания
Используется для лечения инфекций, вызванных полирезистентной грамотрицательной микрофлорой. Наиболее предпочтителен среди аминогликозидов для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.
Дозировка
Взрослые и дети
Формы выпуска
Раствор в ампулах, содержащих 0,1 г, 0,25 г и 0,5 г амикацина; раствор во флаконах, содержащих 1,0 г амикацина.
Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0108.shtml
Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Основное клиническое значение аминогликозидов заключается в их активности в отношении грамотрицательных бактерий. Аминогликозиды обладают более быстрым, чем β-лактамы, бактерицидным действием, очень редко вызывают аллергические реакции, но по сравнению с β-лактамами значительно более токсичны. Классифицируются аминогликозиды по поколениям (табл. 4).
Таблица 4. Классификация аминогликозидов
ОБЩИЕ СВОЙСТВА
Спектр активности
Предупреждения
А. Пневмококки устойчивы к аминогликозидам, поэтому ошибкой является их применение при внебольничной пневмонии.
Б. Стрептококки, включая группу зеленящих стрептококков, в целом малочувствительны к аминогликозидам. Но при применении совместно с пенициллином отмечается выраженный синергизм. Поэтому при лечении, например, бактериального эндокардита, используют сочетание бензилпенициллина (или ампициллина) с гентамицином (или стрептомицином).
В. Несмотря на то, что сальмонеллы и шигеллы in vitro чувствительны к аминогликозидам, для лечения шигеллеза и сальмонеллеза эти антибиотики нельзя применять в связи с низкой эффективностью. Это обусловлено плохим проникновением аминогликозидов внутрь клеток человека, где локализуются шигеллы и сальмонеллы. Чтобы избежать ненужных исследований и не вводить клиницистов в заблуждение при интерпретации результатов определения чувствительности, не рекомендуется определять чувствительность к аминогликозидам шигелл и сальмонелл.
Фармакокинетика
Нежелательные реакции
Факторы риска развития нежелательных реакций
Меры профилактики нежелательных реакций
Меры помощи
Лекарственные взаимодействия
Синергизм при сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами (но не при введении в одном шприце!).
Антагонизм с β-лактамными антибиотиками и гепарином при смешивании в одном шприце вследствие физико-химической несовместимости.
Усиление токсических эффектов при сочетании с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами (полимиксин В, амфотерицин В, фуросемид и др.).
Показания
Принципы дозирования аминогликозидов
Ввиду того, что при применении аминогликозидов могут развиваться тяжёлые нежелательные реакции, а также учитывая особенности их фармакокинетики (выведение через почки в неизмененном виде), особое внимание следует уделять правильному расчету доз аминогликозидов. При этом следует принимать во внимание два ключевых положения:
Факторы, определяющие дозу аминогликозидов
Кратность введения
Традиционно аминогликозиды вводились 2-3 раза в сутки. Однако в результате многочисленных исследований было показано, что во многих случаях всю суточную дозу аминогликозидов можно вводить один раз в сутки. При однократном режиме введения клиническая эффективность не снижается, а частота нежелательных реакций даже может уменьшаться.
Однократное введение применяется при большинстве показаний. Исключение составляют эндокардит, менингит, период новорожденности.
При однократном введении аминогликозиды лучше всего вводить внутривенно капельно в течение 15-20 мин, так как внутримышечно трудно ввести большой объем препарата.
Терапевтический лекарственный мониторинг
Для аминогликозидов установлена взаимосвязь между их концентрацией в крови, антимикробным эффектом и частотой развития ототоксичности и нефротоксичности. В то же время фармакокинетика аминогликозидов имеет большие индивидуальные колебания. Вследствие этого при введении средних доз препаратов примерно у половины пациентов отмечаются субтерапевтические концентрации.
Таблица 5. Терапевтические концентрации аминогликозидов в сыворотке крови
| Препарат | Концентрация, мкг/мл | |
|---|---|---|
| пиковая, не менее | остаточная, не более | |
| Гентамицин | 6-10 | 2 |
| Тобрамицин | 6-10 | 2 |
| Нетилмицин | 6-10 | 2 |
| Амикацин | 20-30 | 10 |
При проведении терапевтического лекарственного мониторинга определяют:
Установление пиковой концентрации не ниже порогового значения (табл. 5) свидетельствует о достаточности используемой дозы аминогликозида, при этом ее высокие уровни не представляют опасности для пациента. Величина остаточной концентрации, превышающая терапевтический уровень, свидетельствует о кумуляции препарата и об опасности развития токсических эффектов. В этом случае снижают суточную дозу или удлиняют интервал между разовыми дозами. При однократном введении всей суточной дозы достаточно определять только остаточную концентрацию.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
СТРЕПТОМИЦИН
Первый аминогликозидный антибиотик. Обладает высокой кохлеатоксичностью и особенно вестибулотоксичностью, но является наименее нефротоксичным из аминогликозидов. К нему быстро развивается устойчивость микрофлоры.
Показания
В настоящее время ограничены следующими заболеваниями:
Дозировка
Взрослые и дети
При туберкулёзе
Взрослые
Формы выпуска
Флаконы по 0,25 г, 0,5 г, 1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.
НЕОМИЦИН
Один из наиболее ототоксичных препаратов. Парентеральное введение его запрещено. Иногда используется внутрь для селективной деконтаминации ЖКТ перед операциями на толстом кишечнике и местно (входит в состав некоторых мазей в сочетании с глюкокортикоидами). У детей не применяют.
Дозировка
Взрослые
Формы выпуска
Таблетки по 0,1 г и 0,25 г; 0,5% и 2% мазь.
КАНАМИЦИН
Устаревший препарат. В отличие от аминогликозидов II поколения действует на M.tuberculosis, но уступает им и амикацину по активности в отношении нозокомиальных штаммов грамотрицательной флоры. Не действует на синегнойную палочку.
Обладает высокой ототоксичностью и нефротоксичностью.
Сохраняет свое значение при туберкулёзе как препарат II ряда. Внутрь может применяться по тем же показаниям, что и неомицин.
Дозировка
Взрослые
Формы выпуска
Таблетки по 0,125 г и 0,25 г; флаконы по 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.
ГЕНТАМИЦИН
Гарамицин
Основной аминогликозид II поколения. Действует на синегнойную палочку.
По сравнению со стрептомицином более нефротоксичен, но менее ототоксичен.
Показания
Предупреждения
В настоящее время в связи с широким (часто необоснованно) использованием гентамицина многие нозокомиальные микроорганизмы, прежде всего синегнойная палочка и клебсиелла, приобрели резистентность к препарату.
Грубой ошибкой является применение гентамицина при внебольничной пневмонии, так как гентамицин, как и другие аминогликозиды, не действует на пневмококки.
Дозировка
Взрослые и дети
Новорожденные
Формы выпуска
Флаконы по 0,08 г порошка для приготовления раствора для инъекций; ампулы по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл); 0,1% мазь.
ТОБРАМИЦИН
Небцин, Бруламицин
По сравнению с гентамицином более активен в отношении синегнойной палочки, однако в большинстве случаев отмечается ко-резистентность к обоим препаратам. Не действует на энтерококки. Менее нефротоксичен.
Показания
Дозировка
Взрослые и дети
Формы выпуска
Ампулы по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл).
НЕТИЛМИЦИН
Нетромицин
Активен против некоторых нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к гентамицину. По сравнению с гентамицином обладает несколько меньшей ототоксичностью и нефротоксичностью.
Показания
Дозировка
Взрослые и дети
Формы выпуска
Раствор для инъекций во флаконах по 2 мл, содержащих 0,05 г или 0,15 г нетилмицина.
АМИКАЦИН
Амикин
Действует на многие штаммы грамотрицательных бактерий (в том числе P.aeruginosa), резистентные к гентамицину и другим аминогликозидам II поколения. Активен против M.tuberculosis. Не действует на энтерококки.
По сравнению с гентамицином несколько менее нефротоксичен.
Показания
Используется для лечения инфекций, вызванных полирезистентной грамотрицательной микрофлорой. Наиболее предпочтителен среди аминогликозидов для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.
Дозировка
Взрослые и дети
Формы выпуска
Раствор в ампулах, содержащих 0,1 г, 0,25 г и 0,5 г амикацина; раствор во флаконах, содержащих 1,0 г амикацина.
Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0108.shtml
Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56
СОВРЕМЕННЫЕ АМИНОГЛИКОЗИДЫ: ЗНАЧЕНИЕ В ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ, ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
С момента открытия стрептомицина и до настоящего времени, аминогликозиды сохраняют свое значение как эффективные средства лечения инфекций, вызываемых преимущественно грамотрицательными микроорганизмами. Практическая значимость аминогликозидов обусловлена широким спектром антибактериального действия и активностью против микобактерий. Новые аминогликозиды высокоэффективны в отношении синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий.
С момента открытия стрептомицина и до настоящего времени, аминогликозиды сохраняют свое значение как эффективные средства лечения инфекций, вызываемых преимущественно грамотрицательными микроорганизмами. Практическая значимость аминогликозидов обусловлена широким спектром антибактериального действия и активностью против микобактерий. Новые аминогликозиды высокоэффективны в отношении синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий.
Since the discovery of streptomycin, aminoglycosides have retained its significance as an effective agent in the treatment of infections predominantly caused by gram-negative microbes. The practical value of aminoglycosides is attributable to a wide range of their antibacterial action and activity against Mycobacteria. Newer aminoglycosides are highly effective against Pseudomonas aeruginosa and other non-fermentative gram-negative bacteria.
И.П. Фомина, профессор, заведующая лабораторией экспериментальной химиотерапии Государственный научный центр по антибиотикам, Москва
I.P. Fomina, Professor, Head of Laboratory of Experimental Chemotherapy State Research Center of Antibiotics, Moscow
Аминогликозиды действуют на микробную клетку бактерицидно, являются ингибиторами синтеза белка на уровне рибосом. Наиболее распроcтраненным механизмом резистентности к аминогликозидам является продукция устойчивыми бактериями энзимов, инактивирующих эти антибиотики (фосфо-, ацетил-, аденилилтрансферазы). Все аминогликозиды обладают близкими фармакологическими и фармакокинетическими характеристиками, вызывают сходные по проявлению и частоте возникновения побочные реакции (ото-, нефротоксические, миорелаксантные и др.).
Аминогликозиды классифицируются на три группы (по времени внедрения в медицину и особенностям спектра действия):
Первый из внедренных в медицину аминогликозидов стрептомицин сохраняет свое значение как препарат первого ряда в схемах комбинированной терапии различных форм туберкулеза, особо опасных инфекций (чума, туляремия), в комбинированной терапии стрептококкового эндокардита и некоторых других инфекций. Другие аминогликозиды I поколения в силу высокой токсичности и пробелов в спектре действия практически утратили свое значение как средства системной терапии инфекций и используются в основном местно, в редких случаях внутрь, при стерилизации кишечника перед операциями на толстом кишечнике или в целях селективной деконтаминации. Современные аминогликозиды, несмотря на расширение арсенала средств антибактериальной терапии за счет новых цефалоспоринов, карбапенемов, фторхинолонов, по-прежнему являются эффективными средствами лечения тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний [1, 2].
1. Антимикробный спектр аминогликозидов
Антимикробный спектр этого антибиотика характеризуется некоторыми особенностями действия: он несколько более активен по сравнению с гентамицином в отношении Ps. aeruginosa; устойчивость к тобрамицину у гентамицинустойчивых штаммов Ps. aeruginosa неполная перекрестная. Штаммы этого микроорганизма с низким уровнем устойчивости к гентамицину (МПК 16-32 мкг/мл) сохраняют чувствительность к тобрамицину, при высоком уровне (МПК гентамицина более 128 мкг/мл) устойчивы к тобрамицину. Другие неферментирующие грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp.) также несколько более чувствительны к тобрамицину, чем к гентамицину [6].
В отношении стафилококков тобрамицин характеризуется полной перекрестной устойчивостью с гентамицином. Другие грамположительные кокки (Str. pyogenes, стрептококки группы В, Str. pneumoniae, Str. viridans) в большинстве случаев устойчивы к тобрамицину.
Энтерококки (Str. faecalis, Str. faecium) более устойчивы к тобрамицину, чем к гентамицину [7].
Особенностью действия этого антибиотика по сравнению с гентамицином является его несколько более высокая активность в отношении энтеробактерий, особенно Proteus spp., Citrobacter, Klebsiella spp., Serratia spp., некоторых штаммов Ps. aeruginosa, Staph. aureus. Он менее активен, чем тобрамицин, в отношении Ps. aureginosa. Устойчивые к сизомицину штаммы Ps. aeruginosa в большинстве случаев устойчивы к гентамицину, тобрамицину при сохранении чувствительности к амикацину [8].
1.4. Нетилмицин. N-этильное производное сизомицина
Таблица 2. Ситуации, при которых фармакокинетический мониторинг аминогликозидов обязателен [11, модифицированная]
Показания к контролю фармакокинетики аминогликозидов
1.5. Амикацин. Полусинтетическое производное канамицина А
II. Фармакокинетика аминогликозидов
Средняя разовая доза, мг/кг
Максимальная суточная доза, мг/кг
Концентрация в крови, мкг/мл *
III. Показания к применению и рекомендуемые схемы лечения
Основными показаниями к применению современных аминогликозидов являются тяжелые инфекции, вызываемые преимущественно грамотрицательными возбудителями (сепсис, септический эндокардит, острый и хронический остеомиелит в стадии обострения, тяжелые инфекции кожи и мягких тканей, инфекции дыхательных путей и др.). Аминогликозиды показаны и эффективно применяются для профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Все препараты данной группы применяются по общим показаниям. В предшествующие 15 лет до внедрения в клиническую медицину цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов аминогликозиды были антибиотиками первоочередного выбора при лечении основных форм гнойно-септических заболеваний, являлись средствами не только нацеленной, но и эмпирической терапии.
| В настоящее время среди аминогликозидов средством эмпирической терапии при ургентных состояниях может служить лишь амикацин, поскольку к его действию сохраняют чувствительность более 70% штаммов грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Назначение других аминогликозидов при терапии тяжелых процессов возможно лишь после подтверждения чувствительности к гентамицину и другим новым представителям данной группы выделяемых возбудителей, в противном случае оно может быть неэффективным. |
| Антибиотик, первоначальная разовая доза*, мг/кг |