Средства для лечения глаукомы (ч. 1)
Название заболевания «глаукома» происходит от греческого «глаукос» (др. греч. γλανκωμα — синее помутнение глаза; γλανκος — водянистый синий, ομα — опухоль), т.к. на пике развития заболевания (или острого приступа глаукомы) зрачок приобретает зеленоватый оттенок.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии института фармации им. А.П. Нелюбина Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.
Отсюда происходит второе название глаукомы — «зеленая вода», или «зеленая катаракта». Впервые об этом заболевании упоминается знаменитым древнегреческим целителем, врачом и философом Гиппократом в «Афоризмах».
Глаукома представляет собой опасное прогрессирующее повышение внутриглазного давления (ВГД), при отсутствии лечения которого провоцируется отслоение сетчатой оболочки глаза, атрофия зрительного нерва, и, как следствие этого, неминуемо возникает слепота. Патологический процесс всегда развивается только в одном направлении и обратного пути — регрессии (лат. regressio — обратное движение)) не происходит.
Нормальная циркуляция внутриглазной жидкости обеспечивает процессы тканевого питания, обмена веществ в глазах, поддерживает сферическую форму, функционирование и тонус глазного яблока. Трабекулярный аппарат глаза, шлеммов канал и увеосклеральный путь являются основными путями оттока камерной влаги и носят название фильтрационного, или дренажного, аппарата глаза, который и определяет уровень внутриглазного давления (ВГД), в пределах 18–25 мм рт. ст.
Ключевое значение в развитии заболевания имеет нарушение гидростатического равновесия в полостях глаза, в частности, в месте сопряжения роговицы и склеры в переднем сегменте глазного яблока. Основными формами глаукомы являются открытоугольная и закрытоугольная, различающиеся дренажной функцией угла передней камеры глаза. У открытоугольной формы глаукомы отток внутриглазной жидкости сохранен, при закрытоугольной — блокирован радужкой угла глаза.
На долю открытоугольной глаукомы приходится свыше 80% всех регистрируемых случаев заболевания. Возникновение повышения ВГД является главной и многократно доказанной причиной развития и прогрессии глаукомы. При увеличенном глазном давлении пациент ощущает боль в голове, нарушение остроты зрения и тошноту. Женщины заболевают втрое чаще, чем мужчины, а по достижении зрелого или преклонного возраста риск развития глаукомы повышается с каждым годом. По данным статистического наблюдения, в РФ в 2016 г. насчитывалось 897 больных глаукомой на 100 тыс. человек, в 2018 г. было зарегистрировано около 1,0 млн пациентов, а в 2019 г. эта цифра возросла до 1142 на 100 тыс. взрослого населения.
Глаукома может быть вторичным заболеванием вследствие разнородных заболеваний: эндокринных, онкологических, сосудистых, или развиваться после офтальмохирургического вмешательства. Подтвержденными факторами риска являются курение, злоупотребление алкоголем и длительный прием гормональных средств. Заболеваемость глаукомой стремительно растет во всем мире.
По степени выраженности патологического процесса выделяют четыре стадии заболевания:
Для лечения глаукомы успешно применяются лекарственные препараты, которые способствуют оттоку внутриглазной жидкости и/или снижают ее секрецию. Лечение способно лишь приостановить или замедлить потерю зрения. Противоглаукомные средства по эффекту действия различают как препараты:
Фармакологическая классификация ЛС, понижающих ВГД, делит их по механизму действия на группы и подгруппы.
1. Холиномиметические средства:
2. Адреномиметические средства:
3. Адренолитические (адреноблокирующие) средства:
4. Антиферментные препараты:
5. Аналоги простагландинов:
6. Комбинированные препараты: Фотил, Ксалоком, Проксофелин и др.
Пилокарпин (Pilocarpinum) 1% р-р 5 мл, 10 мл, 15 мл капли, фл.; 1,5 мл тюбик–капельница — растительный алкалоид, производное метилимидазола, выделяется из листьев растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi, произрастающего в Бразилии. Препарат оказывает прямое возбуждающее периферическое М–холиномиметическое действие. В офтальмологии при местном применении вызывает миотический эффект (выраженный миоз, при сокращении циркулярных волокон мышцы радужки), спазм аккомодации и снижает внутриглазное давление, оказывая противоглаукомное действие. Снижение ВГД обусловлено сокращением цилиарной мышцы и мышцы радужной оболочки глаза, которое приводит к расширению угла передней камеры глаза и изменяет физическую структуру трабекулярной сети, облегчая отток водянистой влаги.
Пилокарпин проникает через роговицу и хорошо всасывается через конъюнктиву. В конъюнктивальном мешке практически не абсорбируется. При местном применении после инстилляции обнаруживается в водянистой влаге глаза через 30 мин. Пилокарпин связывается многими тканями глаза. Период полувыведения из сред глаза составляет T½ = 1,5–2,5 час. Пилокарпин не метаболизируется в тканях глаза и выводится в неизмененном виде с внутриглазной жидкостью.
С показаниями к применению можно ознакомиться в инструкции к препарату.
Пилокарпин (глазные капли) входит в Перечень ЖНВЛП.
Назначают Пилокарпин гидрохлорид в виде водных растворов или растворов с добавлением полимерных соединений. В качестве растворителя используют 1% р-р метилцеллюлозы, который оказывает пролонгированное действие. Поддержание постоянной высокой концентрации препарата в тканях глаза нецелесообразно, т.к. это может привести к снижению эффективности и вызвать стойкий спазм цилиарной мышцы. Функциональное состояние цилиарной мышцы является весьма важным для «гимнастики» глаза. Сокращения этой мышцы постоянно воздействуют на трабекулярный аппарат, встряхивая и очищая его, улучшая его кровоснабжение. Поэтому желательна периодическая, на 1–3 месяца в течение года, отмена приема и замена препарата на другие противоглаукомные средства.
Важно! Из побочных эффектов пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10–20 мин. после инстилляции и длится 6 часов. При длительном применении миоз сохраняется постоянно, что существенно снижает остроту зрения у пожилых больных. Через 10–30 мин. после закапывания наблюдается функциональное нарушение зрения — спазм аккомодации (ложная близорукость), и глаз из-за переутомления теряет свою способность реагировать на изменение фокусного расстояния. Данный процесс обратим. Применение Пилокарпина противопоказано при индивидуальной чувствительности к компонентам препарата, при иритах, циклитах, иридоциклитах, кератитах, состоянии после офтальмологических операций и др. заболеваниях глаз, при которых сужение зрачка нежелательно.
Противопоказано применение детям до 18 лет, женщинам при беременности и в период кормления грудью. С осторожностью применяют у больных с отслойкой сетчатки в анамнезе и у молодых больных с миопией высокой степени.
Карбахол (Carbachol) — синтетический препарат, стимулирующий М- и N-холинорецепторы. Выпускается в виде р-ра 10 мл фл. Глазные капли содержат в 1 мл 30 мг карбахола и 2,5 мг гидроксиэтилцеллюлозы.
В настоящее время отсутствует в аптеках!
Эпинефрин (Epinephrinum) — ТН «Адреналин» 0,5%, 1% и 2% р-р д/инъек. 1 мг/мл — применяют при лечении простой открытоугольной формы глаукомы.
Прямой стимулятор альфа и бета-адренорецепторов различной локализации. Снижает ВГД за счет улучшения оттока водянистой влаги из глаза по дренажной системе, и в связи с сосудосуживающим действием кратковременно уменьшается секреция водянистой продукции.
Важно! Препарат противопоказан при закрытоугольной и смешанной глаукоме, артериальной гипертензии, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете и тиреотоксикозе, при беременности. Среди местных побочных реакций отмечают слезотечение, аллергические реакции, гиперемию конъюнктивы, темную пигментацию краев век, реже роговицы, и серьезным осложнением при лечении данным препаратом является возникновение отека желтого пятна. При длительном применении возникают системные побочные эффекты со стороны ССС.
Клонидин (Clonidinum) — ТН «Клофелин» капли для глаз. Выпускается препарат по 1,25 мг, 2,5 мг или 5,0 мг клонидина гидрохлорида в тюбике–капельнице по 1,3 мл, 1,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл, а также по 5,0 мл и 10,0 мл во флаконе–капельнице.
Средство возбуждает пресинаптические альфа2-адренорецепторы, уменьшает продукцию внутриглазной жидкости, улучшает отток и снижает внутриглазное давление (ВГД). Снижение ВГД наблюдается через 30 мин. после инстилляции, эффект сохраняется до 8 час. ВГД при применении понижается на 20–25% от исходного уровня.
Рекомендуется закапывать Клонидин в конъюнктивальный мешок от 2 до 4 раз в сутки. При длительном применении препарат практически не изменяет ширину зрачка, но ослабевает фармакологический эффект и ВГД повышается.
Важно! На фоне лечения Клонидином необходимо проводить постоянный мониторинг уровня офтальмотонуса. При применении могут возникать такие побочные эффекты, как зуд, жжение в глазах, сухость и/или отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты, гиперемия, заложенность носа.
Следует отметить, что даже при местном офтальмологическом применении ЛП может понижаться системное артериальное давление. Противопоказанием для назначения является повышенная индивидуальная чувствительность к Клонидину, воспалительные заболевания переднего отдела глаза, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и др.
Бримонидин (Brimonidinum) — ТН «Альфаган Р»,р-р 0,15% 5 мл; ТН «Люксфен» р-р 0,2% 5 мл, ТН «Брим Антиглау ЭКО» р-р 2 мг/мл 5 мл, флакон-капельница. Активное вещество бримонидина тартрат, производное бромхиноксалина, селективно стимулирует альфа2–адренорецепторы, потенциальный вазоконстриктор.
Препарат местно закапывается в конъюнктивальный мешок пораженного глаза по 1 капле 3 раза в сутки с интервалом между введениями около 8 час. Под действием Бримонидина понижение ВГД происходит за счет снижения образования и повышения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. При применении глазных капель максимальное снижение внутриглазного давления (ВГД) достигается через 2 часа и составляет в среднем 10–12 мм рт. ст.
Вызывает более выраженное понижение ВГД по сравнению с Клонидином, не проходит ГЭБ. В большинстве случаев вызывает миоз, наблюдается сужение зрачка на 1 мм. Метаболизируется Бримонидин преимущественно в печени, выводится препарат и его метаболиты почками. Системное всасывание препарата замедлено и не вызывает существенных изменений в организме больного.
Важно! При применении препарата отмечается гиперемия конъюнктивы, ощущение жжения в глазу, сухость во рту, сонливость. Необходимо тщательное наблюдение и мониторинг состояния пациентов в возрасте от 2 до 7 лет (особенно с массой тела до 20 кг) в связи с высокой частотой встречаемости и выраженности сонливости. В том случае если работа больного взрослого связана с потенциально опасными видами деятельности, вождением автотранспортных средств, его необходимо заранее предупредить о возможном снижении концентрации внимания и скорости психомоторных реакций и рекомендовать воздержаться от этих видов деятельности. При развитии аллергических реакций на препарат необходимо прекратить лечение и обратиться к врачу
Противопоказан при повышенной чувствительности к Бримонидину, беременным, в период кормления грудью, детский возраст до 2 лет и с низкой массой тела до 20 кг.
Срок годности препарата после первого вскрытия флакона–капельницы составляет 28 дней.
Альфаган Р (Alfagan R) инструкция по применению
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено:
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Альфаган Р
Капли глазные прозрачные, желтовато-зеленого цвета.
| 1 мл | |
| бримонидина тартрат | 1.5 мг |
Фармакологическое действие
Фармакокинетика
При инсталляции глазных капель, C max в плазме крови достигается через 0,5-2,5 ч, T 1/2 составляет около 2 ч. Системное всасывание бримонидина замедленно.
Метаболизируется препарат преимущественно в печени. Выводятся бримонидин и его метаболиты почками.
Показания препарата Альфаган Р
Режим дозирования
Местно. В конъюнктивальный мешок пораженного глаза по 1 капле 3 раза в сутки с интервалом между введениями около 8 ч.
Альфаган Р можно применять с другими офтальмологическими препаратами с целью снижения ВГД. Если используют более 2 препаратов, то необходимо делать 5-минутный перерыв между инсталляциями.
Побочное действие
У детей отмечено: апноэ, брадикардия, снижение АД, гипотермия, мышечная гипотония.
В постмаркетинговый период дополнительно получены сообщения о следующих побочных эффектах:
Со стороны ЦНС: депрессия;
Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, тахикардия.
Со стороны ЖКТ: тошнота.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: местные кожные реакции (эритема, зуд век, отек лица, сыпь и вазодилатация сосудов кожи век и лица).
Противопоказания к применению
С осторожностью: ортостатическая гипотензия, сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, приводящие к недостаточности мозгового кровообращения, почечная недостаточность (КК ниже 40 мл/мин), печеночная недостаточность, депрессия, синдром Рейно, облитерирующий тромбангиит, детский возраст от 2 до 7 лет.
Применение при беременности и кормлении грудью
В доклинических исследованиях не выявлено влияния на репродуктивную функцию. Однако установлено, что бримонидин проникает через плацентарный барьер, и в незначительном количестве содержится в плазме крови плода. Повреждающего действия на плод не установлено.
Контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. В период беременности Альфаган Р следует использовать крайне осторожно, только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери значительно превышает возможный риск для плода.
В исследованиях на животных установлено, что бримонидина тартрат проникает в грудное молоко. На время применения препарата кормление грудью следует прекратить.
Применение при нарушениях функции печени
Применение при нарушениях функции почек
С осторожностью: почечная недостаточность (КК ниже 40 мл/мин).
Применение у детей
Особые указания
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Прием препарата Альфаган Р может сопровождаться эпизодами слабости и сонливости у некоторых больных. В том случае, если работа пациента связана с потенциально опасными видами деятельности, вождением автотранспортных средств, его необходимо заранее предупредить о возможном снижении концентрации внимания и скорости психомоторных реакций, и рекомендовать воздержаться от этих видов деятельности.
Передозировка
Сообщений о случаях передозировки препарата нет.
При случайном приеме препарата внутрь возможны следующие симптомы: угнетение ЦНС, сонливость, угнетение и потеря сознания, снижение АД, брадикардия, снижение температуры тела, цианоз кожных покровов, апноэ.
При выявлении симптомов передозировки необходимо проведение симптоматической терапии, контроль проходимости дыхательных путей.
Лекарственное взаимодействие
Исследований по изучению лекарственного взаимодействия препарата Альфаган Р не проводилось, однако при его одновременном применении следует учитывать возможность усиления эффекта лекарственных средств, угнетающих ЦНС (алкоголь, барбитураты, производные опия, седативные препараты, общие анестетики). Учитывая способность препаратов группы альфа-адреномиметиков снижать АД и ЧСС, с осторожностью следует одновременно применять гипотензивные лекарственные препараты и сердечные гликозиды.
С осторожностью следует применять препарат Альфаган Р с трициклическими антидепрессантами, которые могут оказывать влияние на метаболизм аминов и их распределение в сосудистом русле.
Условия хранения препарата Альфаган Р
При температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Альфаган Р
Срок годности препарата после первого вскрытия флакон-капельницы составляет 28 дней.
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Торговое наименование препарата
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
Состав
Вспомогательные вещества: окси-хлоро комплекс стабилизированный [натрия хлорит, натрия хлорат, хлора диоксид], кармеллоза натрия, натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорида дигидрат, магния хлорида гексагидрат, борная кислота, натрия борат декагидрат, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид, вода.
Описание
Прозрачный желто-зеленого цвета раствор.
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакодинамика:
Фармакокинетика:
При инстилляции глазных капель максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 05-25 ч период полувыведения (T1/2) составляет около 2 ч. Системное всасывание бримонидина замедленно. Метаболизируется препарат преимущественно в печени. Выводятся бримонидин и его метаболиты почками.
Показания:
Офтальмогипертензия (в монотерапии или в комбинации с другими препаратами снижающими ВГД).
Противопоказания:
Одновременная терапия ингибиторами моноаминоксидазы (МАО);
Детский возраст до 2 лет низкая масса тела (до 20 кг);
Период кормления грудью.
С осторожностью:
У пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 40 мл/мин) печеночной недостаточностью.
У пациентов с ортостатической гипотензией сердечной недостаточностью и недостаточностью мозгового кровообращения депрессией синдромом Рейно облитерирующим тромбангиитом АЛЬФАГАН® Р может усиливать тяжесть течения заболеваний обусловленных сосудистой недостаточностью.
Хотя 02% бримонидин в клинических исследованиях оказывал минимальное влияние на артериальное давление и на частоту сердечных сокращений при лечении пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями а также пациентов с нестабильным и неконтролируемым течением сосудистых заболеваний необходимо соблюдать осторожность. У детей в возрасте от 2 до 7 лет.
Беременность и лактация:
В доклинических исследованиях не выявлено влияния на репродуктивную функцию. Однако установлено что бримонидин проникает через плацентарный барьер и в незначительном количестве содержится в плазме крови плода. Повреждающего действия на плод не установлено. Контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. В период беременности АЛЬФАГАН® Р следует использовать крайне осторожно только в тех случаях когда ожидаемая польза для матери значительно превышает возможный риск для плода.
В исследованиях на животных установлено что бримонидина тартрат проникает в грудное молоко. На время применения препарата кормление грудью следует прекратить.
Способ применения и дозы:
В конъюнктивальный мешок пораженного глаза по 1 капле 3 раза в сутки с интервалом между введениями около 8 ч.
Для снижения системной экспозиции препарата сразу после закапывания рекомендуется надавить на область слезного мешка у внутреннего угла глаза (закрывая слезную точку) в течение 1 минуты.
АЛЬФАГАН® Р можно применять с другими офтальмологическими препаратами с целью снижения ВГД. При использовании двух и более препаратов необходимо делать 5 минутный перерыв между инстилляциями.
Применение АЛЬФАГАН® Р не изучали у пациентов с нарушением функции печени или почек; при лечении таких пациентов необходимо соблюдать осторожность.
Применение у детей
В 3-месячном исследовании фазы 3 у детей в возрасте 2-7 лет с глаукомой и с недостаточным контролем заболевания при применении бета- блокаторов отмечали высокую частоту возникновения сонливости (55%) при применении 02% бримонидина в качестве дополнительной терапии. Сопливость была сильно выражена у 8% детей и являлась причиной прекращения лечения в 13% случаев. Частота сонливости снижалась с увеличением возраста и была минимальной у 7-летних детей (25%) но в большей степени определялась массой тела: сонливость чаще отмечалась у детей с массой ≤20 кг (63%) по сравнению с детьми с массой >20 кг (25%).
Безопасность и эффективность АЛЬФАГАН® Р у детей младше 2 лет не установлены.
Применение у пожилых людей
У пожилых людей не отмечали отличий в безопасности или эффективности по сравнению с другими взрослыми пациентами. Cmaxи период полувыведения бримонидина были сходными у пожилых (65 лет и старше) и более молодых пациентов взрослой популяции что демонстрирует отсутствие значимого влияния возраста на системное всасывание и на выведение бримонидина.
Побочные эффекты:
Наиболее часто встречаемыми нежелательными реакциями со стороны органа зрения являются аллергический конъюнктивит гиперемия конъюнктивы зуд слизистой оболочки глаз и кожи век. Большинство нежелательных реакций имели быстро проходящий характер и легкую степень тяжести (не требующую прекращения лечения).
По данным клинических исследований симптомы аллергических реакций со стороны глаз наблюдались в 127 % случаев (являясь причиной прекращения лечения в 115 % случаев) при этом у большинства пациентов они проявлялись через 3-6 месяцев применения препарата (согласно актуальной информации об опыте применения препарата Альфаган в концентрации 02 %).
Частота побочных эффектов выявленных в ходе исследований оценивалась следующим образом: очень часто (>10%) часто (>1% и 01% и 001% и
Альфаган (капли для глаз при глаукоме)
Препарат Альфаган является противоглаукомным средством, механизм действия которого связан с селективным блокированием альфа2-адренорецепторов. Назначают лекарство для лечения пациентов с внутриглазной гипертензией и открытоугольной глаукомой. Применяют Альфаган как в монотерапии, так и при комбинированном лечении с другими лекарствами для снижения внутриглазного давления.
Состав и форма выпуска
Альфаган выпускается в виде капель для глаз желтовато-зеленого цвета. В составе препарата имеется одно действующее вещество бримонидин (в виде тартата). Концентрация раствора составляет 1,5 мг на 1 мл. Выпускается Альфаган в полиэтиленовых флаконах-капельницах, объем которых составляет 5, 10 или 15 мл.
Фармакологическое действие
Альфаган относится к противоглаукомным препаратам. Действующее вещество этих капель для глаз относится к селективным альфа2-адреномиметикам. Продолжительность действия препарата составляет около 8 часов, поэтому закапывать раствор необходимо трижды в сутки.
Показания
Назначают Альфаган для снижения внутриглазного давления пациентам при:
Использовать Альфаган можно как в монотерапии, так и в комбинации с другими лекарствами для глаукомы.
Способ применения
Капли для глаз Альфаган созданы для местного использования. Обычно инстиллируют препарат трижды в сутки (интервал между введениями должен составлять около 8 часов). Количество раствора не должно превышать 1 капли в конъюнктивальный мешок пораженного глаза.
Препарат нередко сочетают с другими глазными каплями для снижения внутриглазного давления. При одновременном применении других растворов, следует соблюдать пятиминутный перерыв между инстилляциями.
Противопоказания
Препарат Альфаган нельзя назначать пациентам при:
Осторожности требует назначение Альфагана пациентам с ортостатической гипотензией, нарушением работы сердца, мозговых сосудов, почечной недостаточностью (если клиренс креатинина менее 40 мл/мин), синдромом Рейно, депрессией, печеночной недостаточностью, облитерирующим тромбангиитом.
Также осторожность нужно соблюдать при лечении детей в возрасте от 2 до 7 лет.
Бримонидин может проникать в плацентарный кровоток но повреждающего действия на плод не установлено. Может применяться у беременных только при явной пользе, которая будет превышать потенциальный вред.
Побочные действия
При использовании капель для глаз Альфаган возможно развитие местных побочных эффектов, к которым относят аллергический конъюнктивит, покраснение слизистой, зуд, жжение в области глаз, фолликулярный конъюнктивит, сухость слизистой оболочки, отек век, кератит, фотосенсибилизация, выпадение полей зрения, кератопатия, помутнение вещества стекловидного тела, снижение остроты зрения.
К системным побочным эффектам Альфагана относят головную боль, повышение артериального давления, бессонницу, головокружение, кашель, бронхит, одышку, диспепсические явления, высыпания на коже, гриппоподобный синдром, синусит, гиперхолестеринемию, утомляемость.
При назначении Альфагана детям возможно развитие брадикардии, апноэ, мышечной гипотонии, гипотермии.
Передозировка
Данных о передозировке Альфаганом не поступало. Если препарат случайно попал в желудок, то возможно угнетение центральной нервной системы, потеря сознания, сонливость, нарушение работы сердца (гипотония, брадикардия), гипотермия, цианоз, нарушение дыхания (апноэ).
При развитии подобных проявлений следует начать симптоматическое лечение, а также контролировать проходимость дыхательных путей.
Взаимодействия
Специальных исследований относительно лекарственного взаимодействия капель для глаз Альфаган не проводилось. При одновременном назначении лекарств, угнетающих нервную систему, возможно потенциирование эффекта. Также следует с осторожностью использовать препараты, которые снижают уровень артериального давления и пульс, в том числе и сердечные гликозиды.
Эффективность Альфагана может несколько снижаться при одновременном использовании трициклических антидепрессантов.
Особые указания
На фоне использования Альфагана у пациентов могут возникать приступы сонливости и эпизоды слабости. Поэтому следует отказаться от управления автотранспортом, от работы с опасными механизмами на период лечения.
После первого вскрытия хранить флакон-капельницу с Альфаганом следует не более 28 суток.