Симптомы, причины, формы и лечение алкогольной полинейропатии
Алкогольная полинейропатия — заболевание, при котором поражается периферический отдел нервной системы. Считается одним из самых частых осложнений алкогольной интоксикации, развивается у 10-30% пациентов, страдающих от алкогольной зависимости. Некоторое время может протекать в бессимптомной форме (выявляется в 97-100% случаев хронического алкоголизма при дополнительных обследованиях).
Как проявляется заболевание?
Алкогольная полинейропатия имеет набор характерных симптомов, которые постепенно становятся все более выраженными:
Симптомы могут резко нарастать после сильной алкогольной интоксикации, запоя, часто они остро проявляются после переохлаждения. В других случаях они усиливаются постепенно, на фоне общего ухудшения состояния здоровья на фоне хронической алкогольной зависимости. Чаще заболевание развивается подостро за несколько недель или месяцев: нарушается чувствительность рук или ног, икроножные мышцы становятся болезненными. При сдавливании болезненность усиливается. Без лечения появляется слабость мускулатуры — вплоть до паралича, атрофии.
Работаем круглосуточно, опытные врачи, 100% анонимно.
Причины алкогольной полинейропатии
Заболевание провоцирует алкогольная интоксикация и связанное с нею токсическое действие на периферические нервы, их повреждение, нарушение обменных процессов. Выделяют несколько дополнительных факторов, из-за которых появляется алкогольная полинейропатия:
Формы алкогольной полинейропатии
Различаются набором симптомов, клинической картиной.
Сенсорная. Проявляется болезненностью в кистях рук, стопах ног (второе чаще), онемением или жжением, судорогами, ощущением зябкости. Чувствительность ладоней к температурным или болевым раздражителем может стать более острой или, наоборот сниженной. Нарушения чувствительности могут быть сегментарными. Часто они возникают вместе с заметными вегетативно-сосудистыми нарушениями (потливость, мраморность кожи на стопах или ладонях или изменением ее оттенка на синюшный). Ряд рефлексов может снижаться.
Двигательная. Сенсорные нарушения при такой форме проявляются в легкой степени, чаще затрагивают ноги. Мышцы слабеют. Часто поражается большеберцовый нерв, из-за чего нарушается сгибание стоп, пальцев ног, человек может ходить на носках, разгибатели стопы и пальцев работают неправильно. В области голеней, стоп может развиваться мышечная атрофия или появляться повышенный тонус мышц. Без лечения парезы (слабость мышц) усиливаются вплоть до паралича, могут появляться боли, онемение, нарушения чувствительности. Эти же симптомы могут возникать и для рук.
Атаксическая. Координация движений и походка нарушаются из-за снижения глубокой чувствительности. В ногах появляется чувство онемения, стопы и ладони становятся нечувствительными, рефлексы снижаются.
Смешанная. При этой форме полинейропатии присутствуют симптомы, характерные для двигательной и сенсорной форм: болезненность, снижение чувствительности, слабость мышц рук, ног, изменение (чаще снижение) рефлексов.
Алкогольная полинейропатия может протекать бессимптомно (есть почти у всех пациентов с хроническим алкоголизмом). В хронической форме симптоматика нарастает постепенно, в течение года или более. В острой или подострой форме она развивается за несколько недель, является более выраженной.
Опытные врачи Наркологи. В стационаре или на дому. Круглосуточный выезд по Москве и области. Профессионально, анонимно, безопасно.
Лечение алкогольной полинейропатии
Программы терапии направлены на восстановление периферической нервной системы, для которого нужно:
Дополнительно используется симптоматическое лечение (анальгетики для снятия болей, противосудорожные препараты, антидепрессанты). Хороший результат дает лечебная физкультура, физиотерапия.
Медицинский центр «НаркоДок» выполняет лечение алкогольной зависимости и сопутствующих заболеваний, включая алкогольную полинейропатию.
Алкогольная полинейропатия
Алкогольная полинейропатия
Алкогольная полинейропатия: симптомы и лечение
Алкогольная полинейропатия – это осложнение, формирующееся на фоне хронической интоксикации организма и вызывающее неврологические расстройства. Симптомы заболевания впервые описал Леттс в 1787 году. Заболевание поражает периферический отдел нервной системы, что приводит к снижению чувствительности конечностей и нарушению процессов обмена. Чаще всего болезнь затрагивает нижние конечности. Поэтому родным нужно внимательно следить за состоянием алкозависимого, чтобы не упустить начало развития алкогольной полинейропатии.
Как правило, болезнь начинает формироваться после 5 лет постоянного злоупотребления.
По всей Москве и области
Вызов нарколога от 4500 ₽
22 Дежурных экипажа детоксикации
Купирование тяги к спиртному
Защита сердца и печени
Снятие волнения и тревоги
Применение ноотропов
Устранение болевых ощущений
Восстановление плазмы крови
Как развивается заболевание
Причины развития алкогольной полинейропатии
Заболевание начинает проявлять себя уже на 1 стадии алкогольной зависимости и постепенно переходит в тяжелые формы, которые сопровождаются расстройствами психики. На фоне этого наблюдаются многочисленные поражения периферической нервной системы. Согласно статистическим данным заболевание развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем, практически в 80-100% случаев. Легкое течение сопровождается слабым покалыванием и чувством онемения в конечностях, при тяжелом течении симптоматика усиливается, вплоть до затруднения дыхания, нарушения сердечного ритма – этот процесс уже считается необратимым. Как правило, тяжелое течение болезни может длиться до 10 лет и заканчивается смертельным исходом от остановки дыхания и сердца. Однако полинейропатия может развиваться не только от злоупотребления алкоголем, но и при эпилепсии, передозировках препаратами, сахарном диабете и злокачественных новообразованиях.
Но если диагностирована алкогольная полинейропатия, то на ее формирование и прогрессивное течение оказывают влияния следующие моменты:
Риск развития болезни повышается, если человек злоупотребляет суррогатным алкоголем, в составе которого присутствуют примеси и вредные вещества. Также развитию алкогольной полинейропатии способствует аномалия генов, отвечающих за переработку этанола в организме.
Симптомы заболевания
Основные проявления алкогольной полинейропатии
Человек, находящийся в алкогольном опьянении, не всегда замечает у себя первые проявления заболевания: боль в икроножных мышцах, слабость, потеря чувствительности. При этом отследить их можно с самого начала алкозависимости.
С прогрессированием заболевания усугубляются и симптомы:
Изначально поражаются только нижние конечности, но с прогрессированием заболевания нарушения наблюдаются во всем теле. На последних стадиях присоединяются ментальные расстройства: кратковременные расстройства памяти, затруднение речи, маниакально-депрессивный психоз, нарушение ориентации в пространстве. Чем сильнее изменения, тем ярче проявляются атонические поражения, которые наряду с изменениями сухожильных рефлексов напоминают симптоматику нейросифилиса. Также серьезными последствиями алкогольной полинейропатии считаются повышенное потоотделение, отечность, изменение нервной проводимости.
Виды полинейропатии
Разновидности течения болезни
Клинически заболевание проявляется неспецифической симптоматикой. Следовательно, для определения стадии болезни необходимо провести оценку неврологического статуса больного. Для этого проводят электронейромиографию и ряд дополнительных обследований: биопсию нервных волокон.
От полученных результатов врачи диагностируют следующие виды нейропатии:
ЕСТЬ ВОПРОСЫ? ЗАДАВАЙТЕ!
Закажите обратный звонок и наш специалист перезвонит Вам в течении одной минуты. Вы получите подробную консультацию по любому интересующему Вас вопросу
Как правило, полинейропатия протекает по смешанному типу, то есть сразу наблюдается сенсорная и двигательная форма болезни, которая проявляется в виде низкого артериального давления, паралича, снижения чувствительности, выраженная боль как в покое, так и при двигательной активности. Однако независимо от вида алкогольной полинейропатии болезнь нужно лечить – чем раньше, тем больше шансов на выздоровление.
Последствия нейропатии
Осложнения алкогольной полинейропатии
Если оставить без лечения алкогольную полинейропатию, то это чревато серьезной потерей здоровья, вплоть до 2-3 степени инвалидности и смертельного исхода. Но при своевременном лечении можно достичь стойкой ремиссии и значительного снижения ее проявлений.
Лечение алкогольной полинейропатии
Как уменьшить проявления заболевания
К основным моментам лечения относят своевременные диагностические мероприятия, отказ от употребления алкогольной продукции, правильно подобранные препараты. Так как болезнь развивается постепенно на фоне продолжительных запоев, то первое, что необходимо сделать – это пройти лечение алкогольной зависимости. Наркологи клиники «Наркология №1» подберут эффективные способы лечения для скорейшего достижения пожизненной ремиссии. Только после кодирования лечение полинейропатии покажет положительный результат, а в противном случае не имеет смысла лечить нейропатию.
Изначально проводят детоксикацию с антиоксидантной программой с применением альфа-липоевой кислоты. Далее вводят вазоактивные препараты, витаминные комплексы и глюкозу. Также назначают гепатопротекторы, так как этанол сильно повреждает печеночные клетки. Помимо этого, организуют правильный рацион питания и режим отдыха.
Далее проводят симптоматическое лечение заболевания с применением антидепрессантов и антикоагулянтов для уменьшения проявлений болевого синдрома. Витамины группы В являются неотъемлемой частью лечебного процесса. При развитии парезов и параличей проводят комплексное лечение заболевания, дополненное лечебной гимнастикой и физическими нагрузками. Наряду с этим назначаются физиопроцедуры, к примеру, электростимуляция спинного мозга и нервных окончаний, массаж, чтобы активировать мышцы.
На протяжении всего лечения больному оказывается психологическая поддержка, так как алкогольная зависимость – это болезнь, которая проявляется не только на физическом уровне, но и характерна изменениями психики. Психологи клиники «Наркология №1» проводят как групповые, так и индивидуальные занятия. Лечение алкогольной полинейропатии – это комплекс лечебных мероприятий, которые помогают улучшить самочувствие пациента. При полном отказе от употребления алкогольной продукции и соблюдении всех врачебных рекомендаций можно вылечить заболевание. Нельзя запускать болезнь и надеяться на чудо. Ведь полинейропатия может довести Вас до инвалидности или преждевременной кончины. Главное – это своевременное обращение за врачебной помощью и полный отказ от спиртного.
Алкогольная полинейропатия
Алкогольная зависимость всегда влечет за собой осложнения. Полинейропатия встречается чаще, чем цирроз печени или энцефалопатия. На успешность лечения значительно влияет стадия алкоголизма и своевременное выявление заболевания. При хронической форме течения патологии у пациентов возникают осложнения: нарушается работа дыхательной системы, сердечно-сосудистой, человек становится инвалидом.
Характеристика
Группа риска
Среди факторов, повышающих риск болезни, не только алкоголизм. Исследователи описывают, что нарушение циркуляции в нервных волокнах ускоряют развитие симптомов. Риски повышаются также у пациентов с критически низкими показателями уровня витамина В, у лиц с расстройством метаболизма.
Болезнь чаще развивается у алкозависимых, которые употребляли суррогаты спиртных напитков (одеколон, медицинские препараты на основе спирта и т.д.). Это объясняется наличием вредных примесей в составе. Провоцирующими факторами также оказываются геномные аномалии. Они кодируют ферменты, которые участвуют в метаболизме ацетальдегида спиртосодержащей продукции.
Полинейропатия конечностей
На начальных стадиях развития полинейропатий наблюдаются болевые ощущения рук и ног, чувство «онемения». На незначительные симптомы мало кто из пострадавших обратит внимание, поэтому заболевание чаще диагностируется уже на 2-3 этапе развития. Первые проявления полинейропатии:
Нижние конечности
Пациенты с полинейропатией ног отмечают первый симптом – нарушение температурной чувствительности, присутствие выраженной мышечной слабости. Возникают проблемы со сном, поскольку в ногах чувствуются дискомфортные покалывания, зуд, жжение в ночное время. По мере развития болезни первичные симптомы пропадают, возникают новые. Внутри организма разрушаются нервные волокна и наблюдаются трофические расстройства.
Существует несколько типов полинейропатии нижних конечностей:
Часто присутствуют болевые ощущения в период подвижных упражнений. Но боль ощущается и в расслабленном состоянии. Возможно формирование гипотонии, паралича.
Верхние конечности
Диабетическая форма
Диабетические полинейропатии описаны двух видов: фокальные и диффузные (отечные). У 50% пациентов ДПН протекает без явных симптомов. Поражаются и тонкие волокна в периферической нервной системе. Среди симптомов: нарушение сердечного ритма, приступы тахикардии даже в состоянии покоя, диабетический гастропарез и диарея.
ДПН чаще развивается при артериальной гипертензии и у курящих людей. Хотя, по статистике, заболевание встречается у 70-73% лиц с сахарным диабетом. Поражению подвергаются нервы, тянущиеся к конечностям и голове.
Помимо тахикардии, симптомы схожи с другими типами полинейропатии:
Диагностика
Диагноз полинейропатия не устанавливается лишь на базе жалоб пациента. Для выявления патологии назначаются инструментальные и лабораторные исследования.
ЭНМГ показывает локализацию поражения периферических нервов. Методика помогает дифференцировать заболевание, определить прогнозы в соответствии со стадией патологии.
Дополнительно проводят кардиоваскулярное тестирование для оценки ритмов сердца, сенсорные тесты на чувствительность. ЭНМГ оценивает биоэлектрический потенциал конечностей, но методика актуальна только на ранних этапах патологии.
Клинические рекомендации
Лечение полинейропатии начинается с полного избавления от употребления спиртных напитков. Пациент должен скорректировать рацион питания, режим сна, режим работы и отдыха. Лишь после нормализации образа жизни врачи смогут назначить план лечения. На первом этапе часто назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты, витамины В-группы.
Лечение
В лечении полинейропатии не обойтись без применения лекарственных средств. Врач назначает план комплексной терапии на основе тщательной диагностики. План включает в себя следующее:
Терапия в клинике
Максимально надежная и эффективная терапия проводится в условиях стационара. Ведь болезнь формируется на сложных дистрофических, обменных, токсических, механических и ишемических факторах. Правильный план лечения направлен на выявление и купирование не только симптомов, но и причин заболевания.
Прием любых медикаментов безопасен под наблюдением врача. В условиях клиники проще отказаться от алкоголя. Пациенты ежедневно проходят оздоровительные процедуры, лично для каждого разрабатывается план умеренной физической активности.
Восстановление и реабилитация
Физиотерапевтические методики, электронейростимуляция нормализуют микроциркуляцию ткани, уменьшат болевые ощущения, восстановят мышечные клетки.
Реабилитационные мероприятия, их перечень и продолжительность зависят от длительности и стадии заболевания. Схема терапии составляется индивидуально для каждого пациента. В план реабилитационных мероприятий нередко включают психологические консультации, прием витаминов, соблюдение диеты.
Домашнее лечение
Народные методы и средства способны лишь на первом этапе заболевания немного уменьшить боль и отечность. Их применение допускается, но лишь в совокупности с традиционным лечением и после консультации с лечащим врачом-неврологом.
Последствия диагноза
Лишь качественное лечение на начальных этапах развития патологии способно вернуть нормальное качество жизни. В том случае, когда полноценное восстановление организма уже невозможно, врачи занимаются задачей облегчения состояния пациента.
Токсические полинейропатии (информация для пациентов и врачей)
Что такое «Алкогольная полинейропатия»?
«Алкогольная полинейропатия » – следствие прямого токсического воздействия этанола и его метаболитов на периферические нервы с преимущественным поражением тонких слабо миелинизированных и немиелинизированных волокон, проводящих болевую, температурную чувствительность и обеспечивающие вегетативно-трофические функции.
Как часто встречается это заболевание среди населения России?
В России, согласно официальным данным, злоупотребляет алкоголем около 5% населения в возрасте старше 18 лет, что составляет порядка 7,5 миллионов человек. Согласно отчету ВОЗ, в 2017 г. наша страна находилась на четвертом месте по количеству потребляемого алкоголя на душу населения (13,9 л чистого алкоголя в год), уступая Литве, Белоруссии и Молдове. При этом в России чаще употребляют крепкие спиртные напитки, тогда как в других европейских странах предпочтение отдается пиву и вину. По отношению к полинейропатиям другого генеза, доля алкогольного поражения периферических нервов составляет около 40%. У 76% пациентов, страдающих алкогольной зависимостью более 5 лет, согласно литературным данным, присутствуют явные клинические признаки алкогольной полинейропатии; при этом субклиническое («стёртое», «скрытое») поражение нервов по данным электронейромиографии (ЭНМГ) выявляются у 97–100% больных, хронически употребляющих алкоголь, то есть у подавляющего большинства.
Клиническая картина и «набор» симптомов могут варьировать. У 42% с установленным диагнозом «Алкогольная полинейропатия» выявляется нейропатический болевой синдром.
Какой вид алкоголя повышает риск развития полинейропатии?
Любой вид алкоголя содержит этанол и его метаболиты, преимущественно ацетальдегид, который обладает прямым токсическим воздействием на периферические нервы. Ученые из медицинского центра детоксикации Маугери провели сравнительный анализ употребляемых спиртных напитков у своих пациентов. Было выяснено, что употребление вина, по сравнению с употреблением пива, вызывает больший риск развития полинейропатии. Возможно, это связано с наличием примесей, которые добавляют производители вин в свой продукт. Других сравнительных исследований на данную тематику не производилось.
Каков механизм поражения нервов при употреблении алкоголя?
Алкоголь поступает в кровь уже через 5 минут после приема внутрь и достигает пика после 30–90 минут. Этанол и его токсичные метаболиты влияют на жизнедеятельность нейронов. Свободные кислородные радикалы нарушают функцию клеточных структур, в первую очередь эндотелия сосудов, вызывая эндоневральную гипоксию и приводя к поражению аксонов нервов. Кроме того, этанол снижает синтез и нарушает нормальную конфигурацию белков цитоскелета нервного волокна, замедляет аксональный транспорт.
Какое лечение может назначить невролог?
Основным и главным этапом лечения является полный отказ от употребления алкогольной продукции. Полезным будет наблюдение у нарколога.
Патогенетическая терапия алкогольной полинейропатии на данный момент не разработана. Полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством витаминов и белка и другие изменения образа жизни (отказ от курения, нормализация массы тела) сами по себе способствуют значительному улучшению состояния пациентов с алкогольной болезнью.
В случаях сопутствующего дефицита витаминов группы В назначаются витамины В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), В9 (фолиевая кислота), В12 (цианокобаламин).
При наличии нейропатического болевого синдрома назначаются препараты по симптоматикой его коррекции: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин).
Восстановительно-реабилитационные методы лечения (чрескожная электронейростимуляция, миостимуляция, акупунктура, биологическая обратная связь, массаж, физиотерапия, баланстерапия, роботизированная терапия) занимает важное место в коррекции полиневритических нарушений.
Если у вас есть симптомы полинейропатии и по опроснику GAGE вы набрали 2 и более балла, то вам крайне необходимо обратиться за специализированной медицинской помощью в Центр заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ НЦН!
Лекарственно-индуцированная и индуцированная химиотерапией полинейропатии
Что означают эти термины?
Лекарственно-индуцированная полинейропатия – множественное, диффузное, равномерное и симметричное поражение периферических нервов, развивающееся на фоне приема лекарственного препарата с высокой и умеренной степенью нейротоксичности.
Отдельно рассматривается индуцированная химиотерапией полинейропатия развивающаяся на фоне или после химиотерапии.
Как часто встречается это заболевание?
Распространенность всех лекарственно-индуцированных полинейропатий достоверно не определена. При этом распространенность полинейропатии среди больных онкологического профиля, получающих химиотерапию, составляет 77,2%. Примерно у 1/3 пациентов симптоматика сохраняется не менее 6 месяцев после окончания курса химиотерапии. Кроме того, тяжесть полинейропатии может ограничивать дальнейшее применение адекватной дозы препаратов, что потенциально увеличивает заболеваемость и риск смерти от онкологического заболевания.
Какие препараты могут способствовать развитию данного заболевания?
Ниже представлен неполный список препаратов с высокой и умеренной нейротоксичностью:
Витамины:
• пиридоксин (В6)
• ниацин (В3)
Иммуносупрессоры:
• хлорохин
• препараты на основе солей золота
• лефлуномид
• циклоспорин
Сердечно-сосудистые препараты:
• амиодарон
• прокаинамид
• каптоприл
• гидралазин
Противомикробные препараты:
• метронидазол
• нитрофураны
• хлорамфеникол
• фторхинолоны
• стрептомицин
Статины:
• аторвастатин
• ловастатин
• правастатин
Психотропные препараты:
• амитриптилин
• соли лития
• амфетамины
Антигистаминные препараты:
• циметидин
НПВП:
• индометацин
Противоподагрические препараты:
• колхицин
• аллопуринол
Химиотерапевтические препараты:
• препараты на основе платины:
цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин
• таксан-содержащие препараты: паклитаксел, абраксан, доцетаксел
• талидомид и его аналоги: леналидомид, ревлимид, метибластан
• алкалоиды барвинка: винкристин, винбластин, винорельбин, виндезин
Анестетики:
• закись азота
Антиалкогольные препараты:
• дисульфирам
Какие симптомы беспокоят пациентов при этих видах полинейропатий?
Симптомы при лекарственно-индуцированной и химиотерапия-индуцированной полинейропатии абсолютно такие же как при алкогольной полинейропатии (см выше).
При этом симптоматика полинейропатии может быть крайне вариабельна, что связано с индивидуальным ответом нервных волокон на повреждающее действие лекарственных препаратов и химиотерапии.
Как быстро развивается полинейропатия при приеме нейротоксичного препарата?
Если говорить про препараты, которые не относятся к группе – химиотерапии, то первые симптомы неврологических нарушений могут появиться через длительное время от начала его приема. Пациенты чаще не видят связи и списывают свои жалобы на другие возможные причины и изменение образа жизни.
Другую картину мы видим после курса химиотерапии, когда симптоматика может нарастать достаточно быстро уже после 1 курса лечения. Но возможно развитие симптомов и отсрочено, через 3-6 месяцев после окончания всего курса химиотерапии.
На основании чего мне установили такой диагноз?
Ключевым в постановке диагноза являются наличие полиневритических жалоб и симптоматики, выявляемой при осмотре, а также наличие в анамнезе факта постоянного или систематического приема препарата из группы риска или проведение химиотерапии с включением препаратов с умеренной и высокой нейротоксичностью. Важно отсутствие анамнестических и клинико-лабораторных признаков других вероятных причин полинейропатии, в том числе отрицательный семейный анамнез.
К одним из критериев правильности установленного диагноза относится улучшение состояния, либо приостановление прогрессирования заболевания на фоне отмены «токсической» терапии.
Для подтверждения диагноза и исключения альтернативных причин полинейропатии врач может назначить исследования указанные выше, в том числе электронейромиографию, которая позволяет оценить функциональное состояние двигательных и чувствительных волокон периферических нервов, определить характер их повреждения.
Какие варианты лечения существуют?
После постановки диагноза совместно с профильными специалистами производится пересмотр медикаментозной терапии: замена «нейротоксического» препарата на иной. При необходимости, назначается симптоматическая терапия нейропатического болевого синдрома (антидепрессанты, антиконвульсанты). Назначение «нейрометаболических» препаратов не целесообразно, в связи с отсутствием доказательной базы.
Важное значение в коррекции неврологических нарушений при полинейропатии имеет восстановительно-реабилитационное лечение: чрескожная электронейростимуляция, акупунктура, биологическая обратная связь, интервенционные методы, массаж, физиотерапия, балансотерапия, роботизированная терапия. Но надо помнить, что некоторые методы противопоказаны при наличии сопутствующего онкологического анамнеза.
Каковы прогнозы при данном заболевании?
Продолжительность жизни не отличается от таковой у людей, не имеющих данное заболевание. Восстановление зависит от течения основного заболевания, при котором назначен «нейротоксический» препарат. Крайне важным для прогноза является своевременное постановка правильного диагноза, отмена «причинного» препарата и тщательное наблюдение за пациентом.
Если у вас есть симптомы полинейропатии и вы принимаете «нейротоксичные» препараты, то вам крайне необходимо обратиться за специализированной медицинской помощью в Центр заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ НЦН.
Сотрудники центра заболеваний периферической нервной системы консультируют пациентов амбулаторно в рамках ОМС и на коммерческой основе.
ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ И ЭНМГ/иЭМГ ПО МНОГОКАНАЛЬНОМУ ТЕЛЕФОНУ
+7 (495) 374-77-76
+7 (985) 931-60-24